Normas%20de%20tratamento%20m

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Normas de tratamento médico agudo de traumatismos
cerebrais graves em lactentes, crianças e
adolescentes
Versão Portuguesa Carla Meireles, MD José M.
Aparício, MD, PhD Unidade de Cuidados Intensivos
Pediátricos - H. S. João Porto - Portugal

• Versão original
• Thyyar M. Ravindranath, M. D.
• Childrens Hospital of New York
• Columbia University

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Aprovado pelas seguintes sociedades Sociedade
Americana de Cirurgia de Trauma Sociedade de
Neurologia Infantil Sociedade Internacional de
Neurocirurgia Pediátrica Sociedade Internacional
de Anestesia de Trauma e Cuidados
Intensivos Sociedade de Cuidados Intensivos
Médicos (SCCM) Federação Mundial de Sociedade de
Cuidados Intensivos Pediátricos Financiado
por Centro Nacional de Investigação em Medicina
de Reabilitação Instituto Nacional da Saúde da
criança e Desenvolvimento Humano Instituto
Nacional de Doenças Neurológicas e AVC Synthes
USA Associação Internacional de Lesão Cerebral
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Medicina Baseada na Evidência (MBE)

• Uma abordagem na qual as decisões médicas
  envolvem uma identificação criteriosa, avaliação
  e aplicação da medicina baseada na prática e da
  força dessa evidência.
• A força da evidência é avaliada tanto pela
  investigação científica básica como pela
  investigação clínica centrada no doente

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Introdução Classificação da Evidência

• Classe1 Estudos Controlados Randomizados (ECR)
• Classe 2 Dados prospectivos,
• retrospectivos
• (observacionais, coorte,
• prevalência e estudos caso-controlo)
• Classe 3 Retrospectivos
• (Séries clínicas, base de dados,
• registos, caso clínico)

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Introdução Graus de certeza

• Padrão elevado grau de certeza clínica.
  Recomenda-se que seja baseado em evidência na
  classe 1
• Guias de Orientação certeza clínica moderada.
  Baseado em evidência classe 2 e predomínio de
  evidências classe 3
• Opções Pouca certeza clínica. Baseada em
  evidências classe 3

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Melhoria da Prática Clínica (MPC)

• Recolha de dados retrospectivos
• Disponibilidade de grande quantidade de dados
• Pouco dispendiosa
• Resultados similares VS. Estudos controlados
  randomizados (Benson Hartz, 2000
• Concato et al 2000).
• Medical Error-Rosenthal, Sutcliffe
• Erro médico falência da concretização da acção
  planeada ou o uso de plano inadequado para
  atingir determinado fim

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Introdução

• Pontos Chaves
• Abordagem de TCE grave ECG (3-8)
• Idade lt18 anos
• Definição de lesão traumática cerebral lesão
  cerebral primária ou secundária provocada por
  trauma (inclui abuso, quase afogamento, acidentes
  rodoviários e lesões obstétricas)

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Centro de Trauma Pediátrico (CTP)

• Melhora a sobrevida se TCE for tratado em CPT
  ou em centros de adultos com experiência
  pediátrica (Classe 3)
• Transporte directo para um CTP aumenta a
  sobrevida (Classe 2)

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Centro de Trauma Pediátrico

• Padrão Dados insuficientes
• Guias de orientação Transporte directo para
  CTP, se disponível
• TCE pediátrico deve ser tratado em CTP ou por
  equipas de trauma de adultos com experiência
  pediátrica

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Abordagem PréHospitalar da Via Aérea

• ? O efeito das diferentes manipulações da via
  aérea na abordagem Pré-hospitalar da criança
  após TCE
• Hipoxemia agrava o prognóstico neurológico
• Menor sucesso na intubação pré-hospitalar
• A intubação pré-hospitalar não altera o
  prognóstico
• Classe 2

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Abordagem Pré-Hospitalar da Via Aérea

• Padrão Dados insuficientes
• Guias de orientação evitar e corrigir hipoxemia
• Pré-hosp. Insuflador com reservatório e máscara
  facial vs. intubação endotraqueal sem vantagens
• Opções intubação traqueal pré-hospitalar
• Intubação traqueal treino em intubação e
  monitorização de CO2 Exp

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Terapêutica Cerebral dirigida pré-hospitalar
TA PaO2

• Choque não é só do TCE
• Não restringir fluidos se choque TCE
• Intra-óssea se não for possível via periférica
• Rápido desenvolvimento de
• hipoxia durante apneia e hipovolemia
• Cianose central não é sinal de hipoxia
• Oxigenação adequada ? ventilação adequada

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Terapêutica Cerebral dirigida pré-hospitalar
TA PaO2

