PANCREATITES AIG

1
PANCREATITES AIGÜESGRAVESDr PF
PerrigaultUnité de réanimation et
transplantationhôpital St Eloi, Montpellier
2
Pathologie déroutante

• Pathologie grave
• Décisions difficiles
• Traitement complexe et long
• Résultats souvent insatisfaisants
• Multitudes d études peu convaincantes
• Conférence de Consensus 2001

3
Épidémiologie

• Fréquence en augmentation
• Formes graves 15 à 20 des PA
• 20 à 40 de mortalité

4
Physiopathologie

• Théorie canalaire
• surpression intracanalaire par obstacle biliaire
• augmentation de perméabilté des endothéliums
  canalaires aux enzymes protéolytiques
• Théorie acineuse
• origine toxique, ischémique...
• mise en contact des enzymes avec des hydrolases
  lyzosomiales
• activation enzymatique (trypsine), lyse
  cellulaire, formation de radicaux libres

5
Physiopathologie (2)

• PHENOMENES INFLAMMATOIRES
• Cascade de l inflammation
• Manifestations ischémiques
• CONSEQUENCES LOCALES
• oédème, nécrose du pancréas
• agression au niveau de la cavité péritonéale
• CONSEQUENCES GENERALES
• atteinte multiviscérale

6
Etiologies

• Ethylisme
• Obstruction des voies biliaires
• Traumatismes y compris opératoire
• Médicaments
• Exploration rétrograde des voies biliaires
• Hypertriglycéridémie
• ....

7

• Syndrome douloureux abdominal compatible
• Lipasémie gt 3 N
• SUFFIT À FAIRE LE DIAGNOSTIC DE PANCREATITE
• Amylasémie
• beaucoup moins spécifique

8
Facteurs cliniques de gravite

• Age gt 80 ans
• Obésité BMI gt 30
• Insuffisance rénale
• Syndrome confusionnel
• Collapsus cardiovasculaire, choc
• Défaillance respiratoire
• Réévaluation pluriquotidienne pour décider d un
  passage en réanimation

9
Signes biologiques

• CRP gt 150 mg/l
• 84 de risques de f. nécrotiques

10
Appréciation de la gravité par des scores ?

• IGS 2, APACHE II
• Scores spécifiques
• Score de Ranson
• Score d Imrie
• peu de valeurs au stade initial
• Ils permettent surtout de comparer les malades

11
Score de Ranson
Effectué sur les 48 premières heures

• A l entrée
• Age gt 55 ans
• SGOT gt N
• LDH gt 350 U/L
• GB gt 16000

• A 48 heures
• Hc - 10
• Urée 1.8 mmol/l
• Ca lt 2 mmol/l
• PaO2 lt 60 mmHg
• BE gt - 4 mEq
• séqu. liquid. gt 6000

MORTALITE Score 3 - 4 15 5 - 6 40
gt 7 100
12
Exploration TDM

• initialement si doute diagnostic
• sinon à 48 h ou 72 h
• apprécie les lésions
• leur localisation
• leur aspect nécrose, inflammation, collection,
  abcès...
• leur extension pancréatique et péripancréatique

13
Exploration TDM

• A refaire devant des signes cliniques
  d aggravation
• s. infectieux, défaillances viscérales, choc
• Peut permettre
• une ponction des collections (diagnostic)
• un drainage percutané
• d orienter un éventuel geste chirurgical

14
Score de Balthazar (TDM)

• Pancréas
• normal 0
• élargi 1
• asp. inflammatoire du pancréas, de la graisse
  péripancréatique 2
• une collection 3
• 2 collections ou 4

• Nécrose
• absente 0
• 1/3 2
• moitié 4
• gt moitié 6

SCORE lt2 morbidité 4 mortalité 0
7 - 10 morbidité 92 mortalité 17
15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17

• IRM
• examen performant
• difficile à réaliser
• Echographie
• moins performant (iléus, obésité)
• opérateur dépendant
• lithiase biliaire (Se 40 )

18
Arguments en faveur d une origine biliaire

• A rechercher en priorité, ttt spécifique
• Age gt 50 ans femme
• élévation des ALAT
• gt 3 N VPP de 95
• TDM VPN négative
• Echographie Se de 30-40 (choledoque)
• Echoendoscopie

19
Schéma évolutif

• Phase précoce
• intense réaction inflammatoire
• atteinte polyviscérale
• Secondairement, après 1 à 2 semaines
• risque de surinfection de la nécrose

20
PHASE PRECOCE
21
Complications cardiovasculaires

• Etat de choc
• 82 de décès vs 7
• hypovolémie (séquestration)
• SIRS
• hémorragique
• septique, plus tardif

22
Complications respiratoires

• hypoxémie modérée très fréquente
• douleur, troubles de ventilation
• épanchements pleuraux
• aggravées par des tr. neurologiques
• SDRA gravité

