Hematolog

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Hematología AnemiasDiego Fernando López
Muñozbacteriólogo y laboratorista clínico
Magister ciencias básicas biomédicas
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Implica un descenso de aporte de oxígeno a los
  tejidos. Se necesitan un mínimo de 250 ml/minuto
  de Oxigeno para mantener la vida.
• Síntomas dependerán de la edad la rapidez de
  instauración de la anemia, de su severidad y de
  su estado cardiovascular.
• Los mecanismos de compensación son
  fundamentalmente cardiovasculares con un aumento
  del gasto cardiaco y se reflejan en
  palpitaciones, disnea por aumento de la
  frecuencia respiratoria, y soplos cardiacos.

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• En la exploración encontraremos
• taquicardia
• palpitaciones
• soplos
• por aumento del gasto cardiaco. Estos síntomas
  dependen fundamentalmente de la edad, de la
  rapidez en que se produce la anemia y del grado
  de descenso de la hemoglobina.

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• La menor oxigenación tisular es el motivo del
  cansancio y la debilidad muscular por la menor
  oxigenación muscular.
• En el sistema nervioso produce cefalea, visión
  borrosa, sensación de mareo y acúfenos.
• El organismo produce una redistribución del flujo
  sanguíneo con vasoconstricción cutánea y la
  consiguiente palidez, también debida a la
  disminución de la hemoglobina

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• La expresividad clínica de la anemia va a
  acompañarse de otros síntomas secundarios al tipo
  de anemia, como ocurre con los neurológicos, en
  forma de parestesias y dificultad para la marcha,
  típicos de la anemia por déficit de vitamina B12.
• Caída de cabello y uñas excavadas de la
  ferropénica o la ictericia de las hemolíticas.
• También de los que acompañan a la causa que la
  produce, que dada su gran variabilidad, pueden
  ser de todo tipo.

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 PRUEBAS DE LABORATORIO
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Hemograma

• La anemia se define como un descenso de la
  hemoglobina (Hb) y no por un descenso en el
  número de eritrocitos.

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• Hemoglobina Dentro de los múltiples datos que
  proporcionan los actuales contadores
  electrónicos, la cifra de hemoglobina es el más
  importante. El límite inferior de la normalidad,
  en adultos es de 13 g/dl en varones y de 12g/dL
  en mujeres no embarazadas y en niños de 2 a 9
  años es de 11.5g/dL e inferior en los de menor
  edad.

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• Volumen corpuscular medio (VCM) permite una
  orientación diagnóstica de la anemia, ya que nos
  informa sobre el volumen de los eritrocitos,
  clasificándolos como microcíticos, si son menores
  de lo normal, normocíticos o macrocíticos,
  mayores de lo normal. Se calcula dividiendo el
  hematocrito entre el número de eritrocitos y se
  expresa en femtolitros (fl). (VN 80-95 fl)

Histograma de eritrocitos microciticos (68.3 fl.)
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Histograma de eritrocitos macrocitos (114.3 fl.)
Histograma dimórfico. Una corresponde a los
eritrocitos microciticos residuales de una anemia
ferropenica con tratamiento exitoso y la otra son
eritrocitos normales.
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(No Transcript)
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• Hemoglobina corpuscular media (HCM) es el valor
  medio del contenido de Hb por cada eritrocito y
  se determina dividiendo la concentración de Hb
  entre el número de eritrocitos. Se expresa en
  picogramos (pg).(VN27-31 pg)

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• Concentración de hemoglobina corpuscular media
  (CHCM) se obtiene de dividir la Hb entre el
  hematocrito se expresa en g/dl y corresponde a
  la Hb por cada litro de sangre, sin tener en
  cuenta el plasma (solo eritrocitos).

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• El más importante es el VCM, que si es lt80 fl la
  anemia es microcítica y si es gt100 fl es
  macrocítica entre 80-100 fl es normocítica. La
  CHCM es menor de 30 g/dl en anemias hipocrómicas,
  pero su mayor utilidad es cuando está aumentada,
  mayor de 36 g/dl, porque es muy característico de
  la esferocitosis hereditaria. (VN 32-36 g/dl).

