CONFRONTARSI, DISCUTERE ED IMPARARE

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CONFRONTARSI, DISCUTERERIFLETTERE
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Condotta dolosa del medico nella prescrizione di
farmaci off label
Il caso
Il caso riguarda loperato di un medico
(psichiatra) chiamato a trattare una paziente
minore di età per una franca obesità.
Il Sanitario, senza prima tentare altre strategie
terapeutiche o comportamentali, aveva deciso di
somministrare alla paziente un alto dosaggio di
topiramato, farