Ostre Stany Neurologiczne

1
Ostre Stany Neurologiczne

• Jakub Pniak
• Pawel Robak
• V rok WL1

2
Ostre Stany Neurologiczne

• Patofizjologia i leczenie wzmozonego cisnienia
  sródczaszkowego
• Urazy
• Krwotoki
• Udar
• Inne przypadki
• Padaczka
• Hipoglikemia
• Hiperglikemia
• Spiaczka watrobowa

3
Cisnienie sródczaszkowe

• Prawidlowe wartosci 7-20 mmHg
• Regula Monro-Kellyego
• Vtk. Mózgowia Vkrwi VCSFconst.
• W razie wzrostu kompensacja przez
• Zmniejszenie ilosci CSF
• Zmniejszenie ilosci krwi zylnej
• Mozliwosc skompensowania wzrostu objetosci o
  100-120ml bez przekraczania normy ICP

4
Przyczyny wzrostu ICP
5
1) Zwiekszenie obj. mózgu lub pojawienie sie
nowej struktury wewnatrz czaszki

• guz mózgu
• ropien mózgu
• krwiak nadtwardówkowy
• krwiak podtwardówkowy
• krwotok sródmózgowy
• rozlegly zawal
• rozlany obrzek
• zapalenie mózgu

6
2) Nadmiar plynu mózgowo-rdzeniowego

• krwotok podpajeczynówkowy
• zapalenie opon
• guz mózgu uciskajacy drogi odplywu plynu
  mózgowo-rdzeniowego

7
3) Wzrost ilosci krwi w zylach opony miekkiej i
zatokach opony twardej

• zakrzepica zatoki strzalkowej
• niedroznosc zyly glownej górnej
• prawokomorowa niewydolnosc serca i nadcisnienie
  plucne

8
Objawy wzrostu ICP

• triada Cushinga
• bradykardia
• nadcisnienie
• zaburzenia oddychania (oddech Cheyne-Stokesa,
  oddech Biota)
• ból glowy (rozsadzajacy, najsilniejszy w nocy i
  nad ranem)
• wymioty (niepoprzedzone, lub poprzedzone jedynie
  niewielkimi nudnosciami)
• ilosciowe zaburzenia swiadomosci

9
Objawy wzrostu ICP c.d.

• obrzek tarczy n. wzrokowego
• objawy oponowe
• napady padaczkowe
• niedowlad n. odwodzacego
• zaburzenia widzenia
• widzenie przez mgle
• ubytki pola widzenia
• krótkotrwale napady slepoty
• zaburzenia wechu

10
Leczenie nadcisnienia sródczaszkowego (IH)

• Uniesienie wezglowia lózka o 20-30 st.
• Unikanie szkodliwych bodzców w tym zwalczanie i
  prewencja bólu
• Zapobieganie hipoksemii i utrzymywanie
  prawidlowej temperatury ciala
• Hiperwentylacja-?PaCO2 o 5-10 mmHg (efekt
  krotkotrwaly-stosowanie tylko doraznie)

11
Farmakoterapia IH

1. Mannitol 0,25-0,5g/kg m.c i.v. w ciagu 20 min.
   mozna powt. co 6h
2. Barbiturany (tiopental)-szybki, ale krótkotrwaly
   efekt monitorowac BP
3. Furosemid 40 mg i.v.- najlepiej 15 min po
   mannitolu
4. GKS- tylko w obrzeku nowotorowym i zapalnym

12
Leczenie nadcisnienia sródczaszkowego (IH)

• leczenie operacyjne-w razie nieskutecznosci
  leczenia zachowawczego i zagrazajacego wglobienia
• zdjecie luski kosci czaszki
• zalozenie ukladu odbarczajacego z cewnikiem
  dokomorowym-udar mózdzku

13
Powiklania IH - wglobienie

• Wglobienie haka zakretu przyhipokampowego (A)
• patologia zlokalizowana nadnamiotowo
• Wglobienie migdalka mózdzku (B)
• patologia zlokalizowana podnamiotowo

14
Powiklania IH - wglobienie

• Szczególnie duze ryzyko wglobienia wystepuje w
  przypadku szybkiego i duzego przyrostu dodatkowej
  objetosci w jamie czaszki-krwiaki pourazowe
• Moze byc tez spowodowane naglym podcisnieniem w
  kanale kregowym-naklucie ledzwiowe (zawsze
  pobranie plynu nalezy poprzedzic badaniem dna oka
  lub KT)

15
Wglobienie haka zakretu przyhipokampowego-objawy

• Niedowlad n. okoruchowego-rozszerzenie i brak
  reakcji na swiatlo zrenicy po stronie uszkodzenia
• Objawy uszkodzenia dróg piramidowych-
  kontralateralny niedowlad i dodatni objaw
  Babinskiego
• Zaburzenia swiadomosci
• Sztywnosc odmózdzeniowa z prezeniami
• Zaburzenia oddychania z bezdechem wlacznie

16
Wglobienie migdalka mózdzku-objawy

• Sztywnosc karku
• Bradykardia
• Czkawka
• Moze wystapic nagly bezdech

17
Urazy
18
Urazy

• Wstrzasnienie mózgu
• Zlamanie kk. sklepienia
• Zlamanie podstawy czaszki
• Krwiak nadtwardówkowy
• Krwiak podtwardówkowy
• Wodniak podtwardówkowy
• Uszkodzenie mózgu
• pourazowe krwawienie podpajeczynówkowe
• stluczenie mózgu i krwiak sródmózgowy
• rana drazaca i postrzalowa
• Rozsiane uszkodzenie aksonów (DAI)

19
(No Transcript)
20
Stopnie ciezkosci urazu

• Lekki utrata lub ograniczenie przytomnosci lt1h
  GCSgt12
• Sredni utrata lub ograniczenie przytomnosci do
  24h GCS 9-12
• Ciezki utrata lub ograniczenie przytomnosci
  gt24h GCS lt9

