AUDITORIA MEDICA

1
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
2
Análisis comparativo del P.M.O. Prof. Dr.
Fioravanti Vicente R.vrfioravanti_at_yahoo.com.ar
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PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)
4
Origen PMO

• LEYES 23.660 Y 23.661 (Sistema de O.S. y Sistema
  Nacional de Seguro de Salud)
• DTOS 9/93, 576/93, 292/95, 1/96, 1111/96.
• RES 633/96 (opción de cambio) y 1461/97 (MSAS).
  LIBRE ELECCION DE OBRAS SOCIALES
• LEY 26682 de M.Prep.(Dec.1993/2011 y el 1991
  incluia a Coop.,mutuales.Asoc. Civ. Y fundaciones)

5
Origen PMO

• RES 247/96 (M.S.A.S) PMO Bloque de prestaciones
  mínimas de prevención, diagnóstico y tratamiento,
  tanto médico como odontológico, que deben prestar
  las Obras Sociales.

6
Origen PMO

• LEY 24.754 (12/96)
• OBLIGA A LAS ENTIDADES DE MEDICINA PREPAGA A DAR
  IGUAL COBERTURA QUE LA DISPUESTA PARA LAS OBRAS
  SOCIALES, ES DECIR EL PMO.

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PMO

• EL PROPÓSITO FUE BENEFICIAR AL USUARIO Y LOGRAR
  EQUIDAD EN EL MERCADO.
• AUTORIDAD DE APLICACIÓN S.S.S.

• SIN LÍMITES
• FINANCIADORES PERJUDICADOS.
• BOOMERANG PARA ASOCIADOS.
• AMBIGUA INTERPRETACIÓN
• ECONÓMICAMENTE INVIABLE.
• GASTO ADICIONAL DEMANDAS.

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PMO

• Las obligaciones de la Obras Sociales para con
  sus afiliados son de carácter "legal" porque su
  causa es la Ley de Obras Sociales y las normas
  reglamentarias dictadas en su consecuencia, entre
  las que se encuentra el decreto 486/02 (de
  Emergencia Sanitaria) y su derivado, el PMOE (de
  emergencia) Las de los sistemas médicos prepagos
  es de causa mixta, contractual y legal, porque en
  principio se basan en el contrato de adhesión que
  es el reglamento, salvo que éste otorgue
  prestaciones inferiores a las obligatorias para
  las Obras Sociales, en cuyo caso, en virtud de la
  ley 24.754, se aplicarán éstas (las de las Obras
  Sociales).

9
PMO

• En los hechos, Obras Sociales y Prepagas se
  rigen por las mismas prestaciones básicas ya que
  es infrecuente que los reglamentos de las
  prepagas comprometan prestaciones superiores al
  PMO, ahora PMOE. 

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PMO RES 939/2000

• PREVENCION, Y DETECCION PRECOZ DE ENFERMEDADES.
• TRATO DIRECTO DEL MEDICO REFERENTE CON LAS
  FAMILIAS, QUIEN DERIVARÁ A LOS ESPECIALISTAS.
• DETALLE DE PRESTACIONES Y PRÁCTICAS SEGÚN
  STANDARDS INTERNACIONALES.

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PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)

• INTRODUCCIÓN
• ANEXO I . DEFINICIÓN DE PMO.
• PROGRAMA DE ATENCION MÉDICA PRIMARIA
• PROGRAMAS DE PREVENCION
• ATENCION SECUNDARIA
• SALUD MENTAL
• REHABILITACIÓN
• ODONTOLOGÍA
• MEDICAMENTOS
• OTRAS COBERTURAS
• COSEGUROS
• ANEXO II (CATÁLOGO DE PRESTACIONES). REVISIÓN
  DEL TRADICIONAL NOMENCLADOR NACIONAL.
• ANEXO III (GUÍA DE ORIENTACIÓN PARA EL
  DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS MOTIVOS DE
  CONSULTAS PREVALENTES EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE
  LA SALUD)

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PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)

• INTRODUCCIÓN
• NECESIDAD DE EFECTUAR CORRECCIONES Y MAYORES
  PRECISIONES.
• CONJUNTO DE SERVICIOS DE CARÁCTER OBLIGATORIO
  COMO PISO PRESTACIONAL POR DEBAJO DEL CUAL
  NINGUNA PERSONA DEBERÍA UBICARSE.
• NO EXISTEN PATOLOGÍAS EXCLUÍDAS.
• DIFICULTAD DE FINANCIAMIENTO DILEMA MUNDIAL.
• SOLUCIÓN PLANTEADA EN TÉRMINOS DE PREVENCIÓN.
• AUTORIDAD DE APLICACIÓN S.S.S.

