AUDITOR

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FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
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AUDITORÍA DE PROCESOS

• PROF. DR. FIORAVANTI VICENTE.
• vrfioravanti_at_yahoo.com.ar

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LA TEORIA DE SISTEMAS Y EL PROCESO DE ATENCION
MEDICA

• LAS INSTITUCIONES DE SALUD SON VISTAS COMO
  SISTEMAS ABIERTOS, DONDE
• La ESTRUCTURA representa las características
  estables de los prestadores (in puts)
• El PROCESO que incluye el conocimiento,
  diagnóstico, tratamiento, utilización,
  aceptación, comprensión y cumplimiento en la
  interrelación medico paciente. Todo traducido
  en Normas.
• Los RESULTADOS expresados como cambios en la
  salud atribuibles a la atención (out comes)

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ESTRUCTURA, PROCESO Y RESULTADO - Relaciones

• ESTRUCTURA / PROCESO Hora prof. / consulta,
  Camas / egreso
• PROCESO / RESULTADO Consultas / morbilidad,
  Egresos / mortalidad
• ESTRUCTURA / RESULTADO Trombolíticos / IAM
• ESTRUCTURA / PROCESO / RESULTADO TAC /
  Intervención neuroquirúrgica / Morbilidad
• EPIDEMIOLOGIA DE LA CALIDAD ANALIZA LA
  DISTRIBUCION DE LOS RECURSOS EN RELACION A LAS
  NECESIDADES y RESULTADOS ESPERADOS

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EXAMEN DEL PROCESO DE ATENCION

• ADECUACION, INTEGRIDAD y MINUCIOSIDAD DE LA
  H.Cl., COMO FUENTE DE INFORMACIÓN
• EXAMEN FISICO y PRUEBAS DIAGNOSTICAS
• JUSTIFICACION DEL DIAGNOSTICO y TRATAMIENTO
• COMPETENCIA EN LA APLICACIÓN TECNICA
• MANEJO PREVENTIVO EN SALUD-ENFERMEDAD
• COORDINACION y CONTINUIDAD EN LA ATENCION
• ACEPTABILIDAD DEL DESTINATARIO
• SON ESTIMACIONES MENOS ESTABLES y DEFINITIVAS,
• PERO MAS PERTINENTES QUE LA ESTRUCTURA

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Gestión de procesos

• Es la forma de gestionar toda la organización
• basándose en los Procesos.
• Entendiendo estos como un conjunto de recursos y
  actividades interrelacionados que transforman
  elementos de entrada en elementos de salida que a
  su vez satisfaga los requerimientos del Paciente.
• Los recursos pueden incluir personas, finanzas,
• instalaciones, equipos, técnicas y métodos.
  Se nutre de la Estructura.

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Actuaciones en la Hospitalización

• Estudio y seguimiento de los pacientes en la
  unidad.
• Ordenación, planificación y ejecución de
  tratamientos y cuidados realizados en la misma.
• Realización de las altas y/o derivaciones a otras
  unidades o instituciones.
• Información al paciente y sus familiares.
• Registro de la actividad y resultados para la
• evaluación continuada.

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Auditoría de Proceso

• Se considera la fase de auditoría más importante,
  teniendo como objetivos principales
• Evaluar la atención médica propiamente dicha.
• Evaluar el consumo y la utilización racional de
  recursos empleados en la atención.
• Metodología a aplicar para la auditoría de
  proceso
• Auditoría de terreno.
• Auditoría de facturación del prestador es
  retrospectiva.

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Auditoría de Proceso II

• El proceso resulta de la interacción entre el
  paciente y el equipo médico, exámenes
  solicitados, tiempo de espera, etc.
• LA CALIDAD ES EL OBJETIVO

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ABORDAJE

• Donabedian sistematiza el abordaje de la calidad
  desde el propio campo de la salud, en
  contraposición al crecimiento de la auditoría
  como estrategia de control de la utilización y
  gasto.
• Identificó la calidad en lo técnico-científico,
  la interrelación médico-paciente y
  beneficiario-sistema, y la satisfacción del
  paciente y prestador.

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LA TRIADA de Donabedian

• Centra la evaluación en los desempeños desde tres
  clásicos enfoques
• Estructura
• Proceso
• Resultados

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ESTABLECIMIENTO DE CRITERIOS PARA ORDENAR EL
PROCESO

• 1. OBJETIVIDAD (Criterios escritos con exactitud
  y detallismo para evitar diversas
  interpretaciones)
• 2. POSIBILIDAD DE COMPROBACION (Sus fundamentos
  deben poder comprobarse. Ej. Documentación de
  respaldo)
• 3. UNIFORMIDAD (Independencia de la importancia
  del Hospital, de la idoneidad del médico o de la
  condición socio-económica del paciente)
• 4. ESPECIFICIDAD (Para cada patología u
  operación)
• 5. PERTINENCIA (Con la evaluación de resultados)
• 6. ACEPTABILIDAD (Calidad consensuada).

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CRITERIOS PARA SELECCIONAR CARACTERISTICAS
ESENCIALES EN LA EVALUACION DEL PROCESO

• ORDENACION DE LOS DATOS EN CLASIFICACIONES
• VERIFICACION DE LAS DECLARACIONES ASENTADAS EN EL
  REGISTRO CLINICO (Ej. Informes de estudios,
  Enfermería-registro, epicrisis, etc)
• DETERMINACION DE LA EXACTITUD DE LOS
  DIAGNOSTICOS.

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CRITERIOS PARA SELECCIONAR CARACTERISTICAS
ESENCIALES EN LA EVALUACION DEL PROCESO

• COMPARACION DE LOS DATOS VERIFICABLES CON
  LOS CRITERIOS CONSIDERADOS IMPORTANTES, para
• CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO CLINICO
• JUSTIFICAR LA CIRUGIA
• ADMINISTRAR ANTIBIOTICOTERAPIA NECESARIA
• DETERMINAR LA NECESIDAD DE LA INTERNACION
• DETERMINAR SI SE PODIA HABER EVITADO LA MUERTE
• JUSTIFICAR LA DURACION DE LA HOSPITALIZACION
• COMPARACION DEL GRADO DE CUMPLIMIENTO DE LOS
  CRITERIOS, CON UN GRADO NORMAL DE CUMPLIMIENTO
  BASADO EN HOSPITALES DE MERITO RECONOCIDO.

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PROCESO

• Las actividades que constituyen la atención
  médica, incluyendo el diagnóstico, tratamiento,
  rehabilitación y educación del paciente en
  general llevadas a cabo por personal profesional,
  aunque también incluyen otras contribuciones a la
  atención, en particular los del paciente y su
  familia.

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PROCESO II

• Representa las distintas actividades involucradas
  en la producción de la atención medica.
• Es el hecho de llevar la tarea a cabo,
  producción, rendimiento es decir, el cuidado de
  la salud en sí mismo.

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PROCESO III

• Cualquier modelo staff o línea son efectivos
  para llevar acabo el objetivo de control sobre el
  acto médico, su calidad y su costo
• El valor, la significación y la confiabilidad de
  un control de gestión, está dado por la calidad y
  la cantidad de buena información disponible.

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PROCESO IV

• El análisis de una gestión del acto mèdico
  comprende
• A)Convenios y contratos (NN)
• B)Licitaciones y/o adjudicaciones
• C)Autorizaciones de las prácticas
• D)Auditoría ambulatoria
• E)Auditoría de terreno (H.C)
• F)Auditoría de facturación
• También podemos hacer el control por
  prestador,afiliado, patología,etc.

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Programación de los Procesos

• Identificación de los procesos (información
  horizontal personal clave)
• Normas de procedimiento-manual de procedimientos
• Flujogramas (gráfico con símbolos)
• Elaboración de normas (protocolos de at. médica
  por patología, algoritmos, normatización de
  prácticas).

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GUIAS de EVALUACION

• UTILIZADAS CUANDO NO HAY UN ENTE INSTITUCIONAL DE
  ACREDITACION RECONOCIDO
• SE EMPLEAN POR CUENTA Y ORDEN DE CADA CONTRATANTE
  ó PRESTATARIO
• EL PROCEDIMIENTO ES EL SIGUIENTE
• EL PRESTADOR, MEDIANTE UN FORMULARIO
  TIPO, SOLICITA SU INCORPORACION AL SISTEMA,
  DETALLANDO LAS PRESTACIONES QUE OFRECE
• EL PEDIDO SE TRASLADA A LA AUDITORIA, Y
  EL JEFE DESIGNA EL EQUIPO QUE CUMPLIRA LA TAREA
  DE EVALUACION A TALES EFECTOS SE UTILIZA UN
  GUIA AD HOC DEL PROPIO CONTRATANTE, COMO
  MODELO.

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RECORDAR

• El Médico Auditor debe adoptar y conocer el
  criterio epidemiológico, que le permitirá emitir
  juicios de valor o evaluación en la secuencia
• PRESTADOR
• PRESTACION
• BENEFICIARIO.

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RECORDAR II

• EL MEDICO AUDITOR DEBE CONOCER LAS TENDENCIAS DE
  CADA UNO DE LOS PRESTADORES (Profile), PARA
  DETECTAR CON MAYOR FACILIDAD LOS DESVIOS QUE SE
  PRODUZCAN Y PODER ASI INFLUIR CON PRECISIÓN EN SU
  CORRECCIÓN.

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RECORDAR III

• PARA UNA BUENA AUDITORIA DE LA METODOLOGÍA DEL
  PROCESO DEBERÁN CONSIDERARSE Y RELACIONARSE TODAS
  LAS VARIABLES CUANTI-CUALITATIVAS DE CADA ACTO
  MÉDICO, QUE SE REALIZARÁ MEDIANTE LA CRÍTICA
  OBSERVACION DE LA DOCUMENTACIÓN PERTINENTE (PUEDE
  SER NECESARIO HASTA CONTACTARSE CON EL
  BENEFICIARIO PARA TENER LA INFORMACIÓN COMPLETA,
  EN ESPECIAL EN AUDITORIA DE TERRENO)

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EN INTERNACION

• DOCUMENTO PRINCIPAL H.C.
• Ver real necesidad de la internación
• Coherencia entre el examen clínico-semiológico y
  el diagnóstico
• Procedimientos de diagnóstico efectuados y su
  correlación con el ex. Clínico
• Si los procedimientos terapéuticos son acertados
• Coherencia entre lo realizado y diagnóstico de
  egreso, (otras Anat. Patol, Informes TAC, RNM,
  Necropsia, etc)
• Si la facturación es acorde a la H.C.

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SESION de HISTORIAS CLINICAS

• REVISION PERIODICA DE H.Cl. CON DEVOLUCION DE LAS
  DEFICIENTES AL MEDICO RESPONSABLE
• SESIONES SEMANALES CON PARTICIPACION DE LOS ME-
  DICOS, RESIDENTES y UN INVESTIGADOR DEL ARCHIVO,
  ANALIZANDO LOS PACIENTES A 4 SEMANAS DEL INICIO
• ESTABLECIMIENTO DE CRITERIOS QUE DEBIA INCLUIR
  PARA CONSIDERAR QUE LA ATENCION INICIAL ERA DE
  CALIDAD
• ESTABLECIMIENTO DE TASAS DE OMISION (DE
  DETERMI-NACIONES DE RUTINA QUE SE DEBEN OBTENER
  DE TODOS LOS PACIENTES. Ej. peso) e INCIDENCIAS
  (ANOMALIAS NO INVESTIGADAS. Ej. Elevación de la
  tensión diastólica).
• FICHA CONFECCIONADA POR EL ARCHIVERO.

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EVALUACION DE HISTORIAS CLINICAS

• EVALUACION DE
• LOS RESULTADOS DE LAS MEDIDAS DE ATENCION
  PRE-VENTIVA (PEDIATRIA, MEDICINA GRAL. Y
  OBSTETRICIA)
• DEL MANEJO DE 10 CASOS DE DETERMINADAS ENFER-
  MEDADES A PARTIR DE LAS FICHAS CLINICAS Y DE LA
  DISCUSION CON EL MEDICO
• CADA CASO ESTUDIADO TENIA UN PUNTAJE IDEAL DE
  100 (30 PARA LA FICHA CLINICA, 40 PARA EL MANEJO
  DIAGNOSTICO Y 30 PARA EL TRATAMIENTO Y
  SEGUIMIENTO).

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EVALUACION DE HISTORIAS CLINICAS

• CLASIFICACION DE LA H.Cl.
• BUENA COMPLETA
• REGULAR SOLO INCLUYE LA AFECCION PRINCIPAL Y LA
  HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
• DEFICIENTE INCLUYE SOLO LA AFECCION PRINCIPAL O
  NADA.

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EVALUACION DE HISTORIAS CLINICAS

• PUNTOS EVALUADOS
• FICHAS (HISTORIA, EX. FISICO, EVOLUCION, ORDEN Y
  JUSTIFICACION DEL DIAGNOSTICO TENTATIVO
  REGISTRADO)
• MANEJO DEL DIAGNOSTICO (TIEMPO PARA LOS PROCEDI
  MIENTOS, ESTUDIOS E INTERCONSULTAS Y DIAGNOSTICO)
• TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO (TERAPIA, ESTUDIOS Y
  CONSULTAS DE SEGUIMIENTO, Y MANEJO GENERAL)
• 61 O MAS, ACEPTABLE 45 O MENOS, DEFICIENTE.

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INFORME

• El INFORME final de la AUDITORIA DE PROCESO, NOS
  REVELARÁ SI LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA,
  según el desarrollo del proceso
  diagnóstico-terpéutico que nos proporciona la
  H.C. es correcta.