21
GCS - przypomnienie

• Otwieranie oczu
• 4 punkty spontaniczne
• 3 punkty na polecenie
• 2 punkty na bodzce bólowe
• 1 punkt nie otwiera oczu
• Kontakt slowny
• 5 punktów odpowiedz logiczna, pacjent
  zorientowany co do miejsca, czasu i wlasnej
  osoby
• 4 punkty odpowiedz splatana, pacjent
  zdezorientowany
• 3 punkty odpowiedz nieadekwatna, nie na
  temat lub krzyk
• 2 punkty niezrozumiale dzwieki, pojekiwanie
• 1 punkt bez reakcji

22
GCS - przypomnienie

• Reakcja ruchowa
• 6 punktów spelnianie ruchowych polecen
  slownych, migowych
• 5 punktów ruchy celowe, pacjent lokalizuje
  bodziec bólowy
• 4 punkty reakcja obronna na ból, wycofanie,
  próba usuniecia bodzca bólowego
• 3 punkty patologiczna reakcja zgieciowa,
  odkorowanie
• 2 punkty patologiczna reakcja wyprostna,
  odmózdzenie
• 1 punkt bez reakcji
• Uwzglednia sie najlepsza uzyskana odpowiedz w
  kazdej kategorii.

23
Postepowanie w urazie czaszkowo-mózgowym

• Utrzymywanie CPP (MAP- ICP)gt35 mmHG
• KT glowy-uraz sredni lub ciezki, lub objawy
  ogniskowe
• Monitorowanie przez 24hco godzine
• GCS
• Reakcja zrenic
• Stan przytomnosci
• Jesli GCSlt9 lub niewydolnosc oddechowa gt
  wentylacja mechaniczna
• Zwalczanie IH
• Spiaczka barbituranowa kontrolowane zapisem EEG
  znieczulenie ogólne
• Hipotermia 32-34 st. C

24
Wstrzasnienie mózgu

• Lagodne i czeste nastepstwo urazu mózgu
  obajwiajace sie utrata przytomnosci trwajaca
  zwykle krócej niz 1h, max. 6h
• Krotkotrwale zaburzenie czynnosci dróg laczacych
  twór siatkowaty ze wzgórzem i kora
  mózgu(wstepujacy uklad pobudzajacy)
• Objawyniepamiec wsteczna(kilka min.-kilka dni),
  ból glowy, nudnosci, wymioty, zaburzenia
  równowagi
• Brak odchylen w bad. neurologicznym i bad.
  dodatkowych
• W róznicowaniu znaczenie ma okreslenie, co bylo
  pierwsze-uraz, czy utrata przytomnosci
• Leczenie-obserwacja leczenie objawowe

25
Rozlany uraz aksonalny - DAI

• Przedluzajaca sie spiaczka po urazie,
  niewynikajaca z obecnosci patologicznej masy lub
  niedokrwienia
• Lagodny (19 przypadków)-spiaczka lt24h
• Umiarkowany (45)-spiaczka gt24h, brak objawów z
  pnia mózgu
• Ciezki (36) dlugotrwala spiaczka, czesto objawy
  odkorowania lub odmózdzenia, dysfunkcja
  autonomiczna -nadcisnienie, przewodnienie,
  hipertermia(pierwotne uszkodzenie pnia mózgu)
  rokowanie zle, jesli przezycie-duzy stopien
  niepelnosprawnosci,

26
DAI

• Rozciagniecie i przerwanie wlókien nerwowych w
  wyniku urazu akcelarycyjno-deceleracyjnego
  (wypadki komunikacyjne)
• W TK-uogólnione powiekszenie mózgu z malymi
  zmianami krwotocznymi okolokomorowo w srodkowych
  strukturach mózgu, pniu mózgu
• Uszkodzenie naczyn-drobne wynaczynienia,
  zaburzenia reaktywnosci naczyn mózgowych
  (poszerzenie naczyngtWzrost objetosci mózgu

27
DAI
MRI T2
MRI T2
MRI SWI (Susceptibility weighted imaging)
28
Stluczenie mózgu i krwiak sródmózgowy

• Stluczenie-niewielkie wynacznynienie krwi
  rozsiane w korze mózgowej lub podkorowo.
• Jedno z najczestszych uszkodzen
• Zawiera strefe martwicy otoczona obrzekiem
• Powstaje w urazach akcelaracyjno-deceleracyjnych
• Mózg uderza w powierzchnie czaszki
• Po przeciwnej stronie (contrecoup) powstaje
  podcisnienie odpowiedzlane za pekanie naczyn i
  wynaczynienie krwi
• Obraz kliniczny zalezy od umiejscowenia i
  wielkosci ogniska
• Wykrycie-bad. Obrazowe
• Nie wymaga leczenia w razie duzego
  urazu-leczenie p.obrzekowe

29
(No Transcript)
30
Stluczenie mózgu i krwiak sródmózgowy

• Krwiak sródmózgowy-nagromadzenie krwi w obrebie
  mózgu. Najczesciej dot. istoty bialej
• Mechanizm - podobny jak w stluczeniu
• Leczenie Odbarczenie chirurgiczne-ognisko
  nadnamieotowegt5cm lub podnamiotowe gt3cm, lub
  wyczerpanie wewnatrzczaskowej rezerwy
  objetosciowej (zacisniecie zbiornika
  okalajacego) Zwalczanie IH,
• Leczenie p-drgawkowe w razie stwierdzenia w
  badaniach obrazowych wyczerpania rezerwy
  objetosciowej

31
Zlamanie kk. sklepienia czaszki

• Zamkniete
• Otwarte
• Jesli nie doszlo do uszkodzenia mózgu, zwykle
  stwierdza sie wstrzasnienie mózgu
• Jesli ciaglosc skóry jest zachowana, krew moze
  sie gromadzic miedzy koscmi sklepienia a opona
  twarda (krwiak nadtwardówkowy)
• wskazane jest wykonanie TK, szczególnie, gdy
• GCSlt15
• utrata przytomnosci po urazie
• niepamiec wsteczna

