ENFERMEDADES DE LOS P

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ENFERMEDADES DE LOS PÁRPADOS

• Luis León Ibáñez - MIR 1 Oftalmología
• Elena Jiménez Borillo MIR 3 MFyC
• CS Rafalafena
• 29 de Noviembre de 2012

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BLEFARITIS/MEIBOMITIS

• Prurito, quemazón, dolor leve, sensación de
  cuerpo extraño, lagrimeo.
• Costras alrededor de los ojos al despertarse por
  la mañana (patrón temporal contrario al ojo seco
  que empeora por la tarde).
• Pueden apreciarse a simple vista vasos
  engrosados.
• TRATAMIENTO EN ASISTENCIA PRIMARIA
• Lavar bien bordes palpebrales 2 veces al día con
  champú suave (champú para bebés por ej.).
• Aplicar compresas calientes 2-3 veces al día
  durante 10 minutos.
• Lágrimas artificiales si xeroftalmia leve (4-8
  veces día).
• DERIVAR A OFTALMOLOGÍA EN CASO DE NO MEJORAR EN 3
  O 4 SEMANAS.

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PTOSIS

• ETIOLOGÍA
• Miógena disminución de la función del músculo
  elevador del párpado por disgenesia congénita,
  por debilidad senil o por ausencia del pliegue
  palpebral. Distrofias musculares.
• Neurógena parálisis del tercer par craneal,
  sindrome de Horner, miastenia gravis o jaqueca
  oftalmopléjica entre otras.
• Mecánica lentes de contacto retenidas en el
  fórnix superior de cojuntiva tarsal, inflamación
  del párpado superior (chalazión, conjuntivitis
  papilar gigante, edema post-traumático) o
  neoplasia.
• Traumática antecedentes de desgarro del párpado
  superior con transección del elevador,
  fijación/isquemia en una fractura del techo
  orbitario.
• Pseudoptosis retracción o proptosis del párpado
  contralateral, enoftalmia homolateral, estrabismo
  vertical, microftalmia, ptisis bulbi o
  dermatocalasia entre otras.

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PTOSIS

• ESTUDIO
• Anamnesis determinar causa/inicio y duración de
  la ptosis.
• Comprobar y documentar tamaño pupilar y movilidad
  ocular.
• Exploración completa de la órbita de ambos ojos,
  valorando la función del músculo elevador del
  párpado y tirando del párpado superior para
  comprobar que no hay nada en conjuntiva tarsal.

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PTOSIS

• MOTIVOS DE DERIVACIÓN A OFTALMOLOGÍA
• Alteraciones congénitas.
• Alteraciones de la ducción.
• Causa traumática.
• Sospecha o evidencia de masa palpebral
  sospechosa.
• Conjuntivitis papilar gigante.
• MOTIVOS DE DERIVACIÓN A OTRAS ESPECIALIDADES
• Sospecha de distrofia muscular sistémica.
• Sospecha de Miastenia Gravis.
• Sospecha de síndrome de Horner.
• Ojo seco por enfermedad sistémica.
• MOTIVOS DE DERIVACIÓN A URGENCIAS
• Síndrome de Horner doloroso.

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ORZUELO/CHALAZIÓN

• DIAGNÓTICO DIFERENCIAL
• Celulitis preseptal, carcinoma de células
  sebáceas, granuloma piógeno.

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ORZUELO/CHALAZIÓN

• TRATAMIENTO EN ASISTENCIA PRIMARIA
• Compresas calientes (pañuelo de tela planchado)
  durante 10 minutos 4 veces/día realizando ligero
  masaje sobre la lesión.
• Considerar la posibilidad de prescribir un
  antibiótico de uso tópico si la lesión drena o
  hay o hay blefaritis asociada (suficiente con una
  pomada de eritromicina 2 veces/día).
• Considerar también ante gran inflamación la
  posibilidad de realizar un tratamiento sistémico
  con doxiciclina 100mg 2 veces/día por su acción
  antibacteriana y antiinflamatoria.
• Si el chalazión no se resuelve a las 3-4 semanas
  de empezar tratamiento y el paciente quiere que
  se lo extirpen, se deriva a Oftalmología y se
  procedería a realizar incisión y raspado.

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ECTROPIÓN

• ETIOLOGÍA
• Involutiva por envejecimiento.
• Paralítica por una parálisis del VII par.
• Cicatricial por quemaduras, cirugía,
  cicatrización por un desgarro del párpado,
  alteraciones dermatológicas (por ej. eccema,
  ictiosis).
• Mecánica por herniación de la grasa orbitaria o
  tumor palpebral.
• Congénita por un síndrome malformativo facial.

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ECTROPIÓN

• Derivar a Oftalmología para valoración cualquier
  caso que presente lagrimeo abundante o signos
  irritativos corneales severos.
• TRATAMIENTO (por Oftalmología generalmente)
• Tratar la queratopatía por exposición con
  lubricantes y lágrimas artificiales.
• Tratar el borde palpebral expuesto e inflamado
  con compresas calientes y pomada antibiótica
  (eritromicina o tobramicina 3 veces/día).
  Posibilidad de combinar una pauta corta de un
  antibiótico con un corticoide.
• Mantener los párpados en su posición natural
  mediante cinta adhesiva como medida terapéutica
  temporal.
• El tratamiento definitivo generalmente consiste
  en cirugía.
• En la parálisis del VII par, la valoración
  quirúrgica suele posponerse entre 3 y 6 meses
  debido a que el ectropión puede resolverse
  espontáneamente.

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ENTROPIÓN

• ETIOLOGÍA
• Involutiva por envejecimiento.
• Cicatricial en el penfigoide ocular cicatricial,
  síndrome de Stevens-Johnson, quemaduras,
  traumatismo, tracoma entre otras.
• Espástica por traumatismo quirúrgico, irritación
  ocular, blefaroespasmo.
• Congénita.

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ENTROPIÓN

• Derivar a Oftalmología en cualquier caso que
  presente signos irritativos corneales.
• TRATAMIENTO
• Pomada antibiótica (por ej. eritromicina o
  tobramicina 3 veces/día) para el tratamiento de
  la QPS.
• Una medida temporal puede ser evertir el borde
  palpebral del globo ocular fijándolo con
  esparadrapo.
• Con frecuencia es necesaria la cirugía para
  conseguir la corrección permanente.

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TRIQUIASIS

• El borde del párpado tiene una posición normal, a
  diferencia de lo que ocurre en el entropión,
  donde el borde del párpado está plegado hacia el
  interior del ojo.
• DD también la disquitiasis (pestañas nacen en un
  lugar anómalo, fuera de la línea habitual de
  pestañas, resultando por ello supernumerarias)

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TRIQUIASIS

• ETIOLOGÍA
• Idiopática.
• Blefaritis crónica.
• Cicatricial secundaria a un traumatismo,
  intervención quirúrgica, penfigoide ocular
  cicatricial, tracoma y otros.
• Difícil de ver sin LH, por lo que en caso de
  sospecha derivar a Oftalmología ambulatoria
  siempre para valorar actitud.
• TRATAMIENTO POR OFTALMOLOGÍA
• Depilación con unas pinzas pequeñas utilizando la
  lámpara de hendidura de las pestañas que
  presenten una dirección anómala.
• En caso de triquiasis grave, difusa o recidivante
  valorar tratamiento definitivo con electrólisis o
  crioterapia.
• Tratar la QPS con pomada antibiótica eritromicina
  o tobramicina 3 veces/día y lágrimas
  artificiales.
• Si hay blefaritis tratamiento de la misma.

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CELULITIS PRESEPTAL

• Es la infección unilateral en el espacio entre la
  piel del párpado y el septum orbitarium.
• Pueden encontrarse antecedentes de traumatismo,
  picadura de insectos, sinusitis u otitis.
• Si puerta cutánea de entrada ? S. aureus o S.
  pyogenes.
• Si no sospechar S. pneumoniae o H. influenzae
  tipo B.
• Más frecuente en niños lt 5 años.
• No hay proptosis, neuropatía óptica, restricción
  de la movilidad extraocular, ni dolor al mover el
  ojo (diferencia con la celulitis orbitaria).

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CELULITIS PRESEPTAL

• DD
• Celulitis orbitaria proptosis, dolor al mover
  ojo, movilidad restringida.
• Chalazión.
• Erisipela celulitis rápidamente progresiva,
  estreptococos, línea de demarcación clara, fiebre
  elevada, escalofríos.
• Conjuntivitis vírica con hinchazón secundaria del
  párpado.
• Trombosis de seno cavernoso proptosis acompañada
  de múltiples neuropatías de los pares craneales.
• Virus herpes zóster exantema vesicular que
  respeta la linea media.