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PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)

• INTRODUCCIÓN
• IMPLEMENTACIÓN GRADUAL PARA PERMITIR RECONVERSIÓN
  Y CAPACITACIÓN.
• EVALUACIÓN Y ACTUALIZACIÓN PERMANENTE A TRAVÉS DE
  UNA COMISIÓN ASESORA INTEGRADA POR REPRESENTANTES
  DE LOS AGENTES DE SEGURO Y EL MINISTERIO DE SALUD
  QUE EFECTÚE CONSULTAS A SOCIEDADES CIENTÍFICAS,
  AGRUPACIONES PROFESIONALES Y EXPERTOS PARA
  INCORPORAR O ELIMINAR TECNOLOGÍAS.

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PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)
ANEXO I - DEFINICIÓN

• ES EL PROGRAMA DE SALUD DE CUMPLIMIENTO
  OBLIGATORIO PARA TODOS LOS AGENTES DEL SISTEMA
  NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD Y AQUELLOS QUE EN EL
  FUTURO ADHIERAN AL MISMO.

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PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)
ANEXO I

• 1) PROGRAMA DE ATENCIÓN PRIMARIA
• TRATO DIRECTO DEL MÉDICO REFERENTE (MR) DE TODOS
  LOS TEMAS DE SALUD CON LAS FAMILIAS. (POBLACIÓN A
  CARGO NO MAYOR DE 1000 PERSONAS)
• HISTORIA CLÍNICA FAMILIAR ÚNICA.
• EL MR DERIVARÁ A LOS ESPECIALISTAS.
• SE CREA ADEMÁS UN EQUIPO BASE DE ATENCIÓN MÉDICA
  PRIMARIA (EBAMP), INTEGRADO POR EL MR, UN
  PEDIATRA Y UN GINECÓLOGO QUE SERÁ ASIGNADO A UNA
  POBLACIÓN DETERMINADA.

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PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)
ANEXO I

• 1) PROGRAMA DE ATENCIÓN PRIMARIA
• INCORPORACIÓN AL SISTEMA COMO MÍNIMO AL 20 DE
  LA POBLACIÓN BENEFICIARIA POR AÑO EN LOS
  SIGUIENTES CUATRO AÑOS
• LOS NO INCORPORADOS ACCEDERÁN A LA CONSULTA
  MÉDICA GENERAL Y CONTINUARÁN ABONANDO LOS MISMOS
  VALORES DE COSEGURO ESTIPULADOS EN LA RES 247/96.

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PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)
ANEXO I

• 2) PROGRAMAS DE PREVENCIÓN
• PLAN MATERNO INFANTIL.
• DE PREVENCIÓN DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO.
• DE PREVENCIÓN DE CÁNCER DE MAMA.
• DE CONTROL DE PERSONA SANA (POR SEXO Y DÉCADA DE
  VIDA).
• 3) ATENCIÓN SECUNDARIA
• ASISTENCIA AMBULATORIA.
• ASISTENCIA EN INTERNACIÓN.

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PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)
ANEXO I

• 4) SALUD MENTAL
• PREVENCIÓN.
• PRESTACIONES AMBULATORIAS.
• INTERNACIÓN.
• 5) REHABILITACIÓN
• KINESIOLOGÍA.
• FONOAUDIOLOGÍA.
• 6) ODONTOLOGÍA (POR EDADES)
• BÁSICA
• ESPECIALIZADA
• COMPLEJA

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PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)
ANEXO I

• 7) MEDICAMENTOS
• COBERTURA ENTRE EL 40 Y EL 1OO
• 8) OTRAS COBERTURAS
• CUIDADOS PALIATIVOS.
• HEMODIÁLISIS Y DIÁLISIS
• OPTICA
• PRÓTESIS Y ORTESIS
• TRASLADOS
• PRÁCTICAS CON FINANCIAMIENTO POR EL FONDO
  SOLIDARIO DE REDISTRIBUCIÓN.
• .

