Kronicni multipli funkcionalni sindrom

1
Kronicni multipli funkcionalni sindrom
2

• Radi se o bolesnicima koji imaju složenije
  zahtjeve od uobicajenih bolesnika i zahtijevaju
  dodatne strategije.
• Imaju dugotrajne obrasce koji se predstavljaju s
  razlicitim funkcionalnim simptomima.
• Njihovi lijecnici doživljavaju da im je teško
  pomoci.

3
Terminologija

• Izazivaju ocaj, beznadnost, ljutnju, frustraciju
• heartsink pacijent
• teški pacijenti
• bolesnici s debelom dokumentacijom
• vjecito se žale

4

• Kad bi oni to procitali osjetili bi ljutnju,
  nepovjerenje
• Psihijatrijski somatizacijski poremecaj

5
Epidemiologija

• Smatra se da svaki lijecnik obiteljske medicine
  ime 10-15 ovakvih bolesnika ali su daleko cešci u
  specijalistickoj ordinaciji gdje iznosi 10
• Vecinom žene

6
Detekcija

• Cesto specificnosti
• - u licnosti (poteškoce u interpersonalnim
  odnosima)
• - podaci u anamnezi (povijest emocionalne
  deprivacije, seksualnog ili tjelesnog
  zlostavljanja u djetinjstu)
• - psihijatrijska dijagnoza (povratni depresivni
  poremecaj, zlouporaba supstanci, poremecaj
  osobnosti)

7
Etiologija

• Razliciti biološki, psihološki i socijalni
  cimbenici koji se medusobno ispreplicu
• Razvoj neuroznanosti pokazuje promjenu u nervnom
  sistemu koja ukazuje u prilog diferenciranju
  poremecaja kao prvenstveno psihickog
• Zadržati etiološku neutralnost o uzrocima

8
Postupanje u primarnoj praksi

• PROCJENA
• a) Detaljna obrada
• Evaluacija podataka
• Listanje dijagnoza
• Kriticki osvrt na sve dijagnoze
• Podaci iz osobne anamneze
• Osvrt na postojece obiteljske prilike

9

• b) Zakazati dugi sastanak s ciljem
• Detaljnog uvida u tjelesne smetnje, simptome i
  pritužbe
• Uvida u strahove, emocionalno stanje, socijalnu
  situaciju
• Povezanost navedenog s pojavom i nacinom
  manifestiranja simptoma

10

• 2. POSTUPANJE
• Tijekom intervjua uspostavlja se pozitivan odnos
  izmedu bolesnika i lijecnika
• Ne dozvoliti da se to pretvori u prostor za
  raspravu o novim simptomima
• Potrebno je odrediti fiksan termin za iduci
  susret
• Ne odobravati konzultacije izvan odredenog vremena

11

• Nakon provedenih konzulatacija ponovo pregledajte
  rezultate da se ne bi potkrala tjelesna bolest
• Razuvjeravanje bolesnika da mu nije ništa
• u pravilu ne pomaže
• Tijekom pregleda bolesnici obicno nagomilaju
  brojne lijekove koje treba postupno ukidati i
  smanjivati

12

• Od velike pomoci može biti izvještaj pacijentu
  koji ce povezati njegove emocionalne i psihicke
  smetnje kao i podatke o zlostavljanju u
  djetinjstvu
• Ponuditi još jedan susret gdje bi se trebala
  evaluirati potreba za psihološkom pomoci

13

• U lijecenju glavni zadatak treba biti
  identifikacija onih cimbenika koji mogu biti od
  najvažnijeg utjecaja u održavanju bolesnikovih
  simptoma ili smetnji i bolovanja

14
Koji to sve mogu biti cimbenici?

• Depresija, anksioznost ili panicni poremecaj
• Kronicni bracni ili obiteljski problemi
• Tjelesna neaktivnost
• Stres na poslu
• Abnormalna vjerovanja o bolesti
• Jatrogeni cimbenici
• Medikolegalna pitanja ili pitanja osiguranja

15
Korisni savjeti

• Prilagodite intervju na nacin Cudim se da ste o
  tome razmišljali na taj nacin
• Posjetiti bolesnika da emocionalni i tjelesni
  simptomi koegzistiraju
• Postavite somatske simptome u vremenski okvir i
  povežite ih s emocionalnim i stresnim dogadajima
• Adekvatno odgovorite na emocionalne reakcije
  napr. bijes
• Istražite najdublje strahove i vjerovanja
  bolesnika

16
Podrška za lijecnike

• Lijecnici bi trebali osigurati podršku sebi koju
  mogu pružiti clanovi tima, lijecnici obiteljske
  medicine ili medicinske sestre

17
Izvještaj psihijatrijskoj službi

• Nažalost nemaju svi lijecnici vremena i
  senzibiliteta da se pozabave s ovim vrlo
  zahtjevnim bolesnicima.
• Pri upucivanju specijalisti treba imati u vidu da
  su psihijatri vrlo cesto okupirani psihoticnim
  bolesnicima te je potrebno izabrati one spec.
  koji se bave ovakvim problemima ili uputiti
  liason-suradnom psihijatru

18
Specijalisticka procjena

• Ukoliko bolesnik može prihvatiti i složiti se s
  pocetnom identifikacijom problema dostignuta je
  prva faza
• Važno je uspostaviti odnos suradnje prije nego li
  didakticki ili roditeljski odnos
• Pregovarati o planu uspravljanja smetnjama

19

• Procjena i upravljanje idu ruku pod ruku
• Modificirati bolesnikova nerealna ocekivanja od
  medicinske struke i posjetiti ga na ogranicenja
  medicine
• Bolesnik se može razocarati kad shvati da
  simptomi ne nestaju

20

• Razocaravajuce može biti kad se lijecnik
  koncentrira na njegove emocionalne probleme
  umjesto na simptome
• Ohrabriti pronalaženje vještina kopinga umjesto
  traženje lijeka za smetnje
• Proces zahtjeva strpljenje, kapacitet za
  toleranciju frustracije i neuspjeha

21
Izmišljeni poremecaj

• Izmišljanje tjelesnih ili psiholoških simptoma i
  znakova u cilju primanja medicinske skrbi
• Razlikuje se od funkcionalnih sindroma
• Cešci kod žena koje su ukljucene u sustav
  medicinske skrbi
• Kad se jednom prepozna bolesnika treba
  konfrontirati ali zadržati suportivan stav

22
Simulacija

• Treba je razlikovati od izmišljenog poremecaja
• Motivirana je nekim vanjskim razlozima na pr.
  izbjegavanje zatvora, dobivanje odštete
• Simulacija je ponašanje a ne dijagnoza

23
Primjer kronicnog multiplog funkcionalnog sindroma

• Bolesnica M T, 39 god, zaposlena, prodavacica,
  SSS, majka dvoje djece
• Javlja se prvi puta kod psihijatra upucena zbog
  bolova u predjelu leda
• Bolovi se šire prema nozi, prisutni su u predjelu
  cijele kralježnice, najviše u lumbalnom podrucju

24
Podaci o tjelesnoj bolesti

• Smetnje s kralježnicom pred dvije godine
• Jaka bol koja je onemogucavala kretanje
• Kasnije se smanjila ali nakon dva sata stajanja
  na nogama postaje neizdržljiva
• Debeli svežanj raznih pretraga i pregleda
• (CT, MR, EMG, pregledi fizijatra, neurologa,
  neurokirurga, anesteziologa, ambulanta za bol)

25
Podaci o tjelesnoj bolesti

• Prima redovito Zoldiar, Normabel, Ketonal
• Prije uzimala Brufen, Voltaren
• Specijalista neurokirurg navodi da nema
  indikacije za operativni zahvat
• U tri navrata bila na fizikalnoj terapiji ali bez
  rezultata
• U više navrata posjecuje Ambulantu za bol

26
Osobna anamneza

• Starije dijete u prosjecnoj obitelji bez
  pozitivnog psih. herediteta
• Majka prezaštitnicka, dominatna, otac se malo
  ukljucuje u odgoj djece
• Urednog je psihomotornog razvoja
• Bez osobitosti tijekom odrastanja
• Udala se u 23 god. života

27
Osobna anamneze

• Od pocetka braka živi u zajednici s svekrom,
  svekrvom i zaovom
• Svekar vrlo dominantan, sve mora biti po njegovom
• Ona je stalno šutjela i izbjegavala konflikte
• Suprug pocinje konzumirati alkohol po dipsomanom
  tipu
• U dva navrata je lijecen psihijatrijski zbog
  alkoholizma

28
Osobna anamneze

• Nakon prve epizode razmišlja da ga napusti ali
  joj njeni ne daju podršku
• Nakon deset godina ostaje trudna s kcerkom
• Suprug tada ponovno pocinje prekomjerno piti,
  nakon lijecenja apstinira od alkohola
• Tada je osjecala ljutnju prema suprugu ali ne i
  spremnost da ga napusti

29
Osobna anamneze

• Svekar i svekrva se sele na selu i tada prvi put
  ostaju sami
• Javljaju se tjelesne smetnje
• Nezadovoljna je poslom, ima zahtjevnu šeficu koja
  joj cesto prigovara i ne vjeruje da je boli
• Odlazi na bolovanje na kojem je dvije godine

30
Rizicni cimbenici

• Specificnosti
• - u licnosti (poteškoce u interpersonalnim
  odnosima u braku, poteškoce iskazivanja ljutnje u
  odnosu na supruga i njegovu obitelj, pasivnost ne
  mogucnost da se izbori za samostalan život)
• - podaci u anamnezi (emocionalna deprivacija u
  odnosu na oca)
• psihijatrijska dijagnoza (depresivni poremecaj,
  zlouporaba psihoaktivnih sredstava)
• Nepovoljni cimbenici radnog mjesta koji otežavaju
  povratak na posao

31
Detaljna obrada

• Dijagnoza Lumbosakralni sindrom, prolaps
  diskusa bez kompresije, Depresivni poremecaj
• Podaci iz osobne anamneze emocionalna
  deprivacija
• Osvrt na postojece obiteljske prilike vrlo
  nepovoljne
• Profesionalne nije motivirana za povratak na
  posao (težak posao, nezadovoljavajuci odnosi)

32
Upravljanje

• Detaljan intervju i ustanovljavanje dijagnoze,
  osobne anamneze, odnosi na radnom mjestu i
  obitelji
• (višekratni razgovori)
• Detekcija psihijatrijskog poremecaja i davanje
  antidepresivne terapije
• Ukoliko je bez uspjeha upucuje ga psihijatru

33
Psihijatrijska skrb

• Medikamentozna- korekcija terapije
• (uzeti u obzir depresivne i tjelesne smetnje pri
  izboru profila antidperesiva- duloxetin)
• Psihoedukacija- informiranje o psihološkoj i
  emocionalnoj podlozi
• savjetovanje kako razviti vještine s kojima ce
  lakše podnositi bol
• odbija povratak na posao

34
literatura

• Richard Mayou, Michael Sharpe and Alan Carson.
  ABC of psychological medicine. BMJ Publishing
  group. 2003.