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INFORME

• EL INFORME DEBE CONTAR COMO MINIMO CON LOS
• SIGUIENTES DATOS
• IDENTIFICACION DEL ESTABLECIMIENTO Y HABILITACION
• CARACTERISTICAS FISICAS DEL EDIFICIO
• CAPACIDAD INSTALADA
• ACTIVIDADES NORMALES DEL PRESTADOR
• ENUMERACION DETALLADA DE LOS SERVICIOS QUE PRESTA
• IDENTIDAD Y CURRICULUM DEL CUERPO PROFESIONAL Y
  TEC- NICO, CON TITULO HABILITANTE E INSCRIPCION
  EN LA SS
• NORMAS DE PROCEDIMIENTO PROFESIONALES Y TECN.
  ADMIN.
• INDICADORES Y TASAS PARA EVALUAR LA CALIDAD
• CONCLUSION SOBRE LA APTITUD, O NO, PARA
  ACREDITAR.

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INFORME DE AUDITORIA

• REFERENCIA
• INTRODUCCION
• TEXTO
• INFORME (objetivo, metodología, recursos)
• DICTAMEN (opinión técnica)
• CONCLUSIONES
• REQUISITOS
• DIRIGIDO AL Superior inmediato
• FIRMADO al pie y a la derecha de la última
  página
• FOLIADO e inicialado en todas las páginas
• FECHA y presentado con una o más copias.

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ELEMENTOS DE TRABAJO

• REGIMEN DE PRESTACIONES
• REGIMEN DE AFILIACION
• ORDENES DE ATENCION, RECETARIOS
• NOMENCLADORES
• CONTRATOS, CONVENIO, LICITACIONES
• NORMAS DE FACTURACION
• HISTORIA CLINICA
• FICHAS CLINICAS
• RESUMENES DE EGRESOS (EPICRISIS).

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ELEMENTOS DE TRABAJO II

• INFORMES DE HOSPITALIZACION
• NORMAS DE TRABAJO
• NORMAS PARA REINTEGROS
• FACTURACIONES
• SANATORIALES
• FEDERACIONES
• INDIVIDUALES
• POR MODULOS
• FEE FOR SERVICES CÁPITAS.

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PORQUÈ BUSCAR LA CALIDAD DEL PROCESO?
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PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD

• En el campo de la salud se utilizan habitualmente
  cuatro palabras con las que se pretende enmarcar
  el accionar sanitario. Estas son EQUIDAD,
  EFECTIVIDAD, EFICACIA y EFICIENCIA. Cuando la
  prestación de servicios se realiza con equidad,
  se da más a quién más necesita garantizando la
  accesibilidad con eficacia, esto es con
  metodologías y tecnologías adecuadas con
  efectividad, esto es alcanzando cobertura e
  impacto adecuados y con eficiencia, esto es con
  rendimiento y costos acordes. Podríamos decir que
  esto constituye calidad de los Servicios de Salud

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PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD

• creado por Resolución Secretarial 432/92 y
  refrendado por el Decreto 1424/97.
• de aplicación obligatoria en todos los
  establecimientos nacionales de salud, en el
  SISTEMA NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD, en el
  SISTEMA NACIONAL DE OBRAS SOCIALES, en el INSSJP,
  en los establecimientos incorporados al REGISTRO
  NACIONAL DE HOSPITALES PUBLICOS DE AUTOGESTION,
  así como en los establecimientos dependientes de
  las distintas Jurisdicciones provinciales y de la
  Ciudad Autónoma de Buenos Aires y las entidades
  del Sector Salud que adhieran al mismo.

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PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD

• Señala la importancia del desarrollo de los
  procesos y fundamentalmente la importancia en los
  servicios de la satisfacción y la opinión del
  paciente o usuario, es decir, del ciudadano.
• En síntesis, pensar más en cuáles son las
  necesidades de la gente y menos en lo que
  deseamos ofrecer. En otras palabras pensar más en
  la demanda que en la oferta de servicios.

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PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD

1. "calidad" no es sinónimo de lujo o de
   complejidad. Por el contrario, la calidad debe
   ser la misma en todos los niveles de atención.
2. no constituye un término absoluto sino que supone
   un proceso de mejoramiento continuo.
3. es una cualidad objetivable y mensurable.
4. Por último no depende de un grupo de personas
   sino que involucra a toda la organización.

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PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD

• El objetivo es normatizar las actividades
  vinculadas con el accionar sanitario con el fin
  de asegurar la calidad de los servicios y de las
  prestaciones que se brindan a la población y de
  proponer las medidas necesarias para garantizar
  su calidad. Así el Estado asume un rol
  protagónico e irrenunciable como garante de la
  salud de la población

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PERO RECORDAR SIEMPRE QUE..
41

• LA HISTORIA CLINICA ES EL Registro documental más
  importante del proceso de atención de las personas

42
(No Transcript)
43

• FIN AUDITORIA DE PROCESO

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• GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN