PROTOCOLO DE LA PREVENCI

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PROTOCOLO DE LA PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA
HEMORRAGIA POSTPARTO

• HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS ALCOY
• Dra. Sanz. Servicio de Ginecología
• Concha Cuenca, Matrona. Paritorio.
• Dra. Martínez. Servicio de Anestesiología.
• Dra.Mora Servicio de Hematología.

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OBJETIVO

• Manejo MULTIDISCIPLINAR y actitud bien definida
  que permita una ACTUACIÓN RÁPIDA Y SECUENCIAL y
  que evite omisiones o conflictos de estrategias
  que podrían ocurrir en una situación de estrés
  como es la de la hemorragia obstétrica.

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EPIDEMIOLOGÍA

• La mortalidad materna representa un buen
  indicador de la calidad asistencial y es uno de
  los indicadores que mejor definen las diferencias
  socioeconómicas entre países.
• La hemorragia posparto (HPP) es la 1ª causa de
  mortalidad en países no desarrollados y la 3ª
  causa en países desarrollados. Es la causa más
  prevenible de mortalidad materna.
• La OMS estima en 150.000 el número de muertes
  anuales por HPP en el tercer mundo.
• En España la mortalidad materna se estima en
  7,87 mujeres por cada 100.000 nacidos vivos y la
  HPP es responsable del 23,07 de la misma.
• Es una emergencia que requiere un tratamiento
  agresivo inmediato y estrategias de prevención.

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CONCEPTO

• La definición de hemorragia posparto (HPP) no
  esta consensuada.
• Algunos autores definen la HPP como cualquier
  perdida hemática superior a 500 cc tras un parto
  por vía vaginal, mientras que tras una cesárea,
  esta cantidad asciende a 1.000 cc.
• Como alternativa se ha propuesto definir la HPP
  como la que produce un descenso en el hematocrito
  del 10 o aquella que requiere transfusión.

HPP aquel sangrado vaginal gt500 cc tras un parto
vaginal o gt1.000 cc tras una cesárea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una
inestabilidad hemodinámica en la parturienta.
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CONCEPTO

• HPP PRIMARIA en las primeras 24 horas postparto.
  El 60 son debidas a atonía uterina.
• HPP SECUNDARIA entre las primeras 24 horas y las
  6 semanas postparto. La mayoría son debidas a
  retención placentaria/membranas, infección o
  ambos.

• La definición de hemorragia posparto (HPP) no
  esta consensuada.
• Algunos autores definen la HPP como cualquier
  perdida hemática superior a 500 cc tras un parto
  por vía vaginal, mientras que tras una cesárea,
  esta cantidad asciende a 1.000 cc.
• Como alternativa se ha propuesto definir la HPP
  como la que produce un descenso en el hematocrito
  del 10 o aquella que requiere transfusión.

HPP aquel sangrado vaginal gt500 cc tras un parto
vaginal o gt1.000 cc tras una cesárea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una
inestabilidad hemodinámica en la parturienta.
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FACTORES DE RIESGO

• En 2/3 de HPP no se encuentra ningún factor de
  riesgo.
• La hemorragia posparto tiende a repetirse en
  sucesivos partos.
• Las tres causas más frecuentes de HPP son atonía
  uterina (50-60), placenta retenida/ restos
  placentarios (20-30), laceraciones cervicales
  y/o vaginales (10).

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ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDAD

• Situación de hipercoagulabilidad disminuyendo la
  posibilidad de complicaciones hemorrágicas
  relacionadas con el parto.
• Durante el segundo y especialmente el tercer
  trimestre
• Se observa en ocasiones una disminución en el
  nivel de plaquetas.

AUMENTAN Fibrinógeno y Factores VII, VIII, IX,
X, XII y vWF.
DISMINUYEN TP, TTPa FXI y FXIII actividad
anticoagulante de la proteína S
SIN CAMBIOS Protrombina, FV, Proteína C y la
antitrombina.
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DIAGNÓSTICO

• CLÍNICO

GRADOS DE SHOCK HEMORRÁGICO (The American College
of Surgeons Advanced Trauma Life Support).
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• MONITORIZACIÓN
• Objetivo

Fibrinógeno gt150-200 mg/dl TP y TTPa lt 1,5 veces
el valor normal Plaquetas gt75.000 Hbgt 9-10
gr/dL Evitar acidosis Evitar hipotermia Evitar
hipocalcemia
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PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
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• Corrección antenatal de la anemia Tratamiento si
  Hb lt 10,5 g/dL.
• Citar en consulta de Preanestesia a las de alto
  riesgo anomalías placentarias, úteros
  polimiomatosos o malformaciones uterinas. Se
  solicitarán pruebas cruzadas de forma programada.