• Presença de hipoxia não influi na mortalidade
  (Classe 3)
• ?Resistência a hipoxia
• ?Eficiência dos cuidados pré-hospitalares
• Hipotensão ? piora o prognóstico (Classe 3)
• Hipertensão? melhora o prognóstico (Classe 2)

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Terapêutica Cerebral dirigida pré-hospitalar
TA PaO2

• Terapêutica cerebral dirigida pré-hospitalar
• (curarização,sedação,
• manitol,hiperventilatição)
• Não há literatura científica
• Adaptar às necessidades do paciente
• Manitol para herniação
• cerebral sem hipovolemia

Sinal de Battle fractura da fossa posterior
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Terapêutica Cerebral dirigida pré-hospitalar
TA PaO2

• Padrão Nenhum
• Guias de orientação Identificar e tratar a
  hipotensão
• Opções ECG lt8 controlo da via aérea
  (pulsoximetria, CO2 exp)
• Correcção hipoxemia, hipotensão
• Sedação, curarização útil no transporte
• Manitol Não recomendado
• Hiperventilação ligeira não recomendado

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Monitorização da PIC no TCE

• ? PIC surge em lactentes apesar de fontanelas ou
  suturas abertas
• Monitorização da PIC é benéfica no TCE grave
• Monitorização da PIC é útil quando exame
  neurológico não é exequível por sedação,
  curarização, anestesia

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Monitorização da PIC no TCE

• Padrão Nenhum
• Guias de orientação Nenhumas
• Opções Monitorização da PIC é apropriada em
  lactentes e crianças com TCE grave ECGlt8
• Recomendação Classe 3 excepto para craniotomia
  descompressiva, Classe 2

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Limiar de tratamento da PIC

• PIC gt 20 mm Hg
• Valores da PIC gt 20 devem ser corroborados por
  exame clínico frequente, variáveis fisiológicas
  (PPC), imagiologia cerebral

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Limiar para tratamento da PIC

• Padrão
• dados insuficientes
• Guias de orientação
• dados insuficientes
• Opções Tratamento se elevação PIC gt 20 mm Hg
• Recomendação classe 3

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Tecnologia para monitorização da PIC

• Fiável e precisa
• Cateter ventricular, transdutor de pressão
  externo ou cateter com transdutor de pressão na
  extremidade
• A incidência de infecção significativa é baixa
• Incidência de convulsões e hemorragia
  desconhecida
• Cateter ponta parenquimatoso desvio do zero,
  impossível re-calibrar

Cateter parenquimatoso de fibra óptica
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Tecnologia para monitorização da PIC Classe 3

• Padrão
• dados insuficientes
• Guias de orientação
• dados insuficientes
• Opções
• Cateter ventricular, transdutor de pressão
  externo ou cateter com transdutor de pressão na
  extremidade

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Sedação e curarização no TCE

• Padrão
• dados insuficientes
• Guias de orientação
• dados insuficientes
• Opções Decisão deixada para o médico
• Curarização
• ? Consumo de O2
• (Classe 2)
• Ministração contínua de propofol não é recomendada

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Drenagem de LCR no TCE (Classe 3)

• Padrão nenhum
• Guias de orientação nenhum
• Opções drenagem de LCR para HIC por
  ventriculostomia ou punção lombar (apenas com
  ventriculostomia, cisternas patentes, sem LOC ou
  desvio da linha média no TAC)

Seta placa Quadrigeminal intacta
F lobo frontal, U Uncus, PPedúnculos
rodeando cisterna suprasselar
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Terapêutica hiperosmolar no TCE

• Padrão nenhum
• Guias de orientação nenhum
• Opções solução hiperosmolar
• Eficaz na ? PIC, NaCl 3 0,1-1,0 ml/kg/h. O
  mínimo necessário para manter PIClt20 mm Hg
  (Classe 2).
• Osmolaridade sérica até 360 (Classe 3)

Hematoma subdural com desvio da linha média e
obliteração das cisternas
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Terapêutica hiperosmolar no TCE

• Manitol 0,25-1,0 g/Kg. Manter a euvolemia.
  Algaliação
• Guias de orientação Osmolaridade séricalt320
• Mecanismo
• 1. ?viscosidade sanguínea, consequente a
  vasoconstrição. Necessita de auto regulação
  intacta. (dura 1h)
• 2. Efeito osmótico.
• Necessita de BHE intacta (6 h)

Proeminência de sulcos e circunvoluções e
hemorragia
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Terapêutica hiperosmolar no TCE

• Vantagens da solução hipertónica
• Restabelece plasticidade da membrana em repouso
  e o volume celular, ? PNA, ? inflamação, ? débito
  cardíaco.
• Desvantagens
• Reaparecimento HIC, mielinólise pôntica cerebral,
  
• Hemorragia subaracnoídeia
• Mannitol ATN
• Escolha do fármaco ao critério do clínico