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• Amplitud en la curva distribución de los
  eritrocitos (ADE) en ingles red cell
  distribution width (RDW), es una medición
  cuantitativa de la anisocitosis, los valores
  normales están entre 11.5-14.5 . Sólo la
  elevación es anormal.

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• Recuento de reticulocitos permite también
  orientar el diagnóstico porque valora la
  producción de eritrocitos y así se clasifican las
  anemias en regenerativas o arregenerativas. Se
  determinan por recuento directo en el frotis
  mediante una tinción con azul de cresilo o de
  forma automática con los contadores electrónicos.

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• Frotis de sangre periférica
• El frotis es la extensión de sangre sobre un
  porta, se tiñe con el colorante Wright y permite
  el estudio de la morfología de los elementos de
  la sangre. Se comprueban las alteraciones del
  tamaño de los eritrocitos, reflejadas en los
  índices eritrocitarios, como la microcitosis y
  macrocitosis por el VCM y la anisocitosis por la
  ADE. Si los eritrocitos son pálidos se denominan
  hipocrómicos debido a una disminución del
  contenido de Hb del eritrocito, HCM bajo, por
  ferropenia o talasemia. Si tienen una tonalidad
  gris azulada se denomina policromasia y se ve en
  caso de reticulocitosis.

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Las alteraciones en la forma de los eritrocitos
más frecuentes
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Dianocitos Eritrocitos en forma de diana Hepatopatía. Talasemias. Ferropenia. Esplenectomía. Hemoglobinopatía C.
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Esferocitos Eritrocitos sin palidez central Esferocitishereditaria. Anemia hemolíticaautoinmune.
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Eliptocitos Eritrocitos en forma ovalada o elíptica. Eliptocitosis hereditaria Ferropenia.Talasemia.Mielofribosis
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Drepanocitos En forma de hoz Hemoglobinopatía S o drepanocitosis
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Esquistocitos Hematíes rotos o fragmentos de formas diversas Anemia microangiopática o hemólisis por válvulas cardiacas.
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Dacriocitos En forma de lágrima Mielofibrosis primaria o anemia con infiltración medular.
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Equinocito, hematíe con espículas o crenado (burr cell) Con pequeñas prolongaciones Insuficiencia renal. Déficit de piruvatoquinasa.
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Acantocito (spur cell) Con prolongaciones largas de distribución irregular Hepatopatía. Abetalipoproteinemia.
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Estomatocito En forma de boca Estomatocitosis hereditaria. Esferocitosis hereditaria.Hepatopatía. Alcoholismo.
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Excentrocito La Hb está desplazada y el aspecto es de célula"mordida" Déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Anemias hemolíticas por oxidantes.
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• Los eritrocitos nucleados o eritroblastos, que en
  condiciones normales sólo se ven en médula ósea,
  pueden observarse en el frotis de sangre
  periférica en casos de anemias hemolíticas con
  intensa reticulocitosis, siendo un reflejo de una
  intensa producción de hematíes. Pueden verse
  también en casos de infiltración medular por
  leucemias u otras neoplasias, en estos casos se
  acompaña también de precursores granulocíticos y
  se denomina síndrome leucoeritroblástico.

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Detectan y cuantifican la presencia de
eritroblastos (G.R nucleados) en sangre
periférica. En los hemograma tipo IV y V los
eritroblastos se pueden confundir con leucocitos
y se cuentan, ya que pasan inadvertidos, sobre
todo cuando no se hace ESP. Se debe realizar la
corrección de leucocitos
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1. Linfocitos
2. Monocitos
3. Neutrofilos y basofilos
4. Eosinofilos
5. Fantasma de eritrocitos
6. Agregados plaquetarios
7. Eritroblastos
8. Linfocitos reactivos o blastos
9. Granulocitos inmaduros
10. bandas.