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CELULITIS PRESEPTAL

• Derivar a Urgencias Oftalmológicas o de Medicina
  General ante sospecha en cualquiera de las
  siguientes situaciones
• Pacientes con aspecto tóxico.
• Proptosis o dolor al mover el ojo.
• Pacientes de quienes no existe certeza de que
  vayan a seguir correctamente el tratamiento y el
  seguimiento ambulatorio.
• Niños de 5 años de edad o menos.
• Pacientes en los que no se observa mejoría o
  empeoran unos días después de iniciarse la
  antibioticoterapia por vía oral.

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CELULITIS PRESEPTAL

• TRATAMIENTO EN ASISTENCIA PRIMARIA
• CELULITIS PRESEPTAL LEVE ? Amoxicilina/ácido
  clavulánico 500 mg v.o. en 3 tomas cada 8 horas.
  Si alérgico a penicilina 160-320 mg de
  trimetropima con 800-1.600 mg de sulfametoxazol
  v.o. 2 veces/día.
• SEGUIMIENTO EN CASOS LEVES
• El paciente debe volver a la consulta todos los
  días hasta que se observe mejoría. Luego cada 2-3
  días hasta que la patología se haya resuelto por
  completo.

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TUMORES MALIGNOS

• DD CON LOS TUMORES BENIGNOS DEL PÁRPADO
• Queratosis seborreica.
• Pacientes mayores.
• Lesión bien circunscrita de color marrón-negro,
  similar a una costra ligeramente elevada.
• Chalazión/orzuelo.
• Queratoacantoma.
• Parecido al carcinoma de células basales y al
  carcinoma epidermoide.
• Elevado con una úlcera en el centro.
• Crece rápidamente y regresa con lentitud, incluso
  puede resolverse espontáneamente.
• Puede ser destructivo.
• Quistes (sebáceos en su mayoría).
• Molluscum contagiosum.
• Múltiples pápulas de pequeño tamaño con el centro
  umbilicado.

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TUMORES MALIGNOS

• Nevus.
• Xantelasma multiples placas de colesterol de
  color amarillo, generalmente bilaterales, que
  aparecen en el párpado superior y a veces en el
  inferior.
• Papiloma escamoso lesión benigna, blanda,
  elevada o plana, del mismo color que la piel.
• Queratosis actínica lesión premaligna, redonda y
  eritematosa cuya superfície es escamosa. Aparece
  en zonas del cuerpo expuestas al sol.

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TUMORES MALIGNOS

• CARCINOMA DE CÉLULAS BASALES
• Es el tumor maligno del párpado más frecuente.
  Edades longevas.
• Párpado inferior o canto interno
• No suele metastatizar, pero puede ser localmente
  invasivo (canto interno).
• Masa indurada y firme, telangectasias en los
  bordes. En algunos casos, centro de la lesión
  ulcerada.
• CARCINOMA DE CÉLULAS SEBÁCEAS
• Normalmente en el párpado superior, pero puede
  afectar tanto al párpado superior como al
  inferior.
• A veces se confunde con un chalazión recidivante.
• Puede metastatizar a nivel regional, orbitario e
  incluso general.

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TUMORES MALIGNOS

• CARCINOMA EPIDERMOIDE
• Parecido al basocelular, aunque presentación
  variable.
• Puede metastatizar a nivel regional aunque las
  generalizadas rara vez ocurren.
• La queratosis actínica puede ser su lesión
  precursora.
• OTROS
• Melanoma maligno.
• Linfoma.
• Carcinoma de las glándulas sudoríparas.
• Metástasis de otros tumores (generalmente mama o
  pulmón).

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TUMORES MALIGNOS

• ESTUDIO
• ANAMNESIS
• Duración? Crecimiento rápido o lento?
  Antecedentes de lesiones malignas en la piel?
• EXPLORACIÓN EXTERNA Examinar bien la piel de los
  alrededores, palpar los ganglios linfáticos
  preauriculares, submaxilares y cervicales para
  descartar presencia de metástasis.
• DERIVAR SIEMPRE A OFTALMOLOGÍA ANTE LA MÁS MÍNIMA
  SOSPECHA DE MALIGNIDAD POR LA NECESIDAD DE
  URGENTE DE REALIZAR BIOPSIA Y ESTUDIO DE POSIBLE
  EXTENSIÓN.

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BIBLIOGRAFÍA

• Manual de Oftalmología del Wills Eye Institute
  para diagnóstico y tratamiento de la enfermedad
  ocular en la consulta y en urgencias. 5ª Edición.
  
• Kansky Bowling Oftalmología Clínica. 7ª Edición.

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MUCHAS GRACIAS