32
Zlamanie kk. sklepienia czaszki - leczenie

• Zamkniete-jesli nie ma powiklan nie wymaga
  leczenia
• Otwarte
• oczyszczenie i chirurgiczne opracowanie rany
• przed zaszyciem skntrolowac dno rany i w razie
  potrzeby zaopatrzyc mózg i opone twarda
• Oslona antybiotykowa

33
Zlamanie podstawy czaszki

• Opona twarda jest scisle zwiazana z koscmi
  podstawy-zlamania kk. podstawy wiaza sie z
  rozdarciem opony
• Objawy
• krwiak okularowy
• objaw Battlea
• krwawienie z nosa lub uszu
• kwrwiak jamy bebenkowej lub zatok przynosowych
• wymioty
• zaburzenia widzenia

34
Zlamanie podstawy czaszki
35
Zlamanie podstawy czaszki-zespoly objawów

• Odma wewnatrzczaszkowa
• Plynotok pourazowy
• Uszkodzenie nerwów czaszkowych
• Przetoka szyjno-jamista

36
Zlamanie podstawy czaszki-zespoly objawów

• Odma wewnatrzczaszkowa
• Wrazenie chlupania lub przelewania w glowie
• Rozpoznanie-stwierdzenie powietrza na
  sklepistosci, w rowkach miedzyzwojowych lub
  komorach w TK, RTG, lub MR
• Leczenie-zamkniecie przetoki (jesli wariant
  wentylowy-trepanacja)

37
Zlamanie podstawy czaszki-zespoly objawów

• Plynotok pourazowy
• nosowy (Rhinorrhea cerebrospinalis)-w uszkodzeniu
  zatoki klinowej lub sitowia paradoksalny w
  zlamaniu piramidy (przez trabke sluchowa)
• gardlowy (Pharyngorrhea)
• uszny (Otorrhea)-zlamanie piramidy kosci
  skroniowej
• przez rane
• Objawy zaleza od nasilenia wycieku
• Pierwszym objawem moze byc zapalenie mózgu lub
  opon
• Moze wystapic po kilku dniach
• W watpliwych przypadkach oznaczyc Glc w
  plynie-stezenie gt30 mg/dlgtplynotok, jednak plyn
  musi byc bez domieszki krwi (wtedy test na
  obecnosc ß2-transferyny)
• Leczenieobserwacja (7-10 dni), leczenie
  zachowawcze i oczekiwanie na samoistne zamkniecie
  przetoki-zapobieganie wzrostowi ICP (kaszel,
  kichanie, intensywne parcie), acetazolamid-?produk
  cji CSF, drenaz ledzwiowy CSF(do 150 ml/d) jesli
  brak efektu lub duze uszk. struktur kostnych -
  leczenie operacyjne

38
Zlamanie podstawy czaszki-zespoly objawów

• Uszkodzenie nerwów czaszkowych
• zwykle nn. II, III, IV, VI, VII
• wskazania do operacyjnego odbarczenia
  n.II-pogarszanie ostrosci wzroku(nalezy wykonac w
  ciagu 2h)
• pourazowy niedowlad n. VII- najczesciej
  poprzeczne zlamanie piramidy kosci skroniowej
  leczenie-oslona galki ocznej przed wysychaniem
  (wilgotna komora, krople p-zapalne, sztuczne
  lzy) nasilajace sie objawy niedowladu-pilny
  zabieg odbarczajacy
• W obu przypadkach wskazane jest zastosowanie
  dexametazonu lub metyloprednizolonu.

39
Zlamanie podstawy czaszki-zespoly objawów

• Przetoka szyjno-jamista
• polaczenie miedzy ICA lub jej galezia a zatoka
  jamista
• miedzy glównym pniem ICA a jednym z kanalów
  zatoki jamistej-z bardzo szybkim przeplywem krwi
• miedzy któras z galezi a zatoka jamista - z
  wolnym przeplywem krwi
• od tego zalezy predkosc narastania objawów
• powstaje w wyniku urazów drazacych uszkadzajacych
  sciany naczynia
• Objawy moga sie pojawic od razu lub w ciagu dni
  lub tygodni
• Wytrzeszcz tetniacy
• Szum zgodny z rytmem pracy serca slyszany przez
  chorego, mozliwy do wysluchania nad galka oczna
  lub w okolicy skroniowej
• rozpoznanie-obustronna angiografia tt. szyjnych
• leczenie - techniki wewnatrznaczyniowe

40
Wodniak podtwardówkowy

• Nagromadzenie CSF miedzy opona twarda a pajecza w
  nastepstwie przerwania ciaglosci pajecznówki
• Jesli powstanie mechanizm wentylowy-uwiezienie
  plynugtucisk i przemieszczenie mózgu
• Objawy podobne do krwiaka
• W neuroobrazowaniu - ucisk i przemieszczenie
  mózgu przez zbiornik plynu o gestosci zblizonej
  do CSF
• Jesli ucisk daje objawy neurologiczne-leczenie
  operacyjne
• Jesli nie-nie wymaga leczenia

41
Krwotoki

• Krwiak nadtwardówkowy
• Krwiak podtwardówkowy
• Krwotok podpajeczynkówkowy
• Krwiak sródmózgowy

42
Krwiak nadtwardówkowy

• Nagromadzenie krwi miedzy koscia a opona twarda
• Czesciej u mlodych osób-z wiekiem opona twarda
  coraz scislej jest polaczona z koscia
• U dzieci wyst. Rzadko-niewyksztalcone rowki
  kostne
• Najczesciej krwawienie z tt.Oponowych (gl. A.
  meningea media)
• W przypadku zlaman sklepienia-krwawienie z zz.
  sródkoscia
• Masa krwiaka moze uciskac i przemieszczac mózg,
  oraz powodowac IH i obnizac CPP

