SHOCK HIPOVOLEMICO - PowerPoint PPT Presentation

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SHOCK HIPOVOLEMICO

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SHOCK HIPOVOLEMICO Dr. Pedro G. G mez de la Fuente S. R-3 Dra. Silvia Martinez R-1 Tutor:Dr. Hugo Ferreira EMERGENTOLOGIA-IPS 2014 Datos Filiatorios Nombre: G.S ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: SHOCK HIPOVOLEMICO


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SHOCK HIPOVOLEMICO
Dr. Pedro G. Gómez de la Fuente S. R-3 Dra.
Silvia Martinez R-1 TutorDr. Hugo
Ferreira EMERGENTOLOGIA-IPS 2014
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Datos Filiatorios
  • Nombre G.S.
  • Edad 81 años
  • Sexo masculino
  • Procedencia
  • Ocupación
  • Fecha de ingreso5/06/14
  • Fecha de egreso11/06/14

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Historia Clínica
  • MC decaimiento del estado general
  • APP se conoce DM tipo II en tto con insulina
    NPH.
  • Po de megacolon y portador de colostomia.
  • Se desconoce HTA, alérgico a medicamentos,
    asmático.

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  • AREA
  • 2hs antes del ingreso el cuadro inicia con
    decaimiento del estado general en forma brusca,
    pcte portador de colostomia.
  • Familiares constatan melenas por bolsa
    colectora, deja de comunicarse por lo que es
    traido a urgencias.

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Examen fisico
  • PA 40/-- FC 60LPM FR14 T36.5C
  • SNC COMATOSO, GLASGOW 7/15
  • ACV R1 Y R2 NORMOFONETICO, RITMO REGULAR
  • AR MV RUDO, RONCUS, CREPITANTES EN AMBOS CAMPOS
    PULMONARES.
  • ABD SE CONSTATA MELENAS POR BOLSA COLECTORA.
  • MMII SIMETRICOS, MOVILES, SIN EDEMA.

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Impresión diagnostica
  • Shock hipovolemico
  • HDA

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LABORATORIO
  • GB13000
  • N88
  • HB5 MG/DL
  • HTO16
  • UREA60
  • CREATININA 2.12
  • GLICEMIA 250
  • PERFIL HEPATICO alterado
  • ORINA SIMPLE no patologico

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  • EVOLUCIONES

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  • PACIENTE INGRESA A SALA DE CRITICOS, EN CAMILLA,
    ACOMPAÑADO POR PERSONAL MEDICO Y DE ENFERMERIA,
    EN MAL ESTADO GENERAL, CON HEMODINAMIA INESTABLE
    CON TENDENCIA A LA HIPOTENSION, CON REGULAR
    MECANICA RESPIRATORIA SIN O2 SUPLEMENTARIO. CON
    VVP EN MSIZQ, SIN SONDA VESICAL, SIN SONDA
    NASOGASTRICA. SE CONECTA A MONITOR Y SE CONSTATA
    LOS SIGTES PARAMETROS
  • PA --/44MMHG TAM--/-- FC 106LAT/MIN FR
    36MIN SAT 88 HGT 284MG/DL T 36
  • SNC GASGLOW 10/15 (O3 V2 M5). SIN SIGNOS
    MENINGEOS NI DE FOCALIZACION ENDOCRANEANA
  • ACV R1 Y R2. NORMOFONETICOS.RITMO REGULAR. NO
    SOPLOS NI GALOPES
  • AP RESPIRATORIO MV DISMINUIDO Y CREPIPANTES EN
    AMBOS CAMPOS PULMONARES
  • ABD ABD GLOBULOSO A EXPENSA DE TCS, ASIMETRICO A
    EXPENSAS DE CICATRIZ SOBRE LINEA ALBA Y BOLSA DE
    COLOSTOMIA LADO IZQUIERDO CON MELENA EN SU
    CONTENIDO. RHA
  • MIEMBROS SIEMTRICOS.
  • DX DE INGRESO
  • SHOCK HIPOVOLEMICO
  • HDA A DESCARTAR
  • PO OPERADO DE MEGACOLON HACE AÑOS
  • PORTADOR DE COLOSTOMIA LADO IZQUIERDO
  • DM II

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Shock hipovolémico
  • Es el tipo de shock más frecuente caracterizada
    por la disminución de la masa de hematíes y de
    plasma por hemorragia o por la pérdida de volumen
    plasmático.

