Pneumocystis jiroveci

1
Pneumocystis jiroveci
Marina Verónica Cápula María Cecilia
Zanotto Residencia Htal.Juan A. Fernández
2
Neumocistosis
Infección producida por Pneumocystis

• Eucariota
• Unicelular
• Distribuido universalmente
• Tropismo por vías respiratorias
• Afecta diversas especies de mamíferos
• Humano a patógeno oportunista

3
Malnutrición
Trasplantados
Citotóxicos o Corticoides
Patógeno OPORTUNISTA
Inmuno deficiencias Congénitas
Onco hematológicos
SIDA
Cuadro típico Neumopatía con severo compromiso
intersticial a PCP
4
1912 Carinii y Delanoi Entidad separada
a P. carinii
5
Hongo o Protozoo?

• Protozoo
• Fuertes similitudes morfológicas
• Imposibilidad de propagación contínua in vitro
• Respuesta a los fármacos antiparasitarios y no a
  las drogas antifúngicas
• Carece de ergosterol
• Posee colesterol como principal esterol de
  membrana

• Hongo
• Ultraestructura de pared quística hongos
• Cuerpos intraquísticos ascosporas de los
  Ascomycetes
• Polisacáridos de la pared quística del tipo
  ß1,3-Glucano
• Material genético con alta homología con los
  hongos

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Pared y membrana celular
7
1912 Carinii y Delanoi Entidad separada
a P. carinii
Biología molecular PCR (Wakefield)
secuenciación ADN Heterogeneidad genética
Multiplicidad de especies a P. carinii f. sp.
hominis
8
Los Pneumocystis de diferentes mamíferos son
muy distintos entre sí...
Ratones P. carinii f. sp. muris
Cerdos P. carinii f. sp. suis
Pneumocystis
Conejos P. carinii f. sp. oryctolagi
Ratas P. carinii f. sp. carinii P. carinii f.
sp. ratti
Equinos P. carinii f. sp. equis
Hurones P. carinii f. sp. mustelae
Humanos IC P. carinii f. sp. hominis
9
2001 International Workshop on Opportunistic
Protists Consenso P. jiroveci Acrónimo PCP
conservado (Pneumocystis Pneumonia)
1912 Carinii y Delanoi Entidad separada
a P. carinii
Biología molecular PCR (Wakefield)
secuenciación ADN Heterogeneidad genética
Multiplicidad de especies a P. carinii f. sp.
hominis
10
Epidemiología
11
Frecuencia

• 1989 Quimioprofilaxis anti-PCP a i incidencia

• existe un antes y un después
• de la terapia HAART

12
Tasa de infecciones oportunistas tempranas por
1000 individuos-año EEUU Período 1994-2001
Emerging Infectious Diseases, Vol.10, Nro.10,
Octubre 2004
13
(No Transcript)
14
PRIMERAS ENFERMEDADES MARCADORAS SELECCIONADAS()
EN MAYORES DE 12 AÑOS (ARGENTINA 1982-2000)
Neumonía por P. jiroveci
1993-94
Se consideran las enfermedades marcadoras de
mayor frecuencia. () La TB pulmonar representa
el 45 del total en el período 1995-96, 62 en
1997-98 y 63 en 1999-2000. Boletín sobre SIDA
en la República Argentina . Septiembre 2000.
Ministerio de Salud. Unidad coordinadora -
ejecutora HIV/ SIDA y ETS. Año vii- Nº 19 -
Sept. 2000
15
PRIMERAS ENFERMEDADES MARCADORAS
SELECCIONADAS() EN MENORES DE 13 AÑOS (ARGENTINA
1982-2000)
Neumonía por P. jiroveci
1993-94
Se consideran las enfermedades marcadoras de
mayor frecuencia. Boletín sobre SIDA en la
República Argentina . Septiembre 2000. Ministerio
de Salud. Unidad coordinadora - ejecutora HIV/
SIDA y ETS. Año vii- Nº 19 - Sept. 2000
16
EVOLUCION DE ENFERMEDADES MARCADORAS
SELECCIONADAS EN MAYORES DE 12 AÑOS (ARGENTINA
1982-2000)
PCP
TBC
Boletín sobre SIDA en la República Argentina .
Septiembre 2000. Ministerio de Salud. Unidad
coordinadora - ejecutora HIV/ SIDA y ETS. Año
vii- Nº 19 - Sept. 2000
17
(No Transcript)
18

• Detección de Acs a edad temprana a exposición
  frecuente
• Reactivación infección adquirida durante infancia
  g NO!
• Adquisición activa o de novo de µorg
  transportados por el aire
• PCR g ADN P. jiroveci
• TR individuos sanos y asintomáticos post-contacto
  con pacientes PCP()
• Aire de habitaciones de pacientes PCP()
• Portadores o Carriers Fuentes de transmisión
  interhumana
• Portación de carácter transiente (gt75 negativiza
  a los 6m)

19
Características morfológicas
20
Morfología
Tres estadíos morfológicos
21

• Pleomórficos
• Tamaño 2 a 8 µm
• Pared delgada
• Un núcleo (a veces 2 ó más) de 0.5 a 1 µm
• Filópodos

T
A Trofozoíto de P. jiroveci por microscopía de
transmisión electrónica (x5400)
22
(No Transcript)
23

• Esféricos (mayoría), forma de taza o medialuna
• Tamaño 4 a 8 µm
• Pared quística
• 3 capas (70-140nm)
• coloraciones específicas
• Dotsa adelgazamientos focales 4 poro irregular
  4 liberación de CIQ ?

CIQ
DOT
A Ultraestructura por microscopía de transmisión
electrónica de un quiste maduro de P. jiroveci.
Se observan sombras de CIQ y el adelgazamiento
focal de la pared (flecha) - (x28800)
24
Quistes
Mb externa electrondensa
Mb media electronlucida
Mb interna o plasmalema
70-140nm
Ultraestructura por microscopía de
transmisión electrónica de la pared quistica
(x59400)
25
Coloración Gomori-Grocott.- Se observan quistes
redondeados y con forma de taza (diámetro de 7
µm) con dots en su pared
26

• Tamaño 1 a 2 µm
• En cada quiste maduro a hasta 8 cuerpos
  intraquísticos
• Morfología quística 1 cantidad de CIQ

Coloración de Giemsa 100x. Quiste de Pneumocystis
con ocho esporozoítos
27
Ciclo de vida probable
Individuo INMUNOCOMPROMETIDO
Inhalación de QUISTES
Trofozoítos haploides (n)
Esporozoítos libres (n)
(ampliamente diseminados en el ½ ambiente)
(2n)
COPULACIÓN
RUPTURA DEL QUISTE
h
Ruptura QUISTES a liberación CIQ a diferenciación
a TROFOZOÍTOS
Prequistes diploides (2n)
Quiste maduro
MEIOSIS I Y II MITOSIS
Trofozoíto
mitocondria
glucógeno
núcleo
Quiste temprano (n)
MADURACIÓN
Fisión binaria y/o endogamia

• rápido del norganismos

28
Patogenia
29
QUISTES
Verdadera forma infectante
Individuo IC
Filópodos
Adhesión a mb celular de NEUMONOCITO I
Fibronectina

• Descamación de paredes alveolares
• Proliferación de T
• Formación de Q
• Rc del huésped a inflamación y
• exudado proteináceo

• Penetración del µorg al interior celular
• Proliferación del µorg
• Muerte celular

NEUMONOCITO II Reacciona proliferando

• Condensación del relleno a obstrucción de
  bronquiolos más finos
• Engrosamiento del intersticio pulmonar x
  hiperplasia e hipertrofia de NMC II y x
  infiltración linfoplasmocelular
• Edema de los tabiques interalveolares

Relleno espumoso característico en los alvéolos
30
PMN
NMC I
NMC II
Céls endoteliales
PMN
NMC I
Estructura de un alvéolo normal
31
Alvéolo ocupado por exudado fibrinoso y áreas de
aspecto granular y "espumoso". Nótese los
tabiques engrosados con infiltración
linfoplasmocelular. HE, 40x
32
PresentaciónClínica
33
Factores de riesgo para PCP en pac. HIV()
LT CD4 lt 200 células/mm3 Fiebre de causa desconocida gt37.7C por más de 2 semanas Historia de candidiasis orofaríngea u otra enfermedad marcadora de SIDA Episodio previo de PCP
Risk defined in 1997 U.S. Public Health Service
Guidelines
34

• Asintomática
• Infantil epidémica o neumonía plasmocitaria
• Formas respiratorias esporádicas en
  inmunodeficientes
• Extrapulmonar

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Las manifestaciones clínicas en INMUNODEFICIENTES
poseentres componentes
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• Objetivo
• Determinar si existe correlación entre el
  tipo de infiltrado hallado en la Rx de tórax y el
  resultado positivo (aislamiento microbiológico)
  del BAL
• Población
• n506 (428 hombres y 78 mujeres)
• Edad promedio 33.657.66 años
• Tipo de muestra BAL de pacientes HIV() con
  SF persistente
• Resultados
• La correlación entre patrón Rx y el
  resultado () del BAL fue Rho de Sperman
  -0.004 (p0.920)
• Conclusiones
• No se encontró un hallazgo Rx que permita
  inferir que el resultado del BAL será (), ni el
  tipo de gérmen tipificado en pacientes HIV()

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Neumocistosis extrapulmonar

• Clínica
• Fiebre elevada
• Astenia
• Anorexia
• Pérdida de peso
• Disnea
• Hepatoesplenomegalia
• Lesiones papulosas o nodulares en piel
• Derrame pleural
• Pérdida de la agudeza visual

38
Diagnóstico
39

• Estudios no específicos
• Centellografía con Galio
• Nebulizaciones con Tc 99m
• Dosaje de LDH

40
h LDH

• Asociada a daño de parénquima pulmonar

Se correlaciona con el grado de hipoxemia
Útil para establecer pronóstico
Un resultado normal NO EXCLUYE PCP
41