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INCLUSIONES EN EL CITOPLASMA DE LOS ERITROCITOS
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Punteado basófilo Agregadosde ARN Intoxicación por plomo.Anemias sideroblásticas y SMD.Talasemia
ANILLOS DE CABOTT
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Cuerpos deHowell-Jolly Restos nucleares Postesplenectomía.Anemia megaloblástica.Diseritropoyesis.
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Parásitos intracelulares Extracelulares         Paludismo.Babesiosis. Filarias y Tripanozomas
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Cuerpos de Heinz Visible con azul de cresilo. Representa Hb precipitada. Enzimopatias déficit de G6PD.HemoglobinopatíasAnemias hemolíticas por fármacos
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FENOMENO ROULEAUX O ERITROCITOS EN PILAS DE
MONEDAS Se observa en la hiperproteinemia,
mieloma múltiple, macroglulinemia e
hiperfibrinogenemia. Se debe al aumento de la
concentración de proteínas.
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AGLUTINACION Este fenómeno se observa en la
exposición a distintos anticuerpos, como en la
anemia hemolítica autoinmune puede reconocerse
en la neumonía atípica y la enfermedad por
aglutininas frías. Es un fenómeno inmune.
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OTRAS PRUEBAS DE LABORATORIO
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  PRUEBAS DEL APORTE DE HIERRO Las mediciones
estándar del aporte del hierro comprenden el
nivel sérico del hierro, la capacidad de fijación
del hierro de la transferrina (TIBC) y el nivel
sérico de ferritina. El nivel sérico de hierro
oscila entre 9 y 27umol/L (50 a 150ug/dL),
mientras que la TIBC normal está entre 54 y
64umol/L (300 a 360ug/dL).
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PROTEÍNAS DEL METABOLISMO DEL HIERRO

1. La transferrina
2. Receptor soluble de transferrina
3. La Ferroportina
4. La Hepcidina
5. La sideremia

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La sideremia representa el total del hierro
sérico, ligado a las distintas proteínas. (En
general, refleja el hierro fijado a
transferrina). La sideremia por sí sola, aporta
muy poca información sobre el estado de hierro
del organismo. Es la prueba más sujeta a errores
ya que depende de variaciones circadianas y es
muy sensible a cambios en la dieta, lo que puede
suponer fluctuaciones de hasta un 30 de su
valor. En conjunto es un parámetro muy poco
específico para valorar un déficit o exceso de
hierro.
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• La transferrina
• Transporta el hierro procedente bien de la
  absorción intestinal, del catabolismo de la
  hemoglobina (por parte del Sistema Mononuclear
  Fagocítico), o de los depósitos tisulares, hacia
  su posterior cesión a los reticulocitos y los
  eritroblastos para la síntesis de la hemoglobina
• Aumenta en la anemia ferropénica y con el uso de
  anticonceptivos orales disminuye en situaciones
  de sobrecarga férrica, pero también en la anemia
  de enfermedades crónicas, hepatopatías, síndrome
  nefrótico y malnutrición. Debido a que se altera
  por otros factores no es un buen indicador del
  hierro corporal y como indicador aislado tiene
  escaso valor.

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Receptor soluble de transferrina El receptor de
la transferrina está presente en la superficie de
la mayoría de las células las células madre más
maduras (las unidades formadoras de colonias de
la línea eritroide o CFUE) tienen una mayor
concentración de esta proteína en su membrana Su
concentración se eleva en dos tipos de
circunstancias cuando existe una carencia de
hierro intracelular y cuando aumenta la masa de
células eritroides, como es el caso de un
hemolisis de cualquier etiología, un tratamiento
con eritropoyetina o una anemia megaloblastica.
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La ferritina sérica los valores normales en
adultos varones son de 20-300 ng/ml y en mujeres
de 15-120 ng/ml. En situaciones de sobrecarga
férrica es mayor de 400 ng/ml. Está disminuida en
el déficit de hierro y es la determinación más
sensible y específica, aunque es un reactante de
fase aguda, si es mayor de 80-100 casi siempre
excluye un déficit de hierro y si es menor de 12
indica siempre déficit de hierro. Como reactante
de fase aguda aumenta en hepatopatias, neoplasias
y en procesos inflamatorios o infecciosos, si
coexiste un déficit de hierro con estos procesos
la manera de comprobarlo es viendo los depósitos
de hierro en la médula ósea o determinando los
niveles séricos del receptor de la transferrina,
los niveles normales son de 4-9 mg/l por
inmunoanálisis. También aumenta en la
hemocromatosis y la hemosiderosis, en
insuficiencia renal avanzada y en anemias no
ferropénicas.
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• La Ferroportina
• En caso de bajas reservas férricas, transporta el
  hierro del enterocito a la sangre. Se lo conoce
  también como Mobilferrina
• La Hepcidina
• La hepcidina funciona como hormona
  hipoferrémica inhibiendo la liberación de hierro
  a la circulación mediada por ferroportina
  Producida por el Hepatocito
• La  producción de hepcidina hepatocelular está
  regulada por señales
• actividad eritropoyética
• depósitos de hierro
• tensión de oxígeno
• la inflamación