43
Krwiak nadtwardówkowy
44
Krwiak nadtwardówkowy-objawy

• 2 epizody utraty przytomnosci przedzielone
  interwalem jasnym
• W momencie urazu wstrzasnienie mozgu-pierwsza
  utrata przytomnosci
• Kilka godzin pózniej-ponowna utrata z powodu
  narastajacej masy krwiaka
• Mozliwy brak pierwszej utraty przytomnosci lub
  interwalu jasnego
• Kontralateralny niedowlad polowiczy
• Ipsilateralne poszerzenie zrenicy
• Bradykardia
• W neuroobrazowaniu-krwiak o soczewkowatym
  ksztalcie, czesto widoczna szczelina zlamania

45
Krwiak nadtwardówkowy - leczenie

• CHORY PO DRUGIEJ UTRACIE PRZYTOMNOSCI, Z
  GWALTOWNYM POGARSZANIEM STANU KLINICZNEGOgtNATYCHM
  IASTOWA OPERACJA, NAWET BEZ TK
• Jesli w TK krwiak jest cienszy niz 15mm, nie
  przemieszcza struktur srodkowych o wiecej niz
  5mm, a stan kliniczny jest dobrygtobserwacja i
  oczekiwanie na uplynnienie krwiaka, co pozwala na
  zdrenowanie przez pojedynczy otwór trepanacyjny
• Uwaga na krwiaki w tylnej jamie czaszki-max.
  tolerowana objetosc 10 ml

46
Krwiak nadtwardówkowy - rokowanie

• Zalezy od stanu przed operacja
• Wczesne rozpoznanie, zanim wsytepuje IH-b. dobre
  wyniki
• Jesli doszlo do wglobienia, zwykle nie udaje sie
  uratowac chorego

47
Krwiak podtwardówkowy

• Nagromadzenie krwi miedzy opona twarda a pajecza
• Zwykle krwawienie z zyl mostkowych zatok opony
  twardej (zat. Strzalkowej górnej) w nastepstwie
  urazu akceleracyjno-deceleracyjnego
• Podzial
• Ostre-do 72h po urazie
• Podostre-do 20 dni
• Przewleklegt3 tygodni
• Ostry krwiak czesto wspólistnieje z innymi
  uszkodzeniami mózgu (stluczenie, DAI), dlatego
  rokowanie jest powazne a smiertelnosc duza
• W KT-hiperdensyjna, pólksiezycowata masa

48
(No Transcript)
49
Krwiak podtwardówkowy-przewlekly

• Najczesciej u osób starszych z cechami zaniku
  mózgu, padaczka, wielokrotnymi urazami,
  alkoholików i leczonych antykoagulacja
  (?objetosci mózgu i rozciagniecie zz. Mostkowych)
  i niemowlat
• Odlegle nastepstwo niewielkiego urazu
• Krew gromadzi sie wewnatrzczaszkowo kosztem
  przestrzeni zajmowanej przez CSF i ulega
  otorbieniu.
• Kolejne dokrwawiania powoduja wzrost objetosci
  krwiaka i narastnanie kolejnych warstw torebki
• Przez dlugi czas bez ucisku mózgu i obj.
  Ogniskowych, jednak stopniowo pojawiaja sie w
  póxniejszym okresie
• W KT- hipodensyjna masa otoczona torebka
  wzmacniajaca sie po kontrascie

50
Krwiak podtwardówkowy - obraz kliniczny

• Ostry
• Zwykle wspólistnieje z obrazeniami mózgu gt
  dodatkowe objawy
• GCS lt 8, chorzy w ciezkim stanie ogólnym
• Podwyzszone ICP, obnizone CPP
• Czesto przeciwstronny niedowlad polowiczy,
  tozstronne poszezenie zrenicy, bradykardia
• Jezeli ucisniete sa drogi pnia mózgu niedowlad
  moze byc tozstronny

51
Krwiak podtwardówkowy obraz kliniczny

• Podostry
• Pierwsze objawy zwykle po kilku dniach od urazu,
  sa to
• Ból glowy, nudnosci, wymioty, spowolnienie
  psychoruchowe, niedowlad polowiczy, obrzek tarczy
  nerwu wzrokowego
• Przewlekly
• Objwy jak powyzsze, jednak miernie nasilone,
  bardzo wolny rozwój zmian
• Stan chorych, nawet z duzymi krwiakami i znacznym
  przemieszczeniem jest zazwyczaj dobry

52
Krwiak podtwardówkowy - leczenie

• Ostry - leczenie chirurgiczne. Jesli stan chorego
  jest ciezki i nie ma szybkiego dostepu do
  TK-trepanacja zwiadowcza
• Zwalczanie IH jesli wystapi w okresie
  pooperacyjnym
• Jesli gr. krwiakalt 1 cm przemiszczenie str.
  Srodkowych o lt5mm GCSgt8 mozliwa obserwacja i
  leczenie zachowawcze
• Jesli pogorszenie stanu lub powiekszenie
  krwiaka-operacja
• Podostry - zalezy od staniu chorego i stopnia
  rozpuszczenia krwiaka
• Krwiaki plynne- opróznienie z 2 otworów
  trepanacyjnych
• Krwiaki skrzeple-kraniektomia
• Chorych w dobrym st. Ogólnym mozna leczyc
  zachowawczo oczekujac na uplynnienie krwiaka

53
Krwiak podtwardówkowy

• Przewlekly - rzadko leczenie zachowawcze jest
  skuteczne. Zwykle koniecznosc opróznienia krwiaka
  przez otwory trepanacyjne.

54
Krwotok podpajeczynówkowy SAH

• Najczesciej spowodowane peknieciem tetniaka-krew
  zwykle gromadzi sie wokól podstawy czaszki
• Pourazowe-przerwanie ciaglosci naczynia korowego
  i nagromadzenie krwi w przestrzeni pp.
• Po krwotoku skurcz naczyn (czesciej po peknieciu
  tetniaka) w ciagu kilku godzin lub dni po
  krwotokugtmiejscowe ubytki neurologiczne,
  ogniskowe-zawsze pogarsza rokowanie
• Mozna go rozpoznac bezposrednio za pomoca DSA,
  TK, MR
• Posrednio za pomoca przezczszkowego Doppler'a -
  przyspieszenie przeplywu w t. srodkowej mózgu
• Leczenie - Nimodypina i 3H-hemodylucja,
  hipertensja, hiperwolemia (ostroznie jesli
  stosuje sie wszystkie 3 skladowe ryzyko obrzeku
  mózgu)

55
Krwotok podpajeczynówkowy-objawy

• Eksplodujacy ból glowy, gwaltowne wymioty,
  fotofobia, nadwrazliwosc na halas i dotyk
• Rzadko utrata przytomnosci
• Objawy oponowe sztywnosc karku, obj. Kerniga
• Niedowlad nerwów galkoruchowych
• Moga wystapic zaburczenia swiadomosci, niedowlady
  konczyn
• TK- bezwzglednie konieczna - hiperdensyjna kerw w
  zbiornikach podstawy
• CSF
• do 3 dnia jednolicie krwisty
• 3-6 dzien-stopniowe przejasnianie
• 7-21 dni zóltawy
• Do ok. roku-makrofagi z hemosyderyna

56
Krwotok podpajeczynówkowy
57
Krwotok podpajeczynówkowy-skala Hunta i Hessa

• I-asymptomatyczny lub niewielkiego stopnia ból
  glowy, zaznaczona sztywnosc karku
• II-sredniego stopnia lub silny ból glowy,
  zdecydowanie wyrazona sztywnosc karku,
  uszkodzenia nn. czaszkowych glównie
  galkoruchowych
• III-miernego stopnia zaburzenia przytomnosci(
  sennosc) lub jakosciowe zaburzenia swiadomosci,
  zaznaczone obj. ogniskowe
• IV-duze zaburzenia swiadomosci (sopor), niedowlad
  polowiczy, obj. odkorowania
• V-gleboka spiaczka, prezenia tylnojamowe,
  sztywnosc odmózdzeniowa

58
Krwotok podpajeczynówkowy-leczenie

• Klipsowanie lub embolizacja tetniaka
• Nimodypina 5-10 mg/h
• Przeciw obrzekowo - mannitol, furosemid
• Sedacja za pomoca mieszanki litycznej (25 mg
  chloropromazyny, 50 mg prometazyny, 50 mg
  petydyny w 5 glukozie) we wlewie ciaglym
• IPP - profilaktyka wrzodu stresowego
• W razie napadu padaczkowego Karbamazepina
  (czesciowy), kw. Walproinowy (uogólniony)

59
Krwotok podpajeczynówkowy - powiklania, rokowanie

• Smiertelnosc w ciagu roku 63 5-letnia ok.. 70
• Glówna przyczyna zgonu - powtórne krwawienie w
  ciagu 6 miesiecy
• Wodoglowie wczesne(20 przypadków, do 72h),
  pózne(lt20, po 10 dniach)
• Obrzek mózgu i IH
• Napady padaczkowe 3-5 w trakcie hospitalizacji,
  10 w ciagu 2 lat
• Neurogenny obrzek pluc
• Hiponatremia
• Wodglowie normotensyjne - zespól Hakima-Adamsa

60
Udar mózgu

• Podzial
• Niedokrwienny (80)
• Krwotoczny-krwotok sródmózgowy (15), krawawienie
  podpajeczynówkowe (5)
• Udar zylnylt1
• Podzial niedokrwienia ze wzgledu na czas
  utrzymywania objawów
• Do 24 h-TIA
• Do 3 tyg.-PRIND
• gt3 tyg.-udar dokonany

61
Udar mózgu - objawy

• Podzial wg. Oxfordshire Community Stroke Project
• Udar zatokowy (LACS)-powstaje w obszarze
  unaczynienia malych tt. przeszywajacych
  (najczesciej w jadrach podkorowych, torebce
  wewn., wzgórzu, pniu mózgu), powoduje odosobniony
  niedowlad lub zaburzenia czucia w 2 z 3 obszarów
  twarz, konczyna górna lub dolna
• Obejmujacy caly przedni obszar unaczynienia (TACS
  - total anterior circulation syndrome)-zajmuje
  obszar unaczynienia ACA i MCA, najczesciej
  powoduje porazenie, znaczny niedowlad polowiczy
  lub polowicze zaburzenia czucia w co najmniej 2 z
  3 obszarów twarz, kg, kd, ponadto afazja i
  niedowidzenie polowicze tozstronne

62
Udar mózgu - objawy

• Podzial wg. Oxfordshire Community Stroke Project
• Obejmujacy czesc przedniego obszaru (PACS-
  partial ACS)-powoduje niedowlad lub zaburzenia
  czucia w zakresie 1-2 z 3 ww. obszarów, badz
  tylko afazje
• Obejmujacy tylny (kregowo - podstawny) obszar
  unaczynienia (POCS- posterior circulation
  sydrome) wywoluje objawy uszkodzenia mózdzku,
  pnia mózgu lub platów potylicznych

63
Udar zylny - objawy

• Zmiany zakrzepowe lub zatorowe w zz. mózgu lub
  zatokach zylnych opony twardej
• Zwykle symetryczne ogniska niedokrwienia wskutek
  przekrwienia biernego, szybko ulegajace
  ukrwotocznieniu
• Obraz kliniczny jest zróznicowanyobjawy
  ogniskowe, czesciowe napady padaczkowe,
  odosobnione IH, zaburzenia swiadomosci, porazenie
  n. III, VI z towarzyszacym wytrzeszczem, bólem
  okolicy pozagalkowej i obrzekiem powiek

64
Udar mózgu - objawy

• Niektóre objawy moga wskazywac na patomechanizm
  udaru
• W wyniku rozwarstwienia ICA ból szyi, twarzy,
  glowy i objaw Hornera
• Zapalenie wsierdzia goraczka, dreszcze, objawy
  sercowo-naczyniowe, uzaleznienie od narkotyków

