CPHR%20en%20progresi

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CPHR en progresión bioquímica. Tipo de pacientes.
Enfoque oncológico.
Dra. Aránzazu González del Alba Hospital Son
Dureta, Palma Mallorca Guadalajara, 18 de junio
de 2009
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Temas a tratar

• Consideraciones generales CPHR
• Definición de progresión BQ en CPHR
• Heterogeneidad CPHR. Entidades clínicas
• Timing inicio de QT
• QT en enfermo asintomático
• CPHR sin metástasis

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• La supresión androgénica es el tratamiento
  inicial del cáncer de próstata avanzado
• Enfermedad andrógeno independiente (CPAI)
• 2ª línea hormonal estrógenos, ketoconazol,
  esteroides. No impacto en supervivencia
• Enfermedad hormono-resistente (CPHR) andrógeno
  independiente-hormono insensible
• QT históricamente ineficaz
• MP paliación dolor oseo 30 sin impacto en spv
• Dos fase III Docetaxel beneficio en spv frente
  a MP (2004)

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Scher et al. J Clin Oncol 2008261148-59.
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• Docetaxel trisemanal frente a MP
• Es seguro
• Aumenta significativamente la supervivencia
• (18.9 vs 16.5 m)
• Reduce un 24 el riesgo de muerte (95 CI
  0.62-0.94, p 0.009)
• Aumenta significativamente respuesta PSA (45 vs
  32, p0.0005)
• Aumenta significativamente respuesta dolor (35 vs
  22, p0.01)
• Mejora significativamente QoL (22 vs 13,
  p0.009)

N Engl J Med 2004 3511502-1512
8
21 incremento PSA como único criterio de
progresión
N Engl J Med 2004 3511502-1512
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Criterios de progresión en CPHR
Scher et al. J Clin Oncol 2008261148-59
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TAX 327. Updated survival
Berthold ,JCO 2008 26 242
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(No Transcript)
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Scher et al. J Clin Oncol 2008261148-59
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DISTINTAS SITUACIONES CLINICAS EN CPHR
ASINTOMATICO PROGRESION DE PSA SOLO BAJA CARGA TUMORAL
MINIMAMENTE SINTOMATICO METASTASIS LIMITADAS BAJA CARGA TUMORAL
SINTOMATICO METASTASIS EXTENSAS ALTA CARGA TUMORAL
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Cuándo es el mejor momento para iniciar QT?
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A favor de la QT temprana

• Beneficio en otros tumores sólidos
• Proporción inicial de células andrógeno-independie
  ntes baja, QT podría ser más eficaz
• Retrasar una terapia capaz de prolongar la
  supervivencia y reducir el dolor sería aceptable
  desde un punto de vista ético?

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En contra de la QT temprana

• Posible inducción rápida de resistencias
• No diferencia en HR muerte según tratamiento en
  sintomáticos vs asintomáticos
• Toxicidad justificada en paciente asintomático?
• Hasta la fecha no disponemos de una segunda línea
  demostrada y validada prospectivamente tras fallo
  a docetaxel

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Segundas maniobras hormonales

• En un subgrupo de pacientes podrían ofrecer un
  beneficio similar al de la QT
• Tasas de descenso de PSA 20-50 con mediana de
  duración de respuesta 3-6 meses
• No han demostrado aumento en supervivencia
• El beneficio real de la QT se ha demostrado en
  pacientes que han recibido una maniobra hormonal
  previa

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• 260 pacientes con BAC randomizados a la
  progresión
• Respuesta PSA 13 vs 30 (p lt 0.001)
• 14 de la rama concomitante RO
• SG similar en las dos ramas (16 m)
• Ketoconazol es activo en el momento de la
  retirada del antiandrógeno y es una 2ª linea HT
  aceptable
• Los pacientes con respuesta PSA 50 tenían
  mejor supervivencia

Small, Halabi et al . 2004
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SUPERVIVENCIA EN ESTUDIOS FASE III SEGUNDA LINEA
HORMONAL Y QUIMIOTERAPIA
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Estudio comparativo 2ª linea hormonal frente a
QT?

• ECOG 1899
• Pacientes con CPHR sin metástasis
  ketoconazol-hidrocortisona vs docetaxel-estramusti
  na n 590
• Estudio cerrado en 2005 por pobre reclutamiento

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Debemos tratar a los pacientes asintomáticos con
CPHR en progresión?
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(No Transcript)
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Como definir pacientes asintomáticos de riesgo?

