Pour cette pr

1
Déclaration conflit dintérêt

• Pour cette présentation, cet intervenant
• a déclaré navoir aucun conflit dintérêt.

2
Cancers et VIH en 2010Quelles associations?

• Fabrice Bonnet
• Service de Médecine Interne et Maladies
  Infectieuses
• Hôpital Saint-André
• CHU de Bordeaux
• INSERM U593, Epidémiologie Santé Publique et
  Développement
• Université Victor Segalen
• Bordeaux

3
Introduction (1)?

• VIH associé à une augmentation de risque de
  survenue
• LMNH de haut grade systémiques, primitifs
  cérébraux
• Sarcome de Kaposi
• Cancer invasif du col utérin
• Risque expliqué par
• les co-infections par virus oncogènes EBV, HHV8,
  HPV
• Limmunodépression cellulaire

Stade SIDA (CDC 1993)?
4
Modification de la répartition des causes de
décès depuis les HAART ?

• Causes de mortalité des patients infectés par le
  VIH avant 1996
• 85 évènement SIDA
• 10-15 de cancers classant
• lt 1 des décès liés à des cancers non classant
• Depuis 1996
• Diminution majeure de la mortalité et de
  lincidence des principales infections
  opportunistes
• Diminution moins rapide de lincidence des LMNH
• Fréquence des néoplasies non classantes dans les
  causes de décès des patients VIH mal connue
• Fréquence des hépatites

5
Enquête MORTALITE 2005Etude des causes de
mortalité chez les patients infectés par le VIH
en 2005 en France(Bonnet F et al, Clin Inf Dis
2009 48 633-9)?
6
Causes initiales de décès des adultes infectés
par le VIH, évolution entre 2000 et 2005
(n964)? (n823)?
7
Décès dus au sida, comparaison 2000 et 2005

8
Causes de mortalité, classification par
diagnostic et comparaison 2000 et 2005
M2005 M2000
9
Décès par cancers 35 (n317)?
10
Conclusion

• Part des cancers augmente 35 DC
• Décès par cancers liés aux hépatites virales x2
• Part persistante et stable des LMNH
• Cancers non liés au sida ni aux hépatites 17
  DC
• K poumon et ORL
• Diversification
• Patients plus âgés, moins immunodéprimés, mieux
  contrôlés
• Surveillance, dépistage et prise en compte du
  tabagisme
• Raisons de cette augmentation?
• Risques compétitifs
• Augmentation de lâge
• Facteurs de risque
• Pronostic

11
Cancers chez les patients infectés par le VIH en
France en 2006 l'étude ONCOVIH
E. Lanoy, J.P. Spano, F. Bonnet, M. Guiguet, F.
Boué, J. Cadranel, G. Carcelain, L.J. Couderc, P.
Frange, P.M. Girard, E. Oksenhendler, I.
Poizot-Martin, C. Semaille, H. Agut, C. Katlama,
D. Costagliola
12
Etude Oncovih Objectifs

• Recenser les nouveaux cas de pathologies malignes
  survenant chez les patients infectés par le VIH
  sur une période de 12 mois année 2006
• Décrire la distribution des tumeurs malignes chez
  les patients infectés par le VIH
• Décrire la survie à 1 an des patients en France
• Décrire les principales caractéristiques des
  cancers dans cette population

13
Résultats

• Au total, en 2006, 693 nouvelles tumeurs malignes
  déclarées
• 282 centres parmi les 349 participant prenant en
  charge les patients avec les tumeurs déclarées
• Les caractéristiques de linfection VIH et de la
  tumeur au diagnostic disponibles chez 668
  patients (672 tumeurs)

14
Incidence des cancers

• Estimation du nombre de cas de cancers 1320
  (IC95 1271-1368)
• Estimation de la taille de la population VIH
  suivie 93100
• Incidence estimée 14 pour 1000 patients-années

15
Fréquence des différents cancers selon le sexe
536 tumeurs diagnostiquées chez 532 hommes
136 tumeurs diagnostiquées chez 136 femmes
16
Caractéristiques des patients au diagnostic de
cancer SIDA
17
Caractéristiques des patients au diagnostic
de cancer non classant SIDA
18
Conclusion

• Incidence des cancers 10 x incidence des IdMs
• Hors cancers du poumon, cancers les plus
  fréquents associés à des virus (EBV, HHV8, HPV,
  HBV, HCV,)
• Cancers diagnostiqués chez des patients âgés de
  47 ans avec un taux de CD4 plus bas que ceux
  observés chez lensemble des patients infectés
  par le VIH suivis à lhôpital
• Patients diagnostiqués avec un cancer classant
  avec plus souvent des charges virales gt 500
  copies/mL
• Ces résultats suggèrent
• prévention des cancers requiert un meilleur
  contrôle de la réplication du VIH et de
  limmunodépression qui lui est associée
• prévention des autres facteurs de risque tels le
  tabagisme doit faire lobjet dévaluation
• Évaluation des dépistages des cancers dans cette
  population