65
Udar krwotoczny

• Krwotok sródmózgowy najczesciej w przebiegu
  nadcisnienia tetniczego (uszkodzenie naczyn,
  mikrotetniaki), rzadziej angiopatia skrobiawicza,
  malformacje naczyniowe najczesciej w okolicy
  jader podkorowych i torebki wewnetrznej bardzo
  wysoka smiertelnosc 60 w ciagu miesiaca
• Krwotok podpajeczynówkowy najczesciej na tle
  tetniaka workowatego lub innych wad naczyniowych

66
Udar mózgu - przebieg naturalny

• Stan neurologiczny w pierwszych godzinach i
  dniach moze sie stopniowo pogarszac lub poprawiac
• W 5-10 przypadków powtórny udar w wczesny
  okresie choroby - nowe objawy neurologiczne po
  ustabilizowaniu stanu neurologicznego, z tego
  samego lub innego ogniska
• Ryzyko udaru po TIA wynosi 5 w ciagu 2 dni, i
  12 w ciagu miesiaca
• W udarze (zwlaszcza zatorowym) w 50 wtórne
  ukrowotocznienie, zwykle bezobjawowe

67
Udar mózgu - postepowanie

• Wywiad i wstepne badanie neurologiczne, RR, BP,
  HR, SaO2, EKG
• Badania laboratoryjne morfologia, APTT, INR,
  elektrolity, glukoza, OB. CRP, wskazniki nerkowe,
  watrobowe, sercowe, gazometria,
• Szczególowe badanie neurologiczne
• Badanie Obrazowe

68
Udar mózgu - badania obrazowe

• TK - w razie podejrzenia udaru wykonac jak
  najszybciej celem wykluczenia krwotoku. Udar
  niedokrwienny poczatkowo moze byc niewidoczny lub
  dawac bardzo dyskretne objawy.
• Stad prawidlowy wynik TK nie wyklucza
  niedokrwienia
• MR - technika DWI (Diffusion Weighed Imaging) -
  wczesne zmiany metaboliczne (kilka minut od
  wystapienia niedokrwienia) w komórkach
  wpadajacych w obrzek cytotoksyczny
• MR PWI (Perfusion Weighed Imagning) - obszar
  wiekszy niz w DWI - pokazuje równiez obszar
  wzglednego niedokrwienia

69
Udar mózgu - badania obrazowe

• SPECT - duza czulosc, obrazuje tez zmiany
  subkliniczne, TIA
• USG - ocena naczyn, wykrycie zwezen w tt.
  zewnatrzczaszkowych i wewnatrzczaskowych ocena
  ryzyka wystapienia udaru
• AgioTK, DSA, AngioMR - krwawienia
  podpajeczynówkowe, ocena stanu naczyn
• Echokardiografia - serce jako zródlo materialu
  zatorowego

70
Udar mózgu - leczenie

• 20 chorych w ostrej fazie udaru wymaga
  intensywnego nadzoru
• Monitorowanie stanu swiadomosci, przytomnosci,
  dominujacych obj. Neurologicznych, BP ,bilansu
  plynów, temperatury, pO2, p CO2, pH krwi,
  elektrolitów
• Terapia zaburzen oddychania i hipoksji.
  Wentylacja mechaniczna, jesli niewydolnosc
  osrodka oddechowego, porazenie opuszkowe
• Zwalczanie obrzeku mózgu i IH
• Kontrola cisnienia tetniczego, obnizanie, gdy
  przekroczy 220/140
• Kontrola glikemii
• Leczenie p-plytkowe (ASA), trombolityczne i
  przeciwzakrzepowe w udarze niedokrwiennym

71
Udar mózgu - leczenie

• Tromboliza rtPA w dawce 0,9 mg/kg (max. 90mg) w
  ciagu 60 minut pierwsze 10 w bolusie
• Przeciwwskazania
• Czas od poczatku objawów gt4,5h
• Zmiany krwotoczne w TK
• Ognisko niedokrwienne gt1/3 obszaru mózgowia
• Wydluzenie APTT, trombocytopenia
• Leczenie przeciwkrzepliwe
• Przebyty krwotok do CUN,
• Uraz CUN,
• Czynna choroba wrzodowa, krwawienie z przewodu
  pokarmowego

72
Udar mózgu - leczenie

• Leczenie przeciwzakrzepowe-heparyny i
  heparynoidy
• Narastanie zakrzepu w ukladzie kregowo-podstawnym
• Zatorowa patogeneza udaru, zwlaszcza AF
• Powtarzajace sie TIA i RIND nieragujace na
  leczenie przeciwplytkowe
• Wysokie ryzyko ZChZZ
• Stroke-in-evolution- ewolucja objawów ogólnych
  lub ogniskowych w ciagu 24h

73
Padaczka

• Przewlekla choroba CUN charakteryzujaca sie
  wystepowaniem nieprowokowanych napadów
  (stereotypowe epizody o naglym poczatku z
  mozliwymi zaburzeniami swiadomosci, zachowania,
  emocji, czynnosci ruchowych, czuciowych, lub
  wegetatywnych dostrzeganych przez chorego lub
  otoczenie)
• Stan padaczkowy-napad padaczkowy utrzymujacy
  siegt30 min. lub kolejno wystepujace napady bez
  odzyskania przytomnosci , trwajace gt30 min.
• Drgawkowy (najczesciej toniczno-kloniczny)
• Niedrgawkowy (napady nieswiadomosci lub czesciowy
  zlozony)
• Napad dluzszy niz 5 minut rzadko ustepuje
  samoistnie.