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MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO

• OXITOCINA Tras salida del hombro anterior o
  primer minuto tras nacimiento.

SI LACTANCIA ARTIFICIAL Perfusión de oxitocina
10UI en 500cc SSF a 125 ml/h 4h
MUJERES SIN PERFUSIÓN DE OXITOCINA 10 UI IM o 5
UI IV bolo lento.
PARTO VAGINAL
MUJERES CON PERFUSIÓN DE OXITOCINA Subir la
perfusión a 125 ml/h en 4 h.
FACTORES DE RIESGO (INDIVIDUALIZAR
VALORACIÓN) -GEMELAR -POLIHIDRAMNIOS -MACROSOMÍA -
MULTIPARIDAD -POLIMIOMATOSIS -CORIOAMNIONITIS -PAR
TO PROLONGADO -PLACENTA PREVIA -ANOMALÍAS
UTERINAS.
MUJERES SIN FACTORES DE RIESGO 3 UI iv en bolo
Infusión de 10 UI en 500 ml de SSF a 125 ml/h, 4
h.
CESÁREA
MUJERES CON FACTORES DE RIESGO (Duratobal)
Dosis única de 100µgr iv.
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• TRACCIÓN DEL CORDON. (MANIOBRA DE BRANDT-ANDREWS)
• MASAJE UTERINO.

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TRATAMIENTO

• ORDER
• Organizar
• Reanimar
• Déficit de coagulación
• Evaluar respuesta
• Remediar causa

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TRATAMIENTO

• ORDER
• Organizar
• Reanimar
• Déficit de coagulación
• Evaluar respuesta
• Remediar causa

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ORGANIZAR

• PEDIR AYUDA
• Ginecólogo.
• Matrona
• Anestesiólogo
• Hematólogo

CANALIZACIÓN DE 2ª VÍA (16G) EXTRACCIÓN DE
MUESTRAS Hemograma, Coagulación (Fibrinógeno, TP,
TTPA, ATIII), Pruebas cruzadas y Gasometría
ANOTAR TIEMPO Y VALORAR SANGRADO
COMUNICACIÓN ADECUADA ENTRE EL EQUIPO
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TRATAMIENTO

• ORDER
• Organizar
• Reanimar
• Déficit de coagulación
• Evaluar respuesta
• Remediar causa

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REANIMACIÓN
ADMINISTRACIÓN DE CRISTALOIDES RL 2L 1.5 L HEA
(Voluven) TASgt80-100 mmHg, Diuresis gt 30
mL/h. COLOIDES 50 ml/kg/24 horas.
OXIGENOTERAPIA 10-15 L/min con mascarilla.
MONITORIZACIÓN (TA, pulso, Sat O2 ) Y SONDAJE
VESICAL
MASAJE UTERINO. COMPRESIÓN AÓRTICA.
MANTENER NORMOTÉRMICA A LA PACIENTE.
MANIOBRAS ABC SI PRECISA
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• -Coordinación.
• -Monitorización.
• -Fluidoterapia.
• -Tratamiento del Déficit de coagulación.(2gr
  Fibrinógeno 2 gr Amchafibrin).
• Hablar con banco de sangre.(2UCHPFC)
• Maniobras ABC.

-Canalización 2ª vía y extracción de
muestras. -Oxigenoterapia. -Fluidoterapia. -Masaje
uterino. Compresión aortica. -Uterotónicos.
PELVIS
A
M
G
Aux
-Buscar etiología
-Anotar tiempo. -Pedir ayuda. -Pack
HPP. -Trendelenmburg. -Mantener normotermia.
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TRATAMIENTO

• ORDER
• Organizar
• Reanimar
• Déficit de coagulación
• Evaluar respuesta
• Remediar causa