23
Complications rénales

• Fréquente
• initiale par hypovolémie non contrôlée
• secondaire
• état de choc
• sepsis
• gravité variable
• anurie mortalité de 80

24
Complications diverses

• Encéphalopathie pancréatique
• Hémorragies gastro-intestinales
• Hémorragies intra-abdominales (ulcération
  vasculaire)
• Perforations digestives

25
Traitement général

• Maintenir la volémie (donc la TA et la diurèse)
• Prise en charge classique d un choc de  type
  inflammatoire , noradrénaline, etc
• Ventilation artificielle
• Troubles métaboliques
• hyperglycémie, hypocalcémie
• hypomagnésémie, hypophosphorémie

26
Analgésie

• morphiniques
• pas de CI
• souvent indispensables
• péridurale
• hasardeux infection, hématorachis
• durée ?

27
Antibiothérapie prophylactique et complications
infectieuses
Pederzoli SGO 1993 176 780-3 Bassi
Gastroenterology 1998 115 1513-17
Tx infect
Mortalité et morbidité identiques dans tous les
groupes
28

• Conférence de Consensus
• Pas d antibiothérapie préventive
• risque écologique gt bénéfice pour le patient

29
Traitements à action locale ?

• Diminution de la sécrétion acide
• antiH2, atropine
• Somatostatine ou octreotide inhibiteur de la
  sécrétion pancréatique
• Inhibiteurs de protéases aprotinine

Pas d indications
30
Traitement chirurgical précoce

•  10-minute surgical discussion of acute
  pancreatitis should probably include 9 minutes of
  silence  Geokas 1972.
• S abstenir dans la phase initiale
• SAUF si
• diagnostic incertain
• pancréatite biliaire persistante
• perforation digestive
• hémorragie intra-abdominale

31
Pancréatite aigue et v. biliaires

• Pas de chirurgie biliaire en urgence
• CPRE ? sphinctérotomie en urgence
• angiocholite et/ou critère obstructif (consensus)
• PAG dans les 72 premières heures
• si équipe entrainée
• Secondairement
• pour éviter une récidive

32
Nutrition entérale

• formes  simples  dès la disparition des
  douleurs (sans analgésiques)
• formes graves
• commencer  tôt 
• au niveau jéjunale v. nasale ou jéjunostomie
• serait plutôt favorable
• tolérance dans la phase précoce ?

33
Nutrition parentérale

• Souvent nécessaire
• au début
• totale ou en complément
• Classique
• 1.5 les dépenses énergétiques de base
• apport de lipides en labsence d hypertryglycérid
  émie gt 2-3 N

34
Nutrition

• Ertstad BL. Ann Pharmacother 2000 34 514-21
• Revue littérature
• Durée d évolution de la pancréatite et délai de
  reprise alim. orale
• similaire nutr. entérale vs parentérale

35
Deuxième phasesouvent très longue !
36
Complications infectieuses

• Infection de la nécrose 50
• Si nécrose étendue, infection très fréquente
• 70 si nécrose entre 50 et 100 du pancréas
• Par translocation bactérienne d origine colique
• Tissu pancréatique et péripancréatique
• Conditionne largement le pronostic
• défaillance multiviscérale

37
Tx de contamination bactérienne de la nécrose
Beger HG Surgic Clin North America 1999 79
783-99
38
Atteintes viscérales selon l état de la nécrose
Bûchler 1993
39
Nécrose stérile ou infectée ?

• clinique temp. sepsis, DMV
• leucocytose, CRP, procalcitonine ,
• TDM (ou écho) ponction diagnostique à
  l aiguille fine (18 à 22 g)
• plusieurs zones.
• bactériol ex direct, culture
• répéter l examen

40
17 Pts avec première ponction percutanée
stérilePaye F. ...Fagniez PL. B J Surg 1998, 85
755-59

• Le drainage systématique d une collection (avant
  résultat bactériologique) prédispose à une
  infection secondaire et ne guérit pas les
  patients.
• Une première ponction stérile ne prédit pas une
  évolution favorable et la chirurgie reste souvent
  secondairement nécessaire.

