Diapositiva 1

1
LA SEPSI
Giuseppe Giannazzo D.E.A. Careggi (FI)
2
DEFINIZIONI

• SIRS (Sistemic Infiammatory Responce Syndrom)
• Almeno 2 dei seguenti criteri
• FR gt di 20 (o PaCO2 lt 30 in asenza di acidosi
  metabolica)
• FC gt 90
• TC lt 35 o gt 38
• GB lt 4000 o gt 10000 o forme immature gt 10

• CARS (Compensatory Anti-inflammatory Responce
  Syndrom)
• È una SIRS con prevalenza di citochine
  anti-infiammatorie
• MARS (Mista)

3
DEFINIZIONI
SEPSI SIRS infezione

• SEPSI GRAVE
• SEPSI ALMENO UN INSUFFICIENZA D'ORGANO (SOFA)
• POLMONE Indice di Horowitz PaO2/FiO2 lt400
• CARDIO-CIRCOLATORIO PASlt90 non responsiva a
  liquidi .
• RENE Creatinina gt2 o diuresi oraria lt 0.5
  ml/kg/h
• FEGATO Bilirubina gt 2
• EMATOLOGICO ? PLT
• SNC comparsa di alterazioni della coscienza (GCS
  lt 13-14)

SHOCK SETTICO SEPSI GRAVE Ipotensione non
responsiva a fluidi e amine.
MODS-MOF Insufficienza multi-organica
4
EPIDEMIOLOGIA (1)

• 10 causa di morte nel mondo occidentale
• 2 causa di morte in Terapia Intensiva
• Riduce la qualità della vita dei sopravvissuti
• Costo complessivo di circa 17 miliardi di dollari
  allanno nei soli Stati Uniti

5
EPIDEMIOLOGIA (2)
(Martin GS et al 2003)
6
EPIDEMIOLOGIA (3)
7
FISIOPATOGENESI DELLO SHOCK
MICRORGANISMO
OSPITE
Virulenza
Immunità
INFEZIONE
8
FISIOPATOGENESI DELLO SHOCK
TEORIA DEL VILLO (Traslocazione
batterica) Decapitazione villi intestinali ?
accesso dei batteri riassorbiti dal circolo
linfatico (colonizzazione polmone) e dal circolo
portale (colonizzazione del fegato ? contatto
con le c. di Kuppfler con loro attivazione ?
cascata delle citochine)

• Decontaminazione selettiva del tubo digerente
• Nutrizione enterale precoce

9
FISIOPATOGENESI DELLO SHOCK
10
FISIOPATOGENESI DELLO SHOCK

• PMN
• Adesione endoteliale, poi migrazione poi
  secerezione (radicali liberi, elastasi,
  mieloperossidasi) ? danno tissutale.
• Attivano la produzione epatica di proteine della
  fase acuta (alfa1 antitripsina Proteina C
  reattiva C4d Binding Protein Iperespressione
  del Fibrinogeno)
• Attivano ipotalamo ed ipofisi ? ? ACTH ?
  surrenale che fa cortisone (regolando in basso
  la risposta infiammatoria).
• Attivano anche i linfociti T NK che producono IFN
  gamma che riattiva il macrofago.
• Si formano aggregati di PMN che vanno ad
  occludere il microcircolo
• Attivano anche le cellule endoteliali e la via
  estrinseca della coagulazione. Le cell
  endoteliali danneggiate reclutano e attivano sia
  dei Marofagi che dei PMN. Liberano inoltre
  sostanze vasodilatanti NO, PGE2, Endotelina. ?
  RUOLO CENTALE DELL'ENDOTELO
• Attività antifibrinolitica

11
FISIOPATOGENESI DELLO SHOCK

• ATTIVAZIONE DELLA COAGULAZIONE NELLA SEPSI
• - Porta alla trombosi del microcircolo di tutti
  gli organi (base della MOF)
• - Contemporanea attivazione della fibrinolisi con
  consumo dei fattori della coagulazione e delle
  piastrine (base della CID)