Perda de sulcos e circunvoluções por aumento da
pressão intracraniana
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Hiperventilação e TCE

• Padrão nenhum
• Guias de orientação nenhum
• Opções evitar hiperventilação ligeira ou
  profiláctica (PaCO2lt35)
• Ligeira hiperventilação para HIC refractária a
  sedação, curarização, drenagem de LCR e terapia
  hiperosmolar

Boa distinção entre matéria branca e cinzenta
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Hiperventilação e TCE

• Hiperventilação agressiva. (PaCO2lt30)
• Para HIC refractária.
• Considerar a monitorização FIC, SvjO2 e O2
  tecidular (Classe 2)
• Hiperventilação agressiva para herniação cerebral

Fraca diferenciação de matéria branca da cinzenta
por ? PIC
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Uso de barbitúricos na HIC

• Padrão nenhum
• Guias de orientação nenhum
• Opções
• Tratamento com altas doses poder ser usado em
  doentes hemodinamicamente estáveis com TCE grave
  recuperável e HIC
• Monitorização hemodinâmica (Classe 3)

Dilatação ventricular com hemorragia
intraventricular
30
Uso de barbitúricos para a HIC

• Mecanismo de acção
• 1. ? CMRO2 em cerca de 50
• 2. Inibe peroxidação de lípidos mediada por
  radicais livre
• 3. Estabilização da membrana

Ventrículos não identificáveis por ? ICP com
hemorragia subaracnoídeia
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Controle da temperatura no TCE

• Padrão Nenhum
• Recomendações Nenhum
• Opções
• 1. Extrapolação com base em dados de adultos
  evitar Hipertermia (gt38.50C)
• 2. Hipotermia (lt350C) pode ser considerada para ?
  PIC refractária
• (Classe 3)

Padrão de Burst Suppression no EEG
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Controle de temperatura no TCE

• Mecanismo
• Reducão do
• Metabolismo cerebral
• inflamação
• peroxidação lipídica
• convulsões,
• exitotoxicidade

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Tratamento cirurgico de HIC

• Padrão nenhum
• Guias de orientação nenhum
• Opções Considerar craniotomia descompressiva no
  TCE
• (inclui maus tratos),
• Edema cerebral difuso , HIC refractária apesar a
  terapêutica médica adequada (Classe 3)

hematoma extradural
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Tratamento cirúrgico para HIC

• Grupo favorável
• 1. Deterioração secundária de ECG
• 2. Desenvolvimento de herniação cerebral nas
  primeiras 48h após o traumatismo
• Grupo desfavorável
• 1. ECG 3 não melhorada

Monitores PIC, oxigénio e temperatura
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Corticoesteroídes e TCE

• Padrão nenhum
• Guias de orientação nenhum
• Opções
• a. não recomendado para melhorar o prognóstico
  ou ? PIC (Classe 3)
• b. Classe 2 (poucos)
• Esteróides ? produção cortisol e ? complicações
  infecciosas

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Suporte nutricional e TCE

• Padrão nenhum
• Guias de orientação nenhum
• Opções Substituir
• 130-160 das NB. Iniciar suporte nutricional às
  72horas e substituição completa após 7 dias (um
  classe 2 e um classe 3)

Enfartes bilaterais em consequência de
traumatismo por abanões
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Profilaxia de convulsões nos TCE

• Padrão Nenhum
• Recomendações o uso profiláctico de
  anticonvulsivantes não é recomendado para
  prevenir convulsões tardias (gt7 dias)
• Opções Considerar terapêutica anticonvulsivante
  profiláctica para prevenir convulsões em
  lactentes e crianças de alto risco (lt7 dias)

Múltiplas fracturas de costelas
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Resumo
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ECGlt8
Colocar monitor PIC
Manter PCC (Apropriada à idade)
Considerar TAC
Não
?PIC
Remoção cuidadosa no tratamento da PIC
Sedação e Analgesia Cabeceira à 300
Não
?PIC
Drenar LCR se Ventriculostomia
Pode continuar se Osmlt320
Pode manter-se se S. Osmlt360
?PIC
Não
curarização
Solução salina hipertónica 3
Manitol SOS
?PIC
Terapêutica de segunda linha
Ligeira hiperventilação PaCO2 30-35 mm Hg
?PIC
40
Terapêutica de segunda linha
? PIC apesar do tratamento de 1ª linha
ECG activo? Não há contra-indicação para Barb
Ventriculostomia funcionante
Considerar PL
Considerar altas doses Barb
Doente recuperável
Considerar craniotomia decompressiva
Evidência de isquemia? Sem evidência de
contra-indicação
Evidência de hiperemia? Sem Evidência de isquemia
Considerar Hiperventilatição para PaCO2 lt 30 mm
Hg Considerar monitorização de FSC, SvjO2, AVDO2
Considerar hipotermia moderada