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PRESENTACI

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Document presentation ... DE CASO CL NICO HISTORIA CLINICA Presentaci n de PowerPoint Presentaci n de PowerPoint Presentaci n de PowerPoint ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: PRESENTACI


1
PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
  • URGENCIAS. HC-IPS

2
HISTORIA CLINICA
  • FILIACIÓN
  • Nombre y Apellido NN
  • Edad 63 años
  • Sexo masculino
  • Estado Civil casado
  • Profesión Agricultor
  • Residencia habitual Ciudad de Escobar.
    Departamento Guaira.

3
  • APP Paciente conocido hipertenso desde hace
    aproximadamente 3 meses en tto regular con
    enalapril 20 mg ½ comprimido c/ 12 hs. Portador
    de patología prostática desde hace 7 meses
    (biopsia) se constata una HPB Grado II. No
    conocido Diabético, ni asmático ni alérgico a
    medicamentos comunes. No dislipidémico.
  • Hábitos Fisiológicos paciente con sonda vesical
    en permanencia desde hace aproximadamente 25 días
    por retención aguda de orina previa. Catarsis
    conservada.
  • Hábitos Tóxicos ex tabaquista de 7 cigarrillos/
    dia por aproximadamente 40 años, ex bebedor 1
    vaso/día de caña por 30 años.
  • Niega internaciones previas, cirugías y
    transfusiones.
  • APF madre fallecida por Ca de Útero. Padre vivo
    con HTA. Hijos 11 todos vivos y aparentemente
    sanos.

4
  • Paciente ingresa a la Urgencia el día 9/05/11 a
    las 1724 hs, ingresa por Dificultad Respiratoria
    Sensación Febril.
  • AEA El cuadro se inicia 7 días antes del ingreso
    con Dificultad Respiratoria a moderados
    esfuerzos, acompaña al cuadro la presencia de
    cefalea, náuseas, vómitos de contenido acuoso en
    3 oportunidades. 12 Hs antes del ingreso la
    dificultad respiratoria se agrava y se añade al
    cuadro Fiebre de 39, 5 acompañado de sudoración
    profusa mas palidez marcada.
  • AREA Refiere cuadro de edema en MMII y Cara de
    aprox 7 meses. Antecedente de hematuria de 7
    meses de evolución.
  • EXAMEN FISICO
  • Paciente ingresa con los siguientes signos
    vitales
  • PA 140/90 FC 74 FR 14 T 36,5 HGT 105
  • Cabeza normocéfala
  • Ojos pupilas simétricas, centrales, isocóricas y
    reactivas a la luz. Agudeza visual disminuida del
    lado derecho.
  • Oidos CAE Libres y permeables.

5
  • Nariz fosas nasales libres y permeables
  • Boca y Garganta mucosa yugal normo hidratada,
    lengua no saburral, faringe ligeramente
    congestiva
  • CUELLO Simétrico, cilíndrico, no se palpa
    tiroides ni adenopatías. No IY a 45
  • TÓRAX Simétrico, buena excursión respiratoria.
  • CORAZÓN R1 R2 Hipofonéticos, se ausculta soplo
    multifocal con mayor intensidad en foco
    mitral-tricuspídeo.
  • PULMONES. VV Conservadas, M.V Conservado, no se
    auscultan rales ni crepitantes.
  • ABDOMEN Plano, depresible, no doloroso a la
    palpación superficial, si a la palpación profunda
    en región umbilical e hipogastrio.
  • GENITALES Acorde a edad y sexo. Meato uretral
    ocupado por sonda vesical.
  • EXTREMIDADES Simétricas, sin presencia de edemas.

6
  • SISTEMA NERVIOSO Lúcido, colaborador, ubicado en
    TEP, lenguaje conservado, sin deficit motor ni
    sensitivo, glasgow 15/15.
  • GANGLIOS No se palpan.
  • PIEL Y MUCOSAS Turgencia y elasticidad
    conservadas. Mucosas pálidas y húmedas.
  • DX AL INGRESO
  • Sx Urémico.
  • IRC Agudizada.
  • IVU.
  • Anemia severa Normocitica Normocrómica.
  • HPB Grado II
  • Hidronefrosis Bilateral.
  • HTA Estadio II

7
  • PLAN
  • Se solicita HMG, PERFIL RENAL Y ELECTROLITOS
  • E.C.G
  • RX DE TÓRAX
  • GASOMETRIA.
  • ORINA SIMPLE
  • Se recibe HMG del día 9/05/11 que informa
  • GB 13.400 NEUTRÓF 95
  • HB 6.7g/dl
  • Hto 19,9
  • GR 2.180.000
  • PERFIL RENAL Urea 164mg/dl Creatinina
    6.67mg/dl Electrólitos Na. 134mEq/Lts K 5,7
    mEq/Lts Cl 109mEq/Lts

8
  • Orina Simple
  • Leuc gt 70/c Hem gt 120/c Bacterias
  • En fecha 10/05/11 se decide en recorrida médica
    realizar transfusión de 2 Vol GRC.. Previa toma
    de sangre para tipificación y prueba cruzada cuyo
    resultado retorna con el volumen a transfundir.
    Informa Grupo Sanguíneo A Rh ().

9
  • SINTOMAS POST TRANSFUSION
  • Fiebre
  • Escalofríos
  • Sudoración
  • Náuseas
  • Vómitos.
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