41
Drainage percutané de la nécroseFreeny PC. Am J
Radiology 1998 170 969-75

• 34 pts avec nécrose pancréatique et état septique
  (18 avec DMV)
• 16 (47 ) guérissent avec le seul drainage
• 9 contrôle du sepsis et chirurgie nécessaire
  pour fistule pancréatique
• 8 échec nécrosectomie chirurgicale
• mortalité 12

42
Nécrose stérile s abstenir ?

• Beger opération indiquée si plus de 50 du
  pancréas est nécrosé
• pour d autres s abstenir mais vigilance
• évolution clinique
• répéter la ponction diagnostique

43
Liquide de ponction positif

• 100 de mortalité sans évacuation
• Drainage percutané
• ou
• Chirurgie ?
• Traitement anti-infectieux

44
Drainage percutané

•  Percutaneous drainage of pancreatic necrosis
  is it ecstasy or agony?  Mueller, Am J
  Roentgenol 1998, 170 976-7
• selon lopérateur
• selon laccessibilité de la zone concernée
• souvent très insuffisant (liquide visqueux, drain
  de 24)
• risque de surinfection
• retard thérapeutique
• Etre très vigilant sur l évolution clinique

45
Traitement chirurgical

• chirurgie souvent indispensable
• soit après échec du drainage
• soit d emblée
• zones inaccessibles ou multiples
• gravité ?
• complications (hémorragie, perforation)
• chirurgie lourde, éxérèse, drainage
• reprise(s) programmée(s) ou non

46
Traitement chirurgical

•  Surgical therapy of severe acute pancreatitis
  a flexible approach gives excellent résults 
  Kasperk, Hepatogastroenterology, 1999 46 467-71
• Prendre la décision
• utilement
• pas trop tôt
• pas trop tard
• Savoir y retourner (clinique, TDM)

47
Situation avant réintervention chirurgicalePaye
F Parc R Arc Surg 1999 134 316-320
48
ReinterventionsPaye F Parc R Arc Surg 1999
134 316-320

• 44 pts consécutifs admis pour réintervention(s)
  avec un délai de 21 14 j
• Nécrose infectée 86 des cas
• Lésions gastro-intestinales 45 (fistules
  gastr. et pancr, hémorragies)
• Lavage-drainage 40 6 j.
• Nouvelles interventions 18pts/ 44
• Durée de séjour en SI 66 j 8 j (survivants)
• Mortalité 23

49
Traitement chirurgical
50
Formation d Abcès

• collections purulentes plus individualisées avec
  peu ou pas de nécrose
• souvent après la quatrième semaine
• plus accessibles au traitement
• diagn scanner ponction
• drainage per-cutané souvent suffisant

51
C est long !
52
Traitement anti-infectieux

• Germes de la flore intest. par translocation
• Entérobactéries
• Pseudomonas
• Anaérobies
• Entérocoque
• Candida
• Grewe J Am Coll Surg 1999 188 408-14
• mortalité 43 vs 20

53
Conclusions (1)

• Penser à ce diagnostic
• Penser à lobstruction des voies biliaires
• Prise en charge rapide des tr. hémodynamiques et
  respiratoires
• Pas de chirurgie précoce (sauf exception)

54
Conclusions (2)

• suivi médico-radio-chirurgical
• rechercher les complications infectieuses
  clinique, TDM, ponction
• associer
• décision chirurgicale
• radiologie interventionnelle
• PLURIDISCIPLINARITE

55
Prophylactic Antibiotic Administration Reduces
Sepsis and Mortality in Acute Necrotizing
Pancreatitis A Meta-Analysis Kumar Sharma and
Colin W. Howden. Pancreas 2001 22, No. 1, pp.
2831
56
ANTIBIOTHERAPIE PROPHYLACTIQUE ?

• Recommandations de plusieurs sociétés savantes
  (Américaine, Allemande, Anglaise, Espagnole)
• Indication dune antibiothérapie préventive dans
  les formes sévères
• Role of antibiotics in acute pancreatitis a
  metananalysis. Golub. J Gastrointes Surg 1998
• Acute necrotizing pancreatitis. Baron. NEJM
  1999 340(18) 1412-1417.
• La pancréatite aiguë. Gastroenterology Clin Biol
  2001 25 1S 92-91S106.

57
ANTIBIOTHERAPIE PROPHYLACTIQUE ?

• Recommandations
• Il ny a pas lieu dinstaurer une antibiothérapie
  dans les PA oedémateuses et PA nécrotiques peu
  graves (Ranson lt 3)
• La PA avec infection biliaire ou sphinctérotomie,
  la PA nécrotique avec état de choc (risque majeur
  de translocation bactérienne) probablement des
  "bonnes indications"  
• La PA nécrotique grave (Ranson gt3) mais sans choc
  reste une indication possible mais dont le
  rapport bénéfice / risque doit être pesé dans
  chaque cas
• Acute necrotizing pancreatitis. Baron. NEJM
  1999 340(18) 1412-1417.
• La pancréatite aiguë. Gastroenterology Clin Biol
  2001 25 1S 92-91S106.

58
Intra-abdominal Candida infection during acute
necrotizing pancreatitis has a high prevalence
and is associated with increased
mortality Hoerauf et coll. Critical Care Medicine
1998 26(12) 2010-2015

Analyse multivariée et facteurs indépendants de
mortalité
Intérêt dun traitement (prophylactique)
antifongique dans le cas des PA graves ?