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DÉFICIT DE COAGULACIÓN

• ÁC. TRANEXÁMICO (AMCHAFIMBRIN) 1 gramo IV en
  1-5repetir en 30-60si el sangrado continúa.
• FIBRINÓGENO (RIASTAP) Valor predictivo positivo
  de hemorragia severa lt 2 gr/dL. Administrar silt
  1.5-2 gr/L. 1 gramo administrado aumenta 0.35-0.5
  gr/dL.
• CH Conseguir niveles Hbgt 9-10 gr/dL
• PLASMA FRESCO CONGELADO 10-15 ml/Kg.
• PLAQUETAS Conseguir niveles gt75.000.
• COMPLEJO PROTROMBÍNICO (OCTAPLEX ) Uso
  compasivo. Dosis variables 1000-2000 UI.
• FACTOR VII ACTIVADO RECOMBINANTE (rFVIIa-
  NOVOSEVEN) En casos de hemorragia intratable o
  coagulopatía. Para una eficacia máxima (Htogt30,
  PQTgt50.000, Fibrinógenogt50-100 mgr/dL). Dosis
  60-90 µgr/Kgr. Uso compasivo, previo a
  Histerectomía.

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DÉFICIT DE COAGULACIÓN

• ÁC. TRANEXÁMICO (AMCHAFIMBRIN) 1 gramo IV en
  1-5repetir en 30-60si el sangrado continúa.
• FIBRINÓGENO (RIASTAP) Valor predictivo positivo
  de hemorragia severa lt 2 gr/dL. Administrar silt
  1.5-2 gr/L. 1 gramo administrado aumenta 0.35-0.5
  gr/dL.
• CH Conseguir niveles Hbgt 9-10 gr/dL
• PLASMA FRESCO CONGELADO 10-15 ml/Kg.
• PLAQUETAS Conseguir niveles gt75.000.
• COMPLEJO PROTROMBÍNICO (OCTAPLEX ) Uso
  compasivo. Dosis variables 1000-2000 UI.
• FACTOR VII ACTIVADO RECOMBINANTE (rFVIIa-
  NOVOSEVEN) En casos de hemorragia intratable o
  coagulopatía. Para una eficacia máxima (Htogt30,
  PQTgt50.000, Fibrinógenogt50-100 mgr/dL). Dosis
  60-90 µgr/Kgr. Uso compasivo, previo a
  Histerectomía.

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TRATAMIENTO

• ORDER
• Organizar
• Reanimar
• Déficit de coagulación
• Evaluar respuesta
• Remediar causa

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EVALUACIÓN DE RESPUESTA

• ECG, TA, Diuresis.
• Gasometría.
• Hemograma y coagulación.

Objetivos - Hb 9-10 g/dL. - PQT gt75.000. -
INRlt1.5. - Fibrinógenogt150-200 mg/dL. -
Evitar acidosis, hipotermia e hipocalcemia.
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TRATAMIENTO

• ORDER
• Organizar
• Reanimar
• Déficit de coagulación
• Evaluar respuesta
• Remediar causa

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REMEDIAR LA CAUSA

• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO UTEROTÓNICOS.
• BUSCAR LA ETIOLOGÍA.
• TRATAMIENTO DE LA HPP REFRACTARIA.

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REMEDIAR LA CAUSA

• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO UTEROTÓNICOS.
• BUSCAR LA ETIOLOGÍA.
• TRATAMIENTO DE LA HPP REFRACTARIA.

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OXITOCINA

• Fármaco de primera línea. Aumenta la intensidad y
  la frecuencia de las contracciones uterinas en
  2-4 min y su vida media es de 5-12 min por vía
  IV. La respuesta cuando se administra por vía IM
  ocurre a los 3-5 min y dura 2-3 horas. Se
  almacena refrigerada.
• Efectos secundarios Relaja músculo liso
  arteriolar. Si se administra en bolo IV debe
  hacerse lentamente porque provoca hipotensión
  brusca por vasodilatación. Náuseas y vómitos.
  Intoxicación acuosa e hiponatremia.
• Contraindicaciones Hipersensibilidad.

Dosis10 UI im o 5 UI iv en bolo lento e infusión
de 20UI de oxitocina en 500 ml de SF a 125 ml/h
durante 4-6 h.
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METILERGONOVINA. (Methergin)

• Contracción intensa del musculo liso uterino, Vía
  IM el inicio de acción es de 2-5 min. Se
  administra refrigerado.
• Efectos secundarios Náuseas y vómitos.
  Contracción del musculo liso arterial pudiendo
  desencadenar crisis de HTA, arritmias y
  accidentes cerebrovasculares.
• Contraindicaciones Preeclampsia y
  coronariopatía. No administrar en casos de
  hipertensión, Raynaud o Esclerodermia.