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PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)
ANEXO I

• 9) COSEGUROS
• EXCEPCIONES
• MUJERES EMBARAZADAS
• RECIÉN NACIDO HASTA EL PRIMER AÑO
• PACIENTES CON ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS
• PERSONAS CON DISCAPACIDAD
• PERSONAS CON SIDA

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PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)
ANEXO I

• 9) COSEGUROS
• EBAMP SIN COSEGURO
• CONSULTAS A MÉDICOS ESPECIALISTAS 5.-
• CONSULTAS A DOMICILIO 10.-
• SALUD MENTAL EN CONSULTORIO 5.-
• SALUD MENTAL EN DOMICILIO 10.-
• REHABILITACIÓN EN CONSULTORIO 3.-
• REHABILITACIÓN EN DOMICILIO 10.-
• DIAGNÓSTICO (LABORATORIO, IMÁGENES)
• BAJA COMPLEJIDAD (por bono u orden) 5.-
• ALTA COMPLEJIDAD (por bono u orden) 10.-

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PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO DE EMERGENCIA (PMOE)
VIGENCIA HASTA 10/12/2003

• Las modificaciones que se incluyen en el Plan
  Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE-Resolución
  Nº 201/02) consisten en un ordenamiento y
  reformulación de prestaciones médico
  asistenciales que se prestan a los beneficiarios
  del Sistema de la Seguridad Social.
• Se establecen un conjunto de prestaciones que
  garanticen los cuidados de la salud para la
  población beneficiaria en forma efectiva y
  eficiente, en el marco de una emergencia
  sanitaria, sabiendo que el recurso a distribuir
  es cada vez menor y teniendo como base de
  pensamiento el de equidad Que alcance para
  todos atendiendo justamente las prioridades de
  cada uno.

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PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO DE EMERGENCIA (PMOE)

• Antes de que se decretara su limitación por la
  emergencia sanitaria hasta fines de año, el Plan
  Médico Obligatorio (PMO) fue objetado por parte
  de empresarios y sindicalistas, por considerar
  que prácticamente no tenía límites en sus
  exigencias, incluso con prácticas de "efectividad
  no comprobada", y que no se correspondía -ni se
  corresponde, aun en el esquema de emergencia- con
  los recursos existentes.
• El tema genera bastante controversia con
  entidades de consumidores, que reciben las quejas
  de los afiliados.

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CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL RECORTE DEL
GASTO (PMOE) - (res. 201/2002)

• Establece la cobertura médico asistencial que
  deben brindar los Agentes del Seguro. Se da
  especial importancia a las necesidades de nuestra
  población, protegiendo especialmente la
  maternidad, la infancia y los mayores.
• Privilegia la atención primaria a travésdel
  médico de familia.
• Regula la demanda a través de coseguros 4
  (consultas ambulatorias), 5 (para estudios de
  alta y baja complejidad)
• Prescripción por genéricos.
• Reducción de cobertura en medicamentos del 50
  al 40 .

25
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL RECORTE DEL
GASTO (PMOE) - (res. 201/2002)
Se incluye un catálogo de prácticas y
procedimientos que asegura la cobertura a los
beneficiarios por parte de los Agentes del Seguro
de Salud. Este PMOE garantiza a través de los
prestadores la cobertura y acceso a todas las
prestaciones incluidas en este catálogo. Dado el
carácter dinámico que tiene la ciencia médica, la
Superintendencia de Servicios de Salud,
establecerá los mecanismos de adecuación
permanente para la incorporación y
modificaciones, para brindar la mejor calidad de
salud.
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CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL RECORTE DEL
GASTO (PMOE) - (res. 201/2002)
Brinda un listado de medicamentos esenciales,
siendo esto una ventaja debido a que asegura un
vademécum que los Agentes del Seguro deben
brindar a la población. No se incluyen los
medicamentos financiados a través del Fondo
Solidario de redistribución por Resoluciones de
la Administración de Programas especiales y leyes
de protección de grupos vulnerables, como tampoco
medicamentos de venta libre, ni de patologías
oncológicas.
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CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL RECORTE DEL
GASTO (PMOE) - (res. 201/2002)

• Detalla el listado de precios de referencia de
  medicamentos esenciales.
• Es una guía de valores referenciales a financiar
  por los Agentes del seguro y los beneficiarios.

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COSTO PMO Y PMOE
En 2001 se estimó el costo por beneficiario del
PMO en 22. Tras la devaluación y aun después de
aprobadas las modificaciones para limitar sus
alcances durante la emergencia, se calcula un
costo de 37. La recaudación de las obras
sociales sindicales es, en promedio, de 29
mensuales per cápita.