19

Les sujets infectés par le VIH ont ils un risque
accru de cancers par rapport à la population
générale?
20
Cancers classants SIDA à lère des cART
21
Cancers non classant à lère des multithérapie
ARV
Powles 2009, UK
1,96 1,7-2,3
11112
13,9 9,7-19,2
2,0 1,2-3,1
122 88-163
22

• Incidence of Types of Cancer among HIV-Infected
  Persons Compared with the General Population in
  the United States, 19922003
• Pragna Patel, MD, MPH Debra L. Hanson, MS
  Patrick S. Sullivan, DVM, PhD Richard M. Novak,
  MD Anne C. Moorman, BSN, MPH Tony C. Tong, MS
  Scott D. Holmberg, MD, MPH John T. Brooks, MD,
  for the Adult and Adolescent Spectrum of Disease
  Project and HIV Outpatient Study Investigators
• 20 May 2008 Volume 148 Issue 10 Pages 728-736

54 780 HIV-infected persons in the Adult and
Adolescent Spectrum of HIV Disease Project
(47 832 patients) and the HIV Outpatient Study
(6948 patients), who contributed 157 819
person-years of follow-up from 1992 to 2003, and
334 802 121 records from the Surveillance,
Epidemiology, and End Results program of 13
geographically defined, population-based, central
cancer registries.
23
Trends in annual incidence rates of 3
AIDS-defining (top row) and 9 non-AIDS-defining
types of cancer among HIV-infected persons
relative to the general population, using Poisson
regression and nonlinear spline representations,
1992-2003
Patel, P. et. al. Ann Intern Med 2008148728-736
24
Au Total

• Lincidence des cancers chez les patients VIH est
  supérieure celle observées dans la pop générale!
• Anal (x 40 à 100) HPV
• Hodgkin (x 10 à 30) EBV
• Vulve et vagin HPV (x 20) HPV
• Foie (x 7) HCV, HBV
• Poumon et ORL (x 2 à 3) Tabac, HPV?
• Mélanome (x 2) soleil
• Etc. (x 2)?
• Sans oublier
• LMNH EBV
• Kaposi HHV8
• Col HPV

25

Mais pourquoi font-ils plus de cancers?
26
Role de lARN VIH et de limmunodépression?
27
(No Transcript)
28
Cohorte AquitaineAnalyse ajustée du risque de
cancer SIDA
29
Cohorte AquitaineAnalyse ajustée du risque de
cancer non SIDA
30
Cohorte AquitaineCommentaires

• Compatible avec la littérature
• Augmentation du risque de cancer SIDA avec
  limmunodépression
• Augmentation de lincidence chez les hommes
• Eléments nouveaux
• Incidence accrue de cancers SIDA chez les sujets
  non controllés pour le réplication VIH quelque
  soit le taux de CD4 (Insufficient virus
  suppression during HAART is a strong predictor
  for the development of AIDS-related lymphoma
  German CLINSURV Cohort. 15th CROI, Boston,
  February 3-6, 2008 Abstract 16.)?
• Augmentation dincidence de cancer non SIDA chez
  les patients immunodéprimés même en cas
  dimmunodépression modérée (CD4 lt 500)?

31
Effect of immunodeficiency, HIV viral load, and
antiretroviral therapy on the risk of individual
malignancies (FHDH-ANRSCO4) a prospective cohort
study. Lancet Oncol 2009, Oct 7 (E-pub
ahead of print)
32
Facteurs associés au risque de cancers non-SIDA
33
Facteurs associés au risque de cancers non-SIDA
34
Cohorte FHDH Commentaires

• Our results suggest that cART would be most
  beneficial if it restores or maintains the CD4
  count above 500 cells per µL, thereby indicating
  an earlier diagnosis of HIV infection and an
  earlier treatment initiation. Access to
  cervical-cancer screening programmes should be
  regularly offered to all HIV-positive women, and
  cancer-specific screening programmes, such as for
  lung cancer and for anal cancer, need to be
  assessed in HIV-infected patients.

35

Home Search Abstracts View Session E-mail Abstract Author

Paper 28Immunodeficiency, HIV RNA Levels, and
Risk of Non-AIDS-defining CancersMichael
Silverberg1, L Xu2, C Chao2, W Leyden3, M
Horberg1, D Klein4, W Towner5, C Quesenberry,
Jr3, R Neugebauer3, and D Abrams61Kaiser
Permanente HIV Initiative, Oakland, CA, US
2Kaiser Permanente Southern California, Pasadena,
US 3Kaiser Permanente Northern California,
Oakland, US 4Kaiser Permanente Northern
California, Hayward, US 5Kaiser Permanente
Southern California, Los Angeles, US and 6Univ
of California, San Francisco and San Francisco
Gen Hosp, US


                                                                                                                                                                                          
36
SIR par âge (ONCOVIH/FHDH)
Comparaison à la population générale (données
Francim)
37
5 October 2010, Annals of Internal Medicine
Volume 153 Number 7
38
Conclusion