Dosis 0.2 mg IV en infusión lenta o vía IM,
hasta un máximo de 1,2 mg.
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PGE1. MISOPROSTOL. (Cytotec)

• Su administración vía vaginal tiene mayor
  efectividad para aumentar las contracciones
  uterinas y con menos efectos sistémicos que por
  vía oral. No obstante en la HPP la administración
  vía vaginal queda descartada. Vía rectal, la
  absorción a través de la mucosa rectal es tan
  efectiva como por cualquiera de las otras vías,
  aunque los niveles plasmáticos alcanzados son
  menores. Vía sublingual tiene rápido inicio de
  acción y buena duración 3 horas, ruta óptima de
  administración. No requiere refrigeración. Bajo
  coste.
• Efectos secundarios fiebre y náuseas.
• Contraindicaciones hipersensibilidad.

Dosis 800µgr vía sublingual/ rectal.
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PGF2a. CARBOPROST(Hemabate)

• Provoca constricción del músculo liso. El pico
  plasmático máximo se alcanza a los 30 minutos de
  administración. La respuesta clínica mejora con
  el uso concomitante de la oxitocina. Menos
  efectivo si corioamnionitis. Almacenado en
  nevera.
• Efectos secundarios nauseas, vómitos, diarrea,
  fiebre, HTA, broncoconstricción, aumento del
  shunt intrapulmonar e hipoxemia.
• Contraindicado pacientes con patología
  hepática, cardiopulmonar, renal o asma.

Dosis 250 µgr im o intramiometrial (nunca iv),
se puede repetir la dosis cada 15 minutos hasta
un máximo de 2 mg. Inicio de acción en 1 minuto.
Por regla general en la práctica clínica no se
pasa de la segunda dosis y se elige otro fármaco
por los importantes efectos secundarios.
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CARBETOCINA (Duratobal)

• Agonista de oxitocina de acción prolongada. Se
  une selectivamente a receptores de oxitocina en
  el útero estimula las contracciones rítmicas
  del útero, aumenta la frecuencia de contracciones
  existentes, y el tono de la musculatura uterina.
  Inicio de acción rápida y vida media prolongada
  de 40 minutos. Bien tolerado y parece que tan
  efectivo como la oxitocina. Perfil de toxicidad
  similar a la oxitocina.
• Indicaciones clínicas formalmente aprobadas en
  España Prevención de la atonía uterina tras el
  parto por cesárea bajo anestesia epidural o
  espinal.
• Contraindicaciones Estados hipertensivos,
  cardiopatía grave, insuficiencia hepática
  avanzada, insuficiencia renal.

Dosis única de 100µgr iv.
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ALGORITMO FCOS. UTEROTÓNICOS EN HEMORRAGIA TRAS
PARTO VAGINAL
OXITOCINA 10 UI im o 5 UI iv en bolo lento.
Infusión de 20 en 500 ml de SSF 125 ml/h 4h
METHERGIN 0.2 mg IV en infusión lenta o vía IM,
hasta un máximo de 1,2 mg.
MISOPROSTOL (Cytotec) 800 mcg
sublingual/rectal. (fuera de ficha técnica)
CARBOPROST(Hemabate)250 µgr im (nunca iv), se
puede repetir la dosis cada 15 minutos hasta un
máximo de 2 mg.
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ALGORITMO FCOS. UTEROTÓNICOS EN HEMORRAGIA TRAS
PARTO POR CESÁREA.
CON FACTORES DE RIESGO (INDIVIDUALIZAR
VALORACIÓN) -GEMELAR -POLIHIDRAMNIOS -MACROSOMÍA -
MULTIPARIDAD -POLIMIOMATOSIS -CORIOAMNIONITIS -PAR
TO PROLONGADO -PLACENTA PREVIA -ANOMALÍAS
UTERINAS.
SIN FACTORES DE RIESGO
OXITOCINA 3 UI iv en bolo
3 UI iv en bolo Infusión de 40 UI en 500 ml
de SSF a 125 ml/h, 4 h. (Mujer cardiópata bolos
de 0,1-0,5 UI)
3
CARBETOCINA (Duratobal) Dosis única de 100µgr
iv.
METHERGIN 0.2 mg IV en infusión lenta o vía IM,
hasta un máximo de 1,2 mg.
CARBOPROST(Hemabate)250 µgr im o
intramiometrial (nunca iv), se puede repetir la
dosis cada 15 minutos hasta un máximo de 2 mg.
MISOPROSTOL. (Cytotec) 800 mcg rectal. (fuera
de ficha técnica)
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REMEDIAR LA CAUSA

• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO UTEROTÓNICOS.
• BUSCAR LA ETIOLOGÍA.
• TRATAMIENTO DE LA HPP REFRACTARIA.