• Otras metodologías
• Ensayos serológicos
• Detección de Acs anti-Pneumocystis
• Existen Acs desde edad temprana a FP
• IC severo Título muy i a FN
• Biología molecular
• PCR
• JS a muestra no invasiva (buches, gargarismos)
• h costo
• Presencia de ADN en el ambiente
• Indistinguible infección de portación

42
FUNDAMENTO
El diagnóstico definitivo de PCP se basa en la
demostración morfológica del microorganismo por
microscopía
43

• Esputo inducido
• BAL
• Otros especímenes derivados de TR
• Biopsia transbronquial
• Biopsia de pulmón a cielo abierto

44
Preparación del paciente
Inhalación de Sc. NaCl 3
ESPUTO MUCOIDE-TRANSLÚCIDO
Mucólisis / NAC 0.5
Centrifugación
COLORACIÓN
45
Se instilan 100-150 ml de SS 0.85
FBC
Se recuperan 50-60 ml
Centrifugación
COLORACIÓN
46
Observación en fresco
Coloraciones de pared quística
Coloraciones de elementos no quísticos
Coloración en fresco
47
Examen en fresco (10x) de un BAL
Acúmulos de P. jiroveci
Htal. Juan A. Fernández Microbiología
48
Examen en fresco (40x) de un BAL
Acúmulo de P. jiroveci
Htal. Juan A. Fernández Microbiología
49
Examen en fresco con Gram-Neisser (40x) - BAL
Acúmulos de P. jiroveci
Htal. Juan A. Fernández Microbiología
50
Examen en fresco con Gram-Neisser (100x) - BAL
Acúmulos de P. jiroveci
Htal. Juan A. Fernández Microbiología
51
FUNDAMENTO
Se colorea debido a la composición de la pared
del quiste que contiene polísacáridos, quitina y
polímeros de glucanos

• PAS
• Gomori-Grocott (Metenamina Plata)
• Azul de Toluidina O
• Gram-Weigert
• Blanco de Calcoflúor

52
Gomori-Grocott metenamina plata. La pared
quística se tiñe de negro y se observa la forma
esférica, de taza o medialuna. Los CIQ no toman
la coloración (100x)
53
Gomori-Grocott (100x)
Quistes de Pneumocystis jiroveci en pulmón

54
Azul de Toluidina O (100x) Pneumocystis jiroveci
en pulmón
55
Azul de Toluidina O (100x)
Pneumocystis jiroveci en una
muestra de aspirado bronquial
56
Coloración de Gram-Weigert (100x)
57
Coloración de Gram-Weigert BAL positivo para P.
jiroveci
58
Coloración de Gram-Weigert - BAL positivo para P.
Jiroveci (100x)
59
Pneumocystis jiroveci (Coloración Blanco de
Calcoflúor en BAL)
Pneumocystis
60
Clump de P. jiroveci
Coloración inmunofluorescente Calcoflúor (filtro
verde)
61
FUNDAMENTO
Permiten la observación de trofozoítos y cuerpos
intraquísticos

• Giemsa
• Modificaciones rápidas del Giemsa
• IF (única que permite ver Q, T y CIQ)

62
TROFOZOITO
CIQs
Giemsa. Trofozoítos con núcleos púrpura y
citoplasma celeste pálido (derecha). Los quistes
no se tiñen, pero sí los CIQ (izquierda) -100x-
63
Coloración de Giemsa (100X)- BAL
Histoplama capsulatum
Acúmulos de P. jiroveci
Htal. Juan A. Fernández Microbiología
64
(No Transcript)
65
Y en la práctica Qué hacemos?
Hospital Juan A. Fernández
Otras coloraciones de pared (Gram-Weigert)
BAL
Ante una imagen dudosa
Observación en fresco Coloración en fresco Otra
coloración Giemsa
un observador experimentado puede llegar al
diagnóstico !
66
Sulfametoxasol Trimetroprima

• 80 de éxito
• 25 pacientes sufre efectos colaterales
  (citopenia)
• Se puede usar junto a Leucovorina

Otras alternativas Pentamidina e.v.,
Trimetroprima Dapsone, Clindamicina
Primaquina, Atavacuone y Trimetrexate
67
Disminuir el riesgo de recidiva
Reducir la incidencia
Profilaxis primaria
Profilaxis secundaria
En pacientes con compromiso grave de la
inmunidad CD4 lt 200/uL
Tratamiento de mantenimiento en pacientes que
sufrieron PCP Tasa de recidiva 50-60
68
Conclusiones
69

• La incidencia de PCP está subestimada.

• El diagnóstico de esta enfermedad es exclusivo
  del laboratorio.

• No existe una coloración Gold-Standard.

• Es aconsejable realizar coloraciones
  complementarias.

70

• AGRADECIMIENTOS
• Dra Sara Kaufman. Jefa de Microbiología,
  Laboratorio Htal J. A. Fernández.
• Dra L. Guelfand. Sección Micología, Laboratorio
  Htal J. A. Fernández.
• Dr. L. Germani. Servicio de Neumonología, Htal J.
  A . Fernández.
• Dr. H. Pérez. Servicio de Infectología, Htal J. A
  . Fernández.
• Y especialmente a nuestros compañeros de
  residencia

Eso fue todo amigos!
71
Gracias por su atención