• Uso de Nomogramas

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(No Transcript)
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• PSA doubling time (PSA-DT)
• PSADTLog(2) x t/log(PSA final)-log(PSA
  inicial)
• Tiempo a la recurrencia del PSA
• Nadir de PSA tras supresión androgénica

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PSA-DT variable pronóstica más significativa de
spv cancer específica
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(No Transcript)
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• Los nomogramas de la era pre-docetaxel son útiles
  para predecir la supervivencia de un paciente y
  en la estratificación de estudios randomizados
• No están validados prospectivamente
• No sirven para predecir beneficio de docetaxel

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• Metástasis hepáticas
• Nº localizaciones m1 (lt2 vs gt2)
• Dolor al inicio del tto.
• PS (lt80 vs gt80)
• Tipo de progresión
• Enfermedad medible
• Empeoramiento GGO
• Grado Gleason (lt8 vs gt8)
• PSA-DT (lt55 vs gt55 días)
• PSA basal ?
• F alcalina ?
• Hb ?

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Nomograma TAX 327
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Análisis retrospectivo de la cinética
PSA Diferencia significativa en supervivencia a
favor de los pacientes con PSA lt 114 y PSA-DT gt
55 días
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PAPEL DE LA CINETICA DE PSA

• PSA-DT marcador pronóstico relevante en distintos
  estadios del cáncer de próstata
• Oudard et al utilidad de PSA-DT antes de QT como
  surrogate marker de supervivencia en CPHR
• 250 pacientes, al menos 3 determinaciones PSA
  tres meses antes QT, mediana spv 20 m, mediana
  PSA-DT al inicio 45 días
• Si PSA-DT gt 45 días ------spv 26 m
• Si PSA-DT lt 45 días ------spv 16 m
• Un corto PSA-DT antes de iniciar QT se asocia con
  un aumento del riesgo de muerte.

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PAPEL DE LA CINETICA DE PSA
.

• La tasa de respuesta de PSA a la QT se
  correlaciona con la supervivencia y se acepta
  como medida del beneficio potencial para el
  paciente.
• Petrylak et al Descenso PSA 30 en 3 meses se
  asocia con una reducción del riesgo de muerte

J Natl Cancer Inst 20069851621.
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Qué papel tiene la QT en CPHR sin metástasis?
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CPHR sin metástasis

• Uso generalizado de la terapia hormonal en
  estadios precoces y estrecha monitorización de
  niveles de PSA durante el tratamiento
• Una nueva categoría de pacientes aquellos que
  experimentan incremento en los niveles de PSA
  durante el tratamiento hormonal y no tienen
  evidencia radiográfica de metástasis.
• Subgrupo de pacientes con CPAI con un pronóstico
  más favorable.

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• Resultados del brazo placebo de un fase III no
  completado
• Objetivo evaluar efectos de ácido zoledrónico
  para retrasar la aparición de la primera
  metástasis ósea en pacientes con incremento en
  los niveles de PSA a pesar de ADT.
• n 201 pacientes
• 33 metástasis óseas en los dos primeros años
• Supervivencia libre de metástasis 30 meses

EVOLUCIÓN INDOLENTE
Smith, JCO 2005 23 2918-25
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(No Transcript)
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PSA basal
Velocidad PSA
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• 919 pacientes terapia hormonal al fallo PSA tras
  tto localy progresaban despues
• Velocidad PSA gt 1.5 ng/ml anual es un buen
  surrogate endpoint de mortalidad cancer
  específica en pacientes con CPHR no metastático

DAmico. Journal of Urology 2005 731572
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CPHR sin metástasis

• El tratamiento con QT no ha demostrado alterar el
  curso de la historia natural del CPHR sin
  metástasis
• Pacientes no incluidos en TAX327 ni SWOG 9916
• Estudio ECOG 1899 cerrado prematuramente
• Urgente necesidad de ensayos clínicos en este
  contexto (nuevos agentes con perfil de toxicidad
  favorable)

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(No Transcript)
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CONCLUSIONES

• Evidencia firme refrenda el uso de QT con
  docetaxel en CPHR avanzado, menos evidencia
  acerca del momento en que se debe iniciar dicha
  terapia
• Pacientes asintomáticos con lenta progresión y
  pacientes en progresión BQ exclusiva podrían ser
  candidatos a observación vs segunda línea
  hormonal antes del inicio de la QT
• En pacientes con CPHR sin metástasis no hay un
  papel establecido de la QT y son necesarios
  ensayos clínicos en este contexto

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CONCLUSIONES

• La evaluación de la cinética PSA conjuntamente
  con parámetros clínicos clásicos nos ayuda a
  identificar pacientes con alto riesgo de
  deterioro a corto plazo en los que no debería
  retrasarse el inicio de QT
• El inicio de QT debe ser consensuado con el
  paciente, teniendo en cuenta sus preferencias y
  el beneficio-riesgo esperado
• Docetaxel-Prednisona en regimen trisemanal es el
  tratamiento estándar para pacientes sintomáticos
  sin excepción y pacientes en progresión objetiva
  clara.

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El urólogo y el oncólogo
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MUCHAS GRACIAS