12
FISIOPATOGENESI DELLO SHOCK
ATTIVAZIONE DELLA COAGULAZIONE
13
FISIOPATOGENESI DELLO SHOCK
CID

• Etiologia
• Sepsi Trauma Cancro Compliazioni Ostetriche
  Reazioni a ossine (es vipera e droghe) Disordini
  immunologici (Trapianti e anemie emolitiche da
  trasfusioni)
• Patogenesi
• ? coagulazine x
• 1.Inibizione della anti-coagulazione
• 2.Attivazione via intrinseca
• 3.Attivazione via estrinseca
• ? fibrinolisi x
• Attivazione PAI-1

14
FISIOPATOGENESI DELLO SHOCK
CID

• Clinica
• Emorragie (consumo PLT e fattori della
  coagulazione)
• Diagnosi
• Malattia sottostante compatibile PLT? PTT?
  Attività? D-Dimeri ? ATIII? Fibrinogeno ?
  F12 ? TAT ?
• Terapia
• Eparina, Plasma, PLT, ATIII (migliora la prognosi
  nei pz che non assumono eparina), Prot C attiva
  ricombinante.

CIRCOLO VIZIOSO La coagulazione riattiva
l'infiammazione (bradichinina, PAF ed Hist ) ?
gli inibitori della coagulazione hanno un effetto
anti-infiammatorio.
15
TERAPIA DELLO SHOCK

• PRECOCITA DI INTERVENTO!!!!
• Supporto alle funzioni vitali e dorgano
• Early Goal Directed Therapy
• Antibioticoterapia (empirica ? specifica)
• Terapia specifica
• Farmaci agenti sul microcircolo (proteina C
  attivata)
• Immunoglobuline
• Antimediatori
• Altre terapie
• Controllo intensivo della glicemia
• Cortisonici a basse dosi

X
X
16
Early Goal Directed Therapy
17
Early Goal Directed Therapy

• SHOCK ? DO2 (SAT, Hb, CO)
• ?SVR ? ipovolemia relativa ? ?CO
• ? funzione di pompa cardiaca ? ?CO
• IpoO2 ?SAT
• Trombosi del microcircolo ? ? CO distrettuale

18
Early Goal Directed Therapy
19
Early Goal Directed Therapy
20
Early Goal Directed Therapy
21
Early Goal Directed Therapy

• RAGGIUNGIMENTO DEI VALORI SOVRAMMASSIMALI di DO2
• Ha un senso se fatto nelle prime 6 h dall'arrivo
  in DEA
• Rivers SVO2gt70, HCTgt30 Hbgt9 PVCgt12

22
EARLY GOAL DIRECTED TERAPY
23
(No Transcript)
24
Predittori indipendenti di mortalità a 24 h
ODDS RATIO (IC 95) p
Lattati (mmol/L) 1,4 (1,1-1,8) 0,0032
BPCO 8,9 (1,5-52,5) 0,0149
NPPV 30,2 (1,4-649,4) 0,0296
Punteggio SOFA 1,3 (1,0-1,6) 0,0368
Variabili escluse dal modello CID sO2 IRA
Ipossia tissutale APTT. BPCO broncopneumopatia
cronico-ostruttiva NPPV Non-invasive Positive
Pression Ventilation.
25
Predittori indipendenti di mortalità a 28 gg
ODDS RATIO (IC 95) p
Terapia insulinica domiciliare (Si/No) 0,02 (0,02-0,31) 0,0037
Età (anni) 1,1 (1,02-1,11) 0,0062
Insufficienza renale acuta 24,6 (2,11-286,38) 0,0105
Lattati (mMol/l) 1,2 (1,03-1,39) 0,0175
Variabili escluse dal modello Diabete pH
punteggio SOFA Procedure a rischio pre-DEA
Ipossia tissutale.
26
Colture Ab-terapia
ATTIVAZIONE SEPSIS TEAM

1. Sospetta infezione
2. 2/4 parametri di sepsi
3. PASlt90 (dopo bolo) / Lacgt 4.0

MUST
Prot C att Steroids Intensive insuline
27
?