• Plus dun tiers des décès liés aux pathologies
  néoplasiques
• Part importantes des LNH qui constituent la
  première cause de cancer et de décès SIDA à lère
  des HAART
• Incidence accrue de nombreux cancers
• Proportion majeure des cancers solides
  respiratoires et digestifs chez des sujets assez
  bien contrôlés sur le plan viro-immunologique
• Population exposée à de multiples facteurs de
  risque de carcinogenèse
• tabac, alcool, malnutrition,
• coinfections par HPV, EBV, VHC, VHB,
• dépression immunitaire

39
Conclusion

• Contrôle des facteurs de risque
• HPV
• Dépistage des cancers du col et cancers anaux
• Traitement des hépatites
• Prise en charge du Tabagisme (Essai ANRS
  INTERACTIV)
• Dépistage précoce sur population à risque
• Rôle des ARV?
• Association entre la durée dexposition aux
  ARV et la mortalité
  par cancer
  (DAD, AIDS 2008, 222143-53)
• Association entre lexposition aux NNRTI
  et le risque de Hodgkin
  
  (Powles, J Clin Oncol 2008
  27 884-90
• Optimisation de la prise en charge ?

40
Tumeurs au cours de linfection VIH
40
41
Tumeurs Points Forts

• Malgré le bénéfice des ARV, lincidence des
  tumeurs classant SIDA mais aussi des cancers non
  classant est supérieure chez les patients
  infectés par le ViH par rapport à celle observée
  dans la population générale
• Il existe une association significative entre
  limmunodépression, même modérée, et le risque de
  survenue de tumeurs chez les personnes infectées
  par le VIH. Lensemble des données
  épidémiologiques plaide en faveur du maintien ou
  de lobtention dun taux de CD4 gt 500/mm3 pour
  diminuer le risque de cancer en sus des mesures
  de prévention habituelles
• Une réplication virale VIH non contrôlée est
  associée à une plus grande survenue des lymphomes
  et à une moindre survie des patients traités
  pour ces néoplasies.
• Le taux de survie à 2 ans après un diagnostic de
  cancer restent significativement plus faibles
  chez les patients infectés par le VIH que chez
  les patients non infectés

NOUVEAU
42
Tumeurs RecommandationsPrévention et dépistage

• De lutter contre le tabagisme non seulement pour
  limiter les FDR cardio-vasculaires, mais aussi en
  raison de la fréquence des néoplasies bronchiques
  et ORL chez les sujets infectés et de proposer
  aux patients fumeurs un sevrage tabagique, si
  possible en relation avec un centre antitabac
  (AIII)
• De proposer aux adolescentes infectées par le VIH
  la vaccination anti-HPV dans les mêmes conditions
  que dans la population générale (BII)
• De pratiquer tous les ans chez les femmes
  infectées par le VIH un frottis cervical pur le
  dépistage des dysplasies (AII). Une colposcopie
  doit être réalisée devant toute anomalie
  cytologique (AII)
• De réaliser un examen proctologique annuel chez
  les hommes ayant des rapports sexuels anaux, chez
  tout patient avec ATCD de condylomes
  ano-génitaux, et chez les femmes ayant une
  dysplasie du col ou un cancer du col utérin (BIII)

NOUVEAU
42
43
Tumeurs Recommandationsprévention et dépistage

• De dépister systématiquement les co-infections
  par les virus des hépatites B et C et de les
  traiter pour limiter lincidence des cirrhoses et
  des hépatocarcinomes (AII)
• De réaliser tous les 6 mois, chez les patients
  infectés par le VHC et/ou le VHB et présentant
  une fibrose sévère (F3,F4), une échographie
  hépatique (éventuellement complétée dune IRM)
  pour dépister précocement un hépatocarcinome
  (AII) ce dépistage est également recommandé,
  quel que soit le degré de fibrose, chez les
  patients porteurs dAg Hbs avec transaminases
  et/ou ADN-VHB plasmatique élevés (BIII)
• De favoriser un diagnostic précoce du cancer
  bronchique, par une attention particulière à la
  séméiologie respiratoire en particulier chez les
  patients fumeurs (AII). Le dépistage
  systématique par imagerie chez le patient
  asymptomatique nest en revanche pas recommandé
  (AII)

NOUVEAU
NOUVEAU
43
44
Tumeurs RecommandationsPrise en charge

• Développer les RCP associant oncologues,
  hématologues, et spécialiste de linfection par
  le VIH afin doptimiser la prise en charge
  thérapeutique des patients
• Dassurer chez les patients sans déficit
  immunitaire majeur une prise en charge des
  néoplasies similaires à celle des sujets non
  infectés par le VIH, impliquant laccès aux
  thérapeutiques innovantes
• De commencer un traitement ARV chez les patients
  infectés par le VIH atteints dune néoplasie,
  quel que soit le taux des lymphocytes CD4
• Daménager les traitements ARV pour tenir compte
  des interactions avec les chimiothérapies et la
  toxicité conjuguée des différents médicaments
• Dinitier lors de toute chimiothérapie une
  prophylaxie vis-à-vis de la PCP, de la
  toxoplasmose et éventuellement du CMV et de lHSV

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