74
Padaczka - leczenie napadu

• Zabezpieczenie funkcji zyciowych, monitorowanie
  droznosc dróg oddechowych , gazometria,
  saturacja, EKG, BP
• 2 wklucia i wlew NaCl (k.v.o)
• Jesli mozliwe juz w drodze do szpitala-benzodiazep
  iny
• Iv 2mg lorazepamu/ 5 mg diazepamu
• Doodbytniczo 5-10 mg diazepamu, mozna powtarzac
  do 30 mg
• Bad. Laboratoryjne oznaczenie stezenia leków
  p/padaczkowych, glukozy, enzymów watrobowych,
  mocznika, kreatyniny, morfologii, badan
  toksykologicznych
• W razie potwierdzenia hipoglikemii 50ml 50
  glukozy, u alkoholików dodatkowo 100 mg tiaminy
• Lorazepam0,1mg/kg ew. 4mg powt. Po 10
  min./diazepam 20mg iv. powtórzyc po 5 min jesli
  potrzeba

75
Padaczka - leczenie napadu

• Fenytoina iv 18 mg/kg w szybkim wlewie 50
  ml/min. Pod kontrola EKG i BP
• W razie nieskutecznosci
• w stanie drgawkowym OIT i znieczulenie ogólne
  midazolam, propofol, barbiturany
• W napadach czesciowych zlozonych przed
  znieczuleniem ogólnym inne leki
  przeciwpadaczkowe kw. Walproinowy 25-45 mg/kg iv
  (6 mg/kg/min) fenobarbital 20mg/kg iv (50
  mg/min), lewetriacetam 1-3g iv w 15 min,
  topiramat po przez zglebnik zoladkowy 150-750 mg
  2x/d

76
Hipoglikemia

• Glikemia lt2,25 mmol/l lub 45 mg/dl
• Przyczyny 90-przedawkowanie insuliny lub
  doustnych leków p-cukrzycowych, upojenie
  alkoholowe, insulinoma
• Objawy wilczy glód, nudnosci, tachykardia,
  oslabienie, niepokój, poty, drzenie
• Neuroglikopenia - objawy z CUN bóle glowy,
  zawroty glowy, zaburzenia widzenia, drgawki,
  sennosc, spiaczka
• Leczenie
• Zabezpieczenie podstawowych funkcji zyciowych
• 50 ml 50 glukozy iv.
• 1 mg glukagonu im.

77
Hiperglikemia

• Kwasica i spiaczka ketonowa ostry zespól
  zaburzen przemiany weglowodanowej, tluszczowej,
  bialkowej oraz gospodarki wodno-elektrolitowej i
  równowagi kwasowo-zasadowej powstajacych w wyniku
  naglego i znacznego niedoboru insuliny
• Charakterystyczna jest ketonemia i ketonuria
• Smiertelnosc- ok. 5
• Kwasica mleczanowa-kwasica metaboliczna z duza
  luka anionowa i stezeniem kw. Mlekowego w
  surowicy gt5 mmol/l. Rozwija sie wskutek nasilenia
  beztlenowej przemiany glukozy

78
Hiperglikemia

• Zespól hipertoniczno-hiperosmolarny ostry zespól
  zaburzen gospodarki wodno-elektrolitowej, oraz w
  mniejszym stopniu przemiany weglowodanowej,
  tluszczowej i bialkowej spowodowany naglym
  niedoborem insuliny rozwijajacy sie zwykle w DM
  II z zachowanym resztkowym wydzielaniem insuliny,
  zwykle pod wplywem czynnika wywolujacego
  Charakteryzuje go hiperglikemia,
  hiperosmolarnosc osocza i znaczne odwodnienie
• Resztkowe wydzielanie insuliny zapobiega
  nasilonej lipolizie i produkcji cial ketonowych.
  Dodatkowo hiperosmolarnosc hamuje lipolize
• 5-6x razy rzadszy od kwasicy ketonowej,
  smiertelnosc 15

79
Kwasica i spiaczka ketonowa

• Przyczyny przerwanie insulinoterapii, zakazenia,
  choroby sercowo-naczyniowe, zawal serca, udar
  mózgu, opóznione rozpoznanie DM I, zapalenie
  trzustki, naduzywanie alkoholu, stany powodujace
  gwaltowne zwiekszenie zapotrzebowania na insuline
• Objawy polidypsja, suchosc w jamie ustnej
  ,poliuria, oslabienie, zmeczenie i sennosc, zab.
  Swiadomosci, spiaczka, zawroty i ból glowy,
  nudnosci i wymioty, ból brzucha, bóle w klatce
  piersiowej
• ?BP ,tachykardia, przyspieszenie i poglebienie, a
  pózniej splycenie oddechu, objawy odwodnienia,
  ?odruchów sciegnistych, zapach acetonu z ust,
  zaczerwienienie twarzy, ?napiecia galek ocznych,
  wzrost napiecia powlok brzucha, diureza osmotyczna

80
Zespól hipertoniczno-hiperosmolarny

• Przyczyny opóznienie rozpoznania lub zle
  leczenie DM II. Ryzyko wystapienia rosnie pod
  wplywem czynników wywolujacych
• ciezkie zakazenia, szczególnie z odwodnieniem
• Ostre choroby sercowo-naczyniowe, zawal serca,
  udar mózgu
• Upojenie alkoholowe
• Leki moczopedne i psychotropowe
• Niewydolnosc nerek
• Objawy
• Podmiotowe objawy choroby wywolujacej ZHH
  zaburzenia swiadomosci ze spiaczka wlacznie
• Przedmiotowe tachykardia, przyspieszony i plytki
  oddech, bardzo znaczne odwodnienie, suche
  sluzówki, zapadniete galki oczne, utrata napiecia
  skóry, zaczerwienienie twarzy ? BP

