Prise%20en%20charge%20du%20tabagisme%20du%20coronarien

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Prise en charge du tabagisme du coronarien

• Ph. Meurin. Les Grands Prés

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Quelques banalités sur les fumeurs

• Les fumeurs faciles à sevrer sont déjà des
  anciens fumeurs
• Campagnes dinformation
• Pression sociale
•  dé-normalisation  du tabagisme
• Lutte contre le tabagisme passif

• Les Cardiaques sont des fumeurs particuliers
• Coronariens chroniques restant fumeurs
• Mode dentrée aigu dans la maladie coronaire
• Défaut de maturation dans le cycle du sevrage

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Le Cycle du sevrage nest pas complet lors dun
épisode aigu
-Peur - facteur de sevrage
positif -Défaut de maturation
-négatif -Résultat -40-50 sevrés
1an après Idm
8 tentatives En moyenne
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Face au fumeur le cardiologue

• 1) Ai-je le temps / lenvie de  faire  de la
  tabacologie ?

• 2) Puis-je, au cours dune même consultation,
  réaliser une prise en charge
• conventionnelle (technique)
• psycho-comportementale ?

Aboyans A, Pinet P, Lacroix P, Laskar M. Etat de
connaissance et prise en charge du tabagisme par
les cardiologues en France enquête nationale.
Arch Cardiovasc Dis 2009 102 193-99
5
Au Préalable

• Chaque acteur de santé doit déterminer la
  quantité
• denergie et de temps quil peut consacrer au
  tabac
• (formation consultations)
• En intégrant le fait que le sevrage tabagique est
  probablement une des parties les plus
   rentables  -en termes de morbi-mortalité- de
  son activité
• En sachant déléguer sil ne veut pas trop
  simpliquer

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Rôle minimal du cardiologue être un moteur
bienveillant à chaque consultation
1) Être non fumeur (8 CF fumeurs)
-Exemplarité, connaissances (85 CF jamais de
formation) et attitude différentes 2)
Conseil-minimum - 39 des CF en ont entendu
parler - 7 des CF le décrivent
correctement 3) information -Risques liés au
tabac -Méthodes de sevrage
7
Le conseil minimal

• Fumez vous ?
• En êtes vous heureux ?
• Songez vous à arrêter ?
• Voici une brochure dinformation

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Lutilité du conseil minimal en USIC

• Analyse des dossiers de 16743 infarctus chez des
  patients fumeurs
• Recherche dun conseil de sevrage ou de remise de
  brochure
• Comparaison des taux de mortalités fumeurs
  conseillés vs fumeurs non conseillés (A uni puis
  multivariée)
• Pas de recherche defficacité en sevrage tabagique

Houston TK et al Am J Med 2005 118 269-77
9
Le CM un critère de qualité des soins en USIC

• Comparaison des taux de mortalité des NON fumeurs
  entre USIC-CM et USIC-CM-
• A 30 jours RR 0.955 (p 0.02)
• A 2 ans RR 0.961 (p lt 0.01)

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Le sevrage tabagique aux urgences

• 70 des fumeurs veulent arrêter
• 30 à 50 essaient tous les ans
• 60 des fumeurs acceptent et veulent en parler
  aux urgences1
• 10 des patients conseillés aux urgences sont
  sevrés à 3 mois contre 0 dans le groupe controle2

1. Klinkhammer. Acad Emerg Med 2005 24 220-4.
2. Richman. Acad Emerg Med 2007 7 348-53

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Rôle du cardiologue plus motivé(5 des CF
suivent des patients spécifiquement pour le
sevrage)

• 4)Prise en charge psycho-comportementale
• Temps/écoute
• Inefficacité claire du discours tout puissant
   Prof-élève 
• Entretien motivationnel/thérapies cognitives et
  comportementales
• Exemples
• Lutter contre les idées fausses
• Renforcer la valorisation de soi
• Décrire les méthodes de lutte contre le manque et
  les épisodes de craving
• Que faire en cas de rechute ?
• Trouver le moment du sevrage

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Quelques idées reçues fausses

• Fumer me détend
• Cest trop tard pour arrêter
• Je vais grossir
• Je ny arriverai jamais
• Jai peur dêtre invivable
• Jai déjà essayé plusieurs fois
• La nicotine ça ne marche pas chez moi
• La nicotine cest dangereux, surtout si on
  continue à fumer
• Trois cigarettes par jour ça nest pas dangereux
• Si on est enceinte, mieux vaut quelques
  cigarettes quun patch
• Le cannabis nest pas toxique pour le cœur
• le médecin ex fumeur me comprend mieux

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• 5)Prescription bon traitement, bonne dose
• Nicotine à doses massives en associant
  gommes patches inhaleur si besoin
• Le patient bien traité est surdosé

• 6) Ou orientation vers consultation spécialisée
• -insuffisamment utilisées (23 des fumeurs
  adressés en cs par les CF)

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Quelques coronariens fumeurs emblématiques

• Le sûr de lui  jarrête,tout de suite,sans
  aide, et je ne veux pas en parler 
• Renforcement de la motivation et estime de soi
• Information sur les méthodes de sevrage et sur la
  rechute
• Le Borné  je ne veux pas arrêter 
• Je serait à votre disposition quand vous voudrez
  arrêter
• Conseil minimal
• Le demandeur daide
• Prise en charge médicamenteuse et
  psychocomportementale

