Effects of Systematic Prone Positioning in Hypoxemic Acute Respiratory Failure. A randomized controlled trial.

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Effects of Systematic Prone Positioning in
Hypoxemic Acute Respiratory Failure. A
randomized controlled trial.

• GUERIN C GAILLARD S LEMASSON S AYZAC L GIRARD
  R BEURET P PALMIER B JAMA 2004 292
  2379-2387

de MATTEIS Olivier DESC Réanimation
médicale Montpellier 12/2005
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Etude de la mise en Décubitus ventral
systématique au cours de la défaillance
respiratoire aigue

• Ici défaillance respiratoire aigue Acute
  respiratory Failure (ARF) ? regroupe ALI SDRA
• Continuum de gravité entre atteinte pulmonaire
  aiguë (ALI acute lung injury) et SDRA.
• Seule différence entre ALI et SDRA niveau de
  PaO2/FIO2.
• - ALI PaO2/FiO2 ? 300
• - SDRA PaO2/FiO2 ? 200
• The American-European Conscensus Conference on
  ARDS 1994.
• Am J Respir Crit Care Med. 1994

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 A propos du DV 

• 1974 1ère description des bénéfices potentiels
  du DV sur loxygénation des patients atteints
  dARF
• 1997 étude sur 13 patients  Le DV améliore
  significativement les échanges gazeux dans le
  cadre des ALI sévères. 
• Dramatic effect on oxygenation in patients with
  severe acute lung insufficiency
• treated in the prone position. Critical Care
  Medicine. September 1997.Mure, Margareta MD
  Martling, et al
• Les mécanismes expliquant son efficacité ne sont
  pas clairs
• Recrutement alvéolaire ?
• Reventilation de territoires mieux perfusés ?
• Diminution des contraintes exercées sur le poumon
  malade par les organes intra thoraciques et par
  la paroi ?
• Effet bénéfique du drainage postural quil induit
  ?

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Donc

• Le DV améliore significativement les échanges
  gazeux
• Mais
• Y a t-il amélioration de la survie ?

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Objectifs de létude

• ?  Est-ce que le DV systématique et précoce
  améliore la mortalité en cas dARF chez un
  patient ventilé ? 
• Etude de
• la mortalité à 28 jours
• la mortalité à 90 jours
• la PaO2
• lincidence des pneumopathies acquises sous
  ventilation mécanique invasive (PAV).
• Ceci dans le cadre dun grand essai randomisé
  controlé

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Létude

• Multicentrique 21 services de réanimation
  français.
• Prospective
• Randomisée
• Contrôlée, ouverte
• En intention de traiter
• Mené de décembre 1998 à décembre 2002
• A cette date
• la mortalité des ARF était en France de 41,
  toutes étiologies confondues.
• La durée quotidienne optimale de DV nétait pas
  connue.

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Les Patients

• Critères dinclusion
• ARF où PaO2/FiO2 ? 300
• Ventilation mécanique (IOT ou trachéotomie)
  prévue pour une durée gt 48h
• ? 18 ans

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Patients

• Critères dexclusion
• DV dans les 4 jours précédant linclusion
• CI au DV
• PIC ? 30 mmHg
• P perfusion cérébrale ? 60 mmHg
• hémoptysie massive
• fistule broncho-pleurale
• chirurgie trachéale ou sternotomie lt15 j
• PAM ? 65 mmHg avec ou sans amines
• TVP
• PMK lt2 j
• risque de décès élevé dans les 48h
• IRespC nécessitant ventilation.

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Protocole

• Les patients ont été sélectionnés dans 21 centres
  ayant lexpérience du DV.
• Placés au hasard selon randomisation en décubitus
  dorsal ou DV au moins huit heures par jour
  jusquà amélioration.
• Dès sélection du patient débute une période de 12
  à 24h de stabilisation.
• Choix du mode de ventilation laissé libre
• Réglage PEEP et FiO2 pour SaO2 ? 90
• Libre choix de la sédation et de la curarisation
• Période de stabilisation hémodynamique
• Si à lissue de cette période les critères
  dinclusion et dexclusion sont toujours
  respectés ? inclusion.

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Protocole

• Une fois le malade inclus
• Seule la FiO2 peut être modifiée sur le respi
  pendant le DV
• DV 8h/j en position standardisée
• Pour le reste respect des protocoles utilisés
  habituellement dans le service
• Groupe DD
• ½ assis à 30
• si PaO2/FiO2 lt 100 pendant ? 12h ou lt 60 pendant
  ? 1h sous 100 de FiO2 alors DV autorisé

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Protocole

• Arret du DV si
• ? de 20 de PaO2/FiO2 à 2 reprises au passage en
  DV
• Si complication majeure imputable au DV
• Autoextubation
• Intubation sélective
• Obstruction de sonde
• Hémoptysie
• SpO2 ? 85 pendant gt5 minutes
• Arret cardiaque ou FC lt 30 pendant gt1min
• Atelectasie
• Pressions hautes
• HTIC
• PNO
• VAP

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Protocole

• Amélioration (dans les deux groupes) si
• 1 critère majeur amélioration PaO2/FiO2 ? 30
  par rapport à la randomisation avec FiO2 ? 60
• et ? 1 critère mineur
• PEEP ?8 cmH2O
• Pas de sepsis
• Cause de lARF controlée selon des critères
  prédéfinis
• Amélioration ou stabilisation de la RP
• lt 3 défaillances dorgane
• Si lamélioration est constatée
• ? arrêt sédation, curarisation et DV
• ? début du sevrage du respi selon des critères
  standardisés
• ? Extubation

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Critères de jugement

• Critère principal mortalité à J 28
• Critères secondaires
• mortalité à J 90
• durée de ventilation assistée
• incidence des PAV (? 48h de ventilation)
• oxygénation
• Informations recueillies
• Atcd
• Cause et sévérité de lARF
• Paramètres ventilatoires
• GDS
• Nombre et durée des scéances de DV
• Traitements associés

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Résultats

• 376 patients étaient nécessaires pour détecter
  une variation de mortalité de 10 au risque ?
  5.
• 791 patients ont été inclus.