81
Kwasica mleczanowa

• Przyczyny uszkodzenie narzadów
  bogatokomórkowych, lub hipoksja tkankowa,
  zatrucie etanolem, alkoholami niespozywczymi,
  duze dawki salicylanów
• Typ A(beztlenowa)- w stanach niedotlenienia
  tkankowego (sepsa, wstrzas, niewydolnosc serca,
  ostra i przewlekla niewydolnosc oddechowa)
• Typ B (tlenowa)- u chorych na cukrzyce,
  towarzyszy jej ciezkim powiklaniom, np.. Kwasicy
  ketonowej w niewydolnosci watroby, chór.
  Nowotworowych, niewlasciwym stosowaniu
  metforminy, salicylanów, alkoholi spozywczych i
  niespozywczych
• Objawy
• Podmiotowe znaczne oslabienie, nudnosci wymioty,
  bóle brzucha, w wywiadzie spozycie srodka
  toksycznego, alkoholu, nieprzestrzeganie
  przeciwwskazan do metforminy zamroczenie z
  majaczeniem i spiaczka
• Przedmiotowe niewielkie odwodnienie, oliguria,
  hipotermia, hipotensja, wstrzas

82
Badania laboratoryjne i róznicowanie
Glc (mg/dL) pH HCO3 (mmol/L) Ketony Luka anionowa Inne
KK- Lagodna gt250 7,25-7,3 15-18 gt10 ? K?
Umiarkowana gt250 7-7,24 10-15 gt12 ? K?
Ciezka gt400 lt7 lt10 gt12 ? K?
ZHH gt600 gt7,3 gt15 -/sl. N Nagt150, ?? kreatyniny, ? mocznika, K?
KM N/ ? lt7 lt10 - gt16 ? K?, mlecznanygt5

• Róznicowac z spiaczka pochodzenia mózgowego,
  spiaczka watrobowa, mocznicowa, zatrucia

83
Kwasica ketonowa-leczenie

• Monitorowanie co 1h-BP, HR, AVPU co 30-60 min-
  Glc, gazometria, co 2-3h elektrolity, co 8h TG
• Plynoterapia 6-10 l/24h pierwszy 1l 0,9 NaCl w
  ciagu 60 min, potem przez 4-6h 500 ml 0,9
  NaCl/h, potem 250 ml/h do wyrównania zaburzen k-z
• Jesli Nagt150 - 0,45 NaCl zamiast 0,9 za kazde
  100 mg/dl glukozy powyzej 100 dodac do wyniku
  oznaczenia Na 1,6 mmol/L
• Jesli glikemia lt250wlew 5 glukozy 100ml/h
• Insulina bolus 4-8 IU (0,1/kg) wlew 4-8
  IU(0,1/kg)/h, potem dawke dostosowac, by uzyskac
  spadek o 60-70 mg/dl/h
• KCl
• Przy kaliemiigt6 kontrola K w surowicy
• 5-6 wlew 5-10 mEq/h
• 4-5 10-15 mEq/h
• 3-4 15-20 mEq/h
• lt3 35 mEq/h

84
Z. hipertoniczno-hiperosmolarny - leczenie

• Monitorowanie jak w kwasicy ketonowej , ale
  gazometria co 8h
• Plynoterapia pierwszy 1l 0,45 NaCl w ciagu 60
  min, potem przez 4-6h 500 ml 0,45-0,9 NaCl/h,
  potem 250 ml/h do wyrównania hipernatremii
• Jesli Nagt150- 0,45 NaCl zamist 0,9 za kazde
  100 mg/dl glukozy powyzej 100 dodac do wyniku
  oznaczenia Na 1,6 mmol/L
• W hipotensji 0,9 NaCl
• Insulina bolus 4-8 IU (0,1/kg) wlew 2-4 IU/h,
  gdy glikemia lt250 1-2IU/h
• KCl - jak w kwasicy ketonowej

85
Kwasica mleczanowa-leczenie

• Leczenie choroby wywolujacej
• W razie potrzeby tlenoterapia i wentylacja
  mechaniczna
• Plynoterapia jak w kwasicy ketonowej
• Insulina jak w ZHH przy Glclt200-wlew 5 Glc, po
  normalizacji 10 i kontynuacja insuliny
• Hemodializa-w celu usuniecia toksyn i mleczanu
• NaHCO3wg wzoru
• Oczekiwana wartosc HCO315-18

86
Encefalopatia watrobowa

• Zaburzenie CUN w przebiegu ciezkich, ostrych lub
  przewleklych chorobach watroby
• Epizodyczna(ostra)-zwiazana z czynnikiem
  wyzwalajacym krwawienie z przewodu Pokarmowego,
  przedawkowanie diuretyków, zakazenie, hepatitis
  fulminans (piorunujace zapalenie watroby),
  zatrucia (paracetamolem, muchomorem
  sromotnikowym), zespól HELLP, zespól Reyea

87
Encefalopatia watrobowa objawy

• Okres I sennosc, zmieszanie, niewyrazna mowa,
  flapping tremor
• Okres II letarg, wzmozona rteakcja na bodzce
  bólowe, ataksja, drgawki kloniczne
• Okres III gleboki sen, zmniejszona,
  nieokreslona reakcja na bodziec bólowy, fetor
  hepaticus
• Okres IV brak reakcji na bodzce bólowe, brak
  reakcji zrenic na swiatlo, zadnych drzen

88
Encefalopatia watrobowa - leczenie

• Zabezpieczenie funkcji zyciowych
• Wstrzymanie zywienia doustnego na 1-2 dni, potem
  obnizenie podazy bialka (0,5 g/kg/24h)
• Leki przeczyszczajace laktuloza 45 ml po lub
  przez zglebnik powtarzac co 1h, az do efektu,
  nastepnie w dawce powodujacej 2-3 luzne stolce
  dziennie (15-45 ml/co 8-12h)
• W ciezkim stanie-wlewy przeczyszczajace
• Dekontaminacja przewodu pokarmowego rifaxymina
  400mg 2x co 12h neomycyna 3-6g/24h po przez 1-2
  tygodni (zamiast lub lacznie z laktuloza)
• Flumazenil 1 mg iv (jesli podejrzenie przyjecia
  Benzodiazepin)
• Przy hyperamononemii asparginian ornityny do
  30g/24h iv

89
Dziekujemy za uwage.