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Les médicaments du sevrage

• Substituts nicotiniques
• Bupropion
• Varénicline

16
Les substituts nicotiniques
17
En résumé

• Les substituts nicotiniques apportent une
  nicotine moins dangereuse car
• Pure
• De cinétique lissée
• Il existe donc un effet bénéfique immédiat
• Suppression de leffet vasoconstricteur
• Diminution du risque thrombotique
• Meilleure oxygénation myocardique
• Le problème majeur le sous-dosage

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Conclusion médico-légale

• Les substituts nicotiniques sont bien tolérés
  chez les patients coronariens et ne provoquent
  pas daggravation de la maladie coronarienne ou
  de troubles du rythme

Les substituts nicotiniques sont recommandés chez
les patients coronariens fumeurs dès la sortie de
lUSIC.
AFSSAPS mai 2003
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Bupropion-zyban et coeur
20

• 629 patients cardiaques
• 55?9 ans 25 ?12 cig/j
• Atcd didm gt 3mois 49
• atcd de procédure cardiaque 42,
• angor 35, IC 6...
• Suivi 1 an

• Conclusion
• Bonne tolérance CV chez les cardiaques stables

Tonstad et al. Eur Heart J 2003 24 946-55
21
Varénicline (champix)
22
Varenicline

• Efficacité
• Fin de traitement (12 semaines), les chances de
  succès sont
• Multipliées par 2,6 par rapport au placebo
• Multipliées par 1,5 par rapport au bupropion
• Poursuite du traitement par varenicline pendant
  encore 12 semaines a montré un avantage
  significatif par rapport au placebo à la fin des
  24 semaines de traitement et à un an
• Bonne acceptabilité

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Varénicline et coeur

• PAS et Fc idem placebo
• QTc non modifié
• Lipides,créat non modifiés
• Pas de cardiotoxicité prévisible
• Chute de PAS (2.6 mmhg) en association à NRT
• Pas dinteraction médicamenteuse
• Pharmacovigilance vierge

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Varénicline et coeur

• Mais moins de 3 des sujets testés étaient
  cardiaques (et toujours stablesgt6mois)
• Conclusion
• Pas de précaution demploi particulière
• Demande détude de safety en cardiologie (en
  cours)
• Étude Rigotti présentée lors de lACC 2009
• Ainsi que grossesse,psychoses,adolescents

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Sevrage tabagique après évènement cardiaque
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Une intervention brève ne suffit pas

• 540 fumeurs en post idm ou pac randomisés en
• Contrôle
• Conseil minimal et brochure
• Intervention
• MesureCO
• Brochurequestionnaire sur la brochure,
• discussion avec une infirmière (20 minutes)
•  buddy 

abstinents Contrôle intervention
6 semaines 59 60
1 an 41 39
Hajek. BMJ 2002 324 87-89
27
Une intervention active et prolongée est efficace

• 240 fumeurs, Idm ou pac randomisés (3 à 6 J
  après) en
• Contrôle
• Proposition de 2 sessions par semaine avec une
  infirmière
• Discussion,vidéo,brochure
• Intervention
• 1 ou 2 cs infirmière
• Brochure,proposition nicotine,information
  conjoint
• Conseil téléphonique (J2,S1,S3,M3,M5)
• Cs à S6

Quist-Paulsen. BMJ 2003 327 1254-7
28
Résultats Détails de lactivité dintervention
moyenne

• Détails de lactivité dintervention moyenne
• Temps professionnel moyen 147 ? 50 minutes
• Cs pendant lhositalisation 1.6 ? 0.7
• Cs après hospitalisation 1.6 ? 1.5
• Coups de tel 8.5 ? 3.2
• 36 utilisent nicotine (28 Gr contrôle)

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Résultats taux dabstinence
Sortie 6 semaines 1 an
Intervention 78 69 57
Contrôle 77 69 37
p 0.88 0.96 0.004
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Prédicteurs de sevrage réussi à 6 mois (639
post-infarctus fumeurs 46 sevrés à 6 mois)
Facteurs prédictifs en analyse univariée
-Positifs marié, riche, adressé en
réadaptation -Négatifs cocaine, alcool,
dépression, sévérité et ancienneté de la maladie
coronaire
Facteurs prédictifs en Analyse multivariée

• F négatifs
• Syndrome dépressif

• F positifs
• Séjour en réadaptation
• Début de programme à lhôpital

Dawood et al. Arch intern med 2008 168 1961-7
31
Conclusion

• Le sevrage tabagique des patients coronariens est
  difficile
• Les cardiologues ont pris la mesure de
  limportance du facteur de risque
• Mais ils nont pas  investi  la discipline

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Rappel épidémiologique Tabac/âge et Idm

• 9041 Idm
• 75 des moins de 50 ans sont des fumeurs
• Les non fumeurs ont 10 ans de plus en moyenne
• fumeurs 59.0
• Ex fumeurs 68.9
• Non Fumeurs 70.6
• Rôle probablement majeur du cannabis

Van Spall H et al. Am Heart J 2007 154 213-20