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• Velocidad de sedimentación globular (VSG) o la
  proteína C reactiva.
• La VSG es una prueba sencilla que es útil en
  procesos inflamatorios crónicos y tumorales,
  aunque un valor normal no excluye una neoplasia.
  La VSG aumenta de forma fisiológica en el
  embarazo y con la edad. Valores muy altos se ven
  en linfomas, mielomas, carcinomas de colon y
  mama, colagenosis e infecciones severas.

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Niveles séricos de vitamina B12 y ácido fólico
(sérico e intraeritrocitario). En el estudio de
anemias macrocíticas, los valores normales de
fólico sérico son mayores de 3.5mg/L y de
vitamina B12 de 200-900 ng/L.
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• Bioquímica sérica
• Es imprescindible en todo estudio de una anemia
  para valorar la función renal y hepática. La LDH
  aumenta en la hemólisis o en la eritropoyesis
  ineficaz o muerte intramedular por la liberación
  de la LDH intraeritrocitaria. La bilirrubina con
  predominio de la forma indirecta puede estar
  aumentada por un incremento del catabolismo de la
  hemoglobina. TSH para descartar patología
  tiroidea.

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• Test de Coombs directo
• Detecta inmunoglobulinas y complemento sobre la
  membrana del eritrocito. Es imprescindible para
  el estudio de anemias hemolíticas de mecanismo
  inmune. (C3b-C3d)IgG

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Haptoglobina. Los valores normales son de 80-130
mg/dl. Es una glucoproteina plasmática
sintetizada en el hígado que se fija a la
hemoglobina. Está disminuida o ausente en la
hemólisis tanto intravascular como extravascular
y en casos de hemólisis intramedular por
eritropoyesis ineficaz. Es un reactante de fase
aguda.

• La hemopexina es una glucoproteína plasmática
  que se une al Heme para trasportarlo a las
  células.

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Otras pruebas de laboratorio de uso frecuente son
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• Resistencia globular osmótica. Se usa para el
  diagnóstico de la esferocitosis hereditaria.

• Electroforesis de hemoglobinas, cuantificación de
  HbA2 y HbF. Para el estudio de hemoglobinopatías
  y talasemias. La electroforesis permite separar
  las diferentes hemoglobinas por su distinta
  movilidad en un campo eléctrico.

• Determinación de enzimas eritrocitarias déficit
  de G6PD y la piruvato quinasa

• Test de Ham y sacarosa. Para el diagnóstico de la
  Hemoglobinuria paroxística nocturna.

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• Hemoglobinuria y hemosiderinuria. Si la Hb libre
  en suero, en caso de hemólisis intravascular, es
  muy alta, aparece en orina (hemoglobinuria), es
  reabsorbida en parte por las células del túbulo
  renal y se puede ver con la tinción de Perls los
  gránulos de hemosiderina en el sedimento urinario.

Niveles de eritropoyetina sérica. Los valores
normales son de 3.7-16 U/L.

• Hemoglobinuria paroxística nocturna citometria
  de flujo determinando la disminución o ausencia
  de las proteínas de la membrana (CD59, CD55).