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BUSCAR ETIOLOGÍA
Regla de las 4T TONO, TEJIDO, TRAUMA, TROMBINA.

• REPOSICIÓN UTERINA.
• EXTRACCIÓN DE PLACENTA SI PROCEDE.
• REVISIÓN SISTEMÁTICA CAVIDAD Y CANAL BLANDO.
• COMPRESIÓN BIMANUAL

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REMEDIAR LA CAUSA

• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO UTEROTÓNICOS.
• BUSCAR LA ETIOLOGÍA.
• TRATAMIENTO DE LA HPP REFRACTARIA.

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TRATAMIENTO DE LA HPP REFRACTARIA

• 1. Taponamiento uterino con balón (nivel de
  evidencia II).
• 2. Embolización arterial selectiva (nivel de
  evidencia II).
• 3. Ligaduras vasculares (nivel de evidencia II).
• 4. Suturas uterinas compresivas (nivel de
  evidencia II).
• 5. Histerectomía hemostática (nivel de evidencia
  II).
• 6. Taponamiento pélvico.

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Balón intrauterino

• VENTAJAS
• - Evita la laparotomía.
• - Fácil y rápido de insertar y de retirar.
• - No requiere mucha experiencia en su colocación.
• - Se identifica rápidamente los fracasos de la
  técnica.
• COMPLICACIONES
• 1. Perforación uterina durante la colocación.
• 2. Lesiones cervicales, al llenarse el balón en
  un lugar incorrecto.
• 3. Infección. Es imposible establecer la
  causalidad teniendo en cuenta los múltiples
  factores de riesgo de fiebre puerperal que tienen
  estas pacientes.

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Ligaduras vasculares

• - Las ligaduras vasculares son las primeras
  maniobras a realizar en caso de laparotomía por
  HPP persistente. (Con excepción de la ligadura de
  las hipogástricas).
• - Fáciles y rápidas de realizar y permiten
  conservar la capacidad reproductiva de la
  paciente. - Se deben realizar antes de practicar
  una histerectomía de hemostasia.
• .

41

• 1.Ligadura uterina bilateral
• - Sencilla y fácilmente reproducible. Debe ser el
  primer procedimiento en el tratamiento quirúrgico
  oclusivo vascular de la HPP.
• - La ligadura de las ramas ascendentes de las 2
  arterias uterinas reduce en un 90 el flujo de
  sangre hacia el cuerpo uterino.
• 2. Ligadura arterial progresiva
• Devascularización progresiva de los pedículos
  vasculares aferentes del útero.
• 3. Ligadura bilateral de las hipogástricas
• -Realización es técnicamente difícil, su
  morbilidad elevada, eficacia inconstante
  (42-100).
• -Conocer la anatomía pélvica y ser capaz de
  resolver las complicaciones que
• puedan aparecer en el curso de la intervención.

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Suturas uterinas compresivas

• 1. Plicatura de B-Lynch
• -De elección en las cesáreas, requiere
  histerotomía.
• -Fácil de aprender, segura y preserva la
  fertilidad de la paciente.
• -Aguja semicircular de 65 mm con hilo de sutura
  reabsorbible devpolyglactin (vicryl), de 100 cm
  de longitud y del calibre nº1.

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2. Plicatura de Hayman Es una modificación de la
técnica de B-Lynch sin realizar histerotomía
previa. Se realizan de 2 a 4 suturas compresivas
verticales independientes, atravesando el útero
en sentido antero-posterior en la zona de
segmento uterino
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Histerectomía hemostática

• No obstante la histerectomía no debe realizarse
  ni muy pronto ni muy tarde, realizándose en el
  0,05 a 0,1 de los partos y en el 0,5 de las
  cesareas. Las indicaciones son
• - Fracaso del tratamiento conservador.
• - Rotura uterina con gran destrozo uterino.
• - Placenta accreta extensa.
• La técnica de la histerectomía de hemostasia es
  la misma que la de una histerectomía clásica, no
  obstante la intervención es más dificultosa.

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MUCHAS GRACIAS