29
COSTO PMO Y PMOE
Hoy, los beneficiarios de las obras sociales
aportan a un fondo destinado a financiar la alta
complejidad. Pero hasta 2001, esa caja auxilió a
las obras sociales con déficit financieros con
mucho más que lo destinado realmente a los
reintegros por prestaciones médicas, y ahora
arrastra una deuda de casi 350 millones, que
los sindicalistas reclaman sin tregua.


30
RESUMEN Res. 247/96
Programa Médico Obligatorio ( PMO) para los
Agentes de la Seguridad Social
31
Objetivo PMO
Proporcionar a todos los beneficiarios un piso
mínimo de cobertura que maximice la utilidad del
seguro y minimice la incertidumbre respecto de
la enfermedad y sus consecuencias
financieras, independientemente de las
cotizaciones efectuadas.
32
Res. 939/2000
Reformas al Programa Médico Obligatorio ( PMO)
33
Dar mayores precisiones a su contenido y señalar
prioridades vinculadas a la prevención y la
racional utilización de los recursos del sistema
34
Emergencia Sanitaria
Se faculta al ministerio a definir un programa
Medico obligatorio de emergencia Prestaciones
básicas son las necesarias e Imprescindibles para
la preservación de la Vida y la atención de las
enfermedades
Resolución 201/02 (04/2002) Programa Médico
Obligatorio de Emergencia (PMOE) Res.
310/04 Modif. Formulario Terapeútico
35
Ley 24.754 Prestaciones Mínimas a Brindar
Programa Médico Obligatorio Los agentes del
seguro de salud deberán desarrollar Un programa
de prestaciones de salud, a cuyo efecto La
autoridad de aplicación establecerá y
actualizará Periódicamente, de acuerdo a lo
normado por la Secretaría De Salud las
prestaciones que deberán otorgarse Obligatoriament
e art. 28 Ley 23.661 Las prestaciones básicas
que deberán brindar las obras sociales Serán
determinadas por el Ministerio de Salud Dec.
9/93
36
Ley 24.754 Prestaciones Mínimas a Brindar

• Programa Médico Obligatorio
• La ley 24754 modifica las prestaciones del PMO de
  los
• contratos de EMP desde su entrada en vigencia
  incluso los
• que están en curso.
• La ley 24754 al imponer el PMO a las EMP elimina
  las
• carencias y preexistencias, debiendo en caso de
  duda interpretar
• las cláusulas del contrato a favor del
  consumidor
• El Estado nacional tiene facultades para a través
  de normas de
• orden público equilibrar los contratos entre los
  particulares
• rebalsando el ámbito del derecho privado.

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Regulación del Sistema de Medicina Prepaga
Ley 24.240 de Defensa del Consumidor
Ley 24.455 de Prestaciones Obligatorias (HIV,
Drogadicción, Alcoholismo)
Ley 24.754 Prestaciones Mínimas a Brindar
38
Ley 24.240 de Defensa del Consumidor
Secretaría de Industria, Comercio y
Minería Defensa de la Competencia Funciones de
Regulación, Fiscalización y Control
39
Reclamos Defensa del Consumidor
40
Confiabilidad del Sistema
PREVISIBILIDAD

• Ecuación Económica
• Ecuación Financiera
• Ecuación Prestacional

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Cobertura Medicamentos (Res. 310/2004)
Cobertura del 70 sobre el precio de
referencia Para patologías crónicas más
frecuentes. Enfermedades Cardiovasculares
(Hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca,
etc.) Enfermedades Respiratorias (Asma
Bronquial, Fibrosis Pulmonar) Enfermedades
Neurológicas Enfermedades Psiquiátricas Enfermedad
es Oftálmicas
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Precio de Referencia Promedio de todos los
precios de venta al público de los productos
autorizados por la ANMAT, con el mismo principio
activo, forma farmaceútica, concentración y
cantidad de unidades
43
Análisis comparativo del PMO
44
Análisis comparativo del PMO
Atención secundaria
45
Análisis comparativo del PMO
46
(No Transcript)
47
(No Transcript)
48
Medicamentos
49
COSEGUROS
50
(No Transcript)
51
PMO de Emergencia
52
PMO de Emergencia
 
53
PMO de Emergencia
   
54
Fin
55
pausa
Gracias por su atención