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Respuesta fisiológica
  • Movimiento de líquido entre el espacio
    intravascular y el intersticial que se rige por
    las fuerzas de Starling.
  • Disminución de la pérdidas de agua y
    electrolitos.
  • Respuesta simpático adrenenérgica caracterizada
    por vasoconstricción, aumento del inotropismo y
    cronotropismo cardiaco.
  • Liberación de catecolaminas, que puede compensar
    una pérdida de hasta el 30 de la volemia

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Etiología
  • Hemorragia interna o externa. 
  • Pérdidas por tubo digestivo diarrea, vómitos,
    fístulas, íleo oclusivo. 
  • Pérdidas al tercer espacio intersticio, luz
    intestinal, cavidad peritoneal, retroperitoneo,
    espacio pleural. 
  • Pérdidas por vía renal insuficiencia renal
    poliúrica, diabetes insípida, diuresis osmótica
    (ej. hiperglicemia), nefritis perdedora de sal,
    uso excesivo de diuréticos. 
  • Pérdidas cutáneas quemaduras, sudor excesivo. 

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Cuadro clínico y diagnóstico
  • Se divide en 4 etapas
  • Etapa I
  • - La pérdida es menor del 15 del volumen
    intravascular. El paciente no presenta alteración
    en frecuencia respiratoria ni cardiaca y se
    encuentra ansioso.

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Cuadro clínico y diagnóstico
  • Etapa II
  • La pérdida es del 15 al 30 del volumen
    intravascular. El enfermo se encuentra inquieto,
    taquicárdico, taquipneico, refiere sed, la
    presión arterial sistólica se mantiene normal
    pero la presión arterial diastólica aumenta como
    efecto de una vasoconstricción intensa que
    aumenta la resistencia vascular periférica, por
    lo que la diferencia entre ambas (presión de
    pulso) disminuye. El flujo urinario se encuentra
    entre 20 y 30 ml/hora.

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Cuadro clínico y diagnóstico
  • Etapa III
  • La pérdida es del 30 al 40 del volumen
    intravascular. El enfermo presenta taquicardia,
    ansiedad y confusión, mayor taquipnea,
    hipotensión y franca oliguria (5 a 15 ml/hora).
    La piel está pálida, hay diaforesis,
    piloerección, llenado capilar lento de más de 3
    segundos, presenta piel marmórea en rodillas y
    partes dístales. Los enfermos coronarios pueden
    presentar angina.

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Cuadro clínico y diagnóstico
  • Etapa IV
  • La pérdida es mayor del 40 del volumen
    intravascular. La víctima está confusa y
    letárgica, muy taquicárdica y taquipneica, la
    presión arterial está muy baja y la presión de
    pulso se reduce o no se puede auscultar la
    presión diastólica, no orina. Las manifestaciones
    cutáneas son más intensas que en la etapa
    anterior. Su progreso puede llevar a la
    disociación electromecánica (trazo
    electrocardiográfico presente y pulso carotídeo
    ausente) y a la muerte en pocos minutos.

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Clasificación
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  • MANEJO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO

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ETAPAS
  • Etapa I lt 15 VIV (asintomático).
  • Etapa II 15 al 30 VIV taquicardia, taquipnea
    sed, la PAS se mantiene normal pero la PAD
    aumenta como efecto de una vasoconstricción
    intensa que aumenta la RVP, por lo que la
    diferencia entre ambas (presión de pulso)
    disminuye. El flujo urinario se encuentra entre
    20 y 30 ml/hora.
  • Etapa III 30 al 40 VIV taquicardia, ansiedad y
    confusión, mayor taquipnea, hipotensión y franca
    oliguria (5 a 15 ml/hora). La piel pálida,
    diaforesis, piloerección, llenado capilar más de
    3 segundos, presenta piel marmórea en rodillas y
    partes distales. Los enfermos coronarios pueden
    presentar angina.
  • Etapa IV gt40 VIV confusión y letargia,
    taquicardia (más de 140 LPM) y taquipnea (más de
    35 RPM), la PA está muy baja y la presión de
    pulso se reduce o no se puede auscultar la PD, no
    orina. Las manifestaciones cutáneas son más
    intensas que en la etapa anterior. Su progreso
    puede llevar a la disociación electromecánica
    (trazo electrocardiográfico presente y pulso
    carotídeo ausente) y a la muerte en pocos
    minutos.