16486 exclus critères dinclusion problèmes
techniques refus
17754 patients évalués pour linclusion
802 randomisés
385 DD
417 DV
Perdus de vue Refus secondaires Pb techniques
DD378 inclus
DV413 inclus
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Cross over entre les 2 groupes
les patients restent dans tous les cas
comptabilisés dans leur groupe dinclusion
DV 413
DD 378
170
81
297 170
243 81
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Les 2 groupes étaient comparables
Age
Saps II
Recrutement  médical 
Etiologie de lARF
PaO2/FiO2 et PCO2
Paramètres ventilatoires
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• Pas de différences entre les deux groupes pour
  les traitements associés

Hémodialyse
NO
Amines
Curarisation
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• Délai moyen
• entre admission en réanimation et randomisation
• ? IDEM entre les 2 groupes
• entre IOT et 1er DV 50,8h
• entre inclusion et 1er DV 4,3h
• Durée moyenne du séjour en réanimation ? 25
  jours
• ? IDEM 2 groupes
• DV
• En moyenne poursuivi 4 j
• Durée moyenne des séances 8h/j

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Résultats mortalité à 28 jours

• 32,4 pour le groupe en DV
• 31,5 pour le groupe en décubitus dorsal.
• RR0,97 IC à 95 0,79-1,19, p0,77
• ? Pas de différence significative

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Mortalité à 28 jours ( de décès)
DD 119/378 (31,5)
DV 134/413 (32,4)
58/170 (34,1)
36/81 (44,4)
Différence non significative
76/243 (31,3)
83/297 (27,9)
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Mortalité à 90 jours

• 43,3 pour le groupe DV
• 42,2 pour le groupe DD
• RR0,98 IC à 95 0,84-1,13, p0,74
• ? Pas de différence significative

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Mortalité à 90 jours ( de décès)
DD 159/377 (42,2)
DV 179/413 (43,3)
81/170 (47,6)
43/81 (53,1)
98/243 (40,3)
Différence non significative
116/297 (39,2)
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Autres critères secondaires de jugement

• Durée moyenne de ventilation mécanique IDEM
• ? DD 14,1 j (/- 8,6) ? DV 13,7 j (/- 7,8)
• Taux de sevrage du respirateur IDEM
• ? DD 65,8 ? DV 64,4
• PH, PCO2 IDEM

• PaO2/FiO2 (évalué de J1 à J7)
• ? DV gt DD (p lt 0,01)
• Vt, PEEP et FiO2 (évalué de J1 à J7)
• ? DV lt DD
• VAP incidence des PAV pour 100 journées patients
  d'intubation ? DV 1,66 lt DD 2,14 (p 0,045)

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?
Autres complications Différences non
significatives
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Conclusion

• Cet essai n'a pas montré de bénéfices sur la
  mortalité a mettre précocement en DV les patients
  en défaillance respiratoire aigue hypoxémiante.
• Le DV
• induisait des complications graves.
• améliorait loxygénation.
• réduisait lincidence des PAV

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• Ces résultats confirment ceux de Gattioni et al.
  publiés en 2001
• Etude multicentrique randomisée portant sur 304
  patients atteints dARF (surtout des SDRA),
  comparant DD et DV.
•  Le DV améliorait loxygénation mais pas la
  survie, ni la durée de ventilation 
• Effect of Prone Positioning on the Survival of
  Patients
• with Acute Respiratory Failure
• L. Gattinoni et al
• NEJM  2001 345 (8) 568-573
• Critiques
• nombre de patient inclus insuffisant par rapport
  au design de létude.
• durée moyenne de DV 7h/j peut être insuffisante.
• (dont 27 ont eu lt6h/j)

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Discussion limites

• 1) Pb du crossover les patients du groupe DD
  les plus hypoxémiques étaient autorisés à faire
  du DV
• Car jugé non éthique de ne pas le faire, bien que
  les bénéfices du DV nétaient pas prouvés.
• 2) Les patients devaient rester en DV au moins
  8h/j jusqua amélioration, en pratique 25 des
  patients ont eu lt 8h/j
• 3) Les paramètres ventilatoires nétaient pas
  imposés, ils étaient laissés au libre choix des
  équipes.
• Létude a été conçue avant que ne soit connus les
  résultats dARDSnet.
• The Acute Respiratory Distress Syndrome Network.
• Ventilation with lower tidal volumes as compared
  with traditional tidal volumes for acute lung
  injury and the acute respiratory distress
  syndrome.
• N EnglJ Med 2000342

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Ouvertures

• Les effets délétères du DV pourraient être
  réduits grâce à des  guidelines de bonne
  pratique du DV 
• Le DV pourrait être un moyen de lutte contre les
  PAV
• Les VILI (lésions pulmonaires induites par la
  ventilation) pourraient être réduites en DV, car
  Vt et FiO2 étaient inférieurs en DV

Il faudrait étudier les bénéfices du DV en
optimisant le VT, la PEEP, la durée quotidienne
de DV et identifier les sous groupes de patients
susceptibles den obtenir le plus de bénéfices.
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A Montpellier, on est peut être des brêles en
foot

• mais question nanas ...

30
Miss LANGUEDOC est MISS FRANCE 2006 BRAVO !!!!!
On est les champions, on est les champions, on
est , on est etc...