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Shock hipovolémico
  • Estudios de laboratorio
  • - Hg, HB
  • - Química sanguínea ,
  • - Electrolitos séricos (ES),
  • - Tiempos de coagulación (TP, TPT),
  • RECOMENDACIONES GENERALESCuando el shock se
    asocia a trauma, interconsulta con el cirujano ya
    que con mucha frecuencia es necesario
    intervenirlos quirúrgicamente para cohibir un
    sangrado interno. En estas condiciones también es
    necesario realizar una placa de tórax y si se
    justifica un lavado peritoneal. Si es
    hemorrágico repetir la determinación de Hb y Ht
    cada 4 a 6 horas hasta su estabilización.
  • Si se ha transfundido masivamente se deben
    monitorizar cada 8 a 12 horas los tiempos de
    coagulación, las plaquetas y de ser posible el
    fibrinógeno.
  • Si hay signos de ICC administrar líquidos con
    cuidado

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TRATAMIENTO
  • La atención del enfermo traumatizado durante la
    primera hora
  • Asegurar una vía aérea permeable con control de
    la columna cervical
  • Asegurar la ventilación y oxigenación del
    enfermo.
  • Evaluar la perfusión y controlar la hemorragia.
    A través de unos pocos datos clínicos se puede
    hacer el diagnóstico de shock no es necesario
    medir la presión arterial. Al identificarlo es
    necesario iniciar de inmediato la reanimación.
    Para ello se instalan dos catéteres (No. 14 o 16)
    en venas periféricas y se infunden 500 cc - 1 a 2
    litros de solución cristaloide. Se observa la
    respuesta y se define la actitud a seguir.
  • Evaluar el estado neurológico.
  • Exponer completamente al enfermo y prevenir la
    hipotermia.

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TRATAMIENTO
  • La mejor manera de valorar la magnitud de la
    pérdida sanguínea es observar la respuesta del
    enfermo a la carga inicial de solución
    cristaloide.
  • Vías para infusión de volumen   Catéter
    periférico venoso corto y grueso (Nos. 14 o 16).
    El catéter venoso central aunque es útil para el
    monitoreo del paciente, no debe ser la vía
    inicial ni principal para infundir volumen.
  • Un lugar fácil y rápido de acceso es la vena
    safena en su porción que se localiza a 2 cm. por
    arriba y 2 cm. por delante del maleolo interno
    (es un sitio provisional ya que su canalización
    prolongada puede producir tromboflebitis).

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SOLUCIONES
  • 1 Lt de Dx 5 a los 30 minutos de infundida se
    habrá distribuido a toda el agua corporal en
    proporciones semejantes a las de cada
    compartimiento, unos 83 ml en el intravascular
    aproximadamente.
  • 1 Lt de CLNA 0.9 se distribuirá 250 ml en el IV.
  • Los coloides del tipo de la albúmina al 5 o el
    plasma se logran mantener en espacio IV por
    periodos largos de tiempo cuando la permeabilidad
    capilar no se ha alterado. El 90 de la albúmina
    permanece en el espacio IV a las 2 horas.
  • La sangre total por su contenido de células y
    plasma se distribuye casi por completo en el
    espacio IV.
  • Los polímeros de glucosa como el dextrán son
    excelentes expansores del volumen intravascular
    sin embargo, los efectos colaterales indeseables
    y su vida media prolongada limitan su
    utilización.
  • Ejemplo
  • Para expandir el espacio intravascular en 400-500
    mls. sería necesario 500 ml de albúmina al 5 o
    100 ml de albúmina al 25 ó 2000 ml de solución
    de ClNa al 0.9. El costo en dólares es de 122,
    150 y 3 respectivamente.

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EXPANSION IV
  • Aunque los coloides son mejores que los
    cristaloides para este fin deben ser utilizados
    en situaciones específicas y conociendo sus
    riesgos
  • La mayor parte de los enfermos pueden ser
    reanimados con soluciones cristaloides, son de
    bajo costo, no tienen el riesgo de shock
    anafiláctico o de aumento de la tendencia al
    sangrado o de transmisión de enfermedades, pueden
    removerse con más facilidad que los coloides. El
    edema es una complicación frecuente pero sin
    consecuencias la mayor parte de las veces.

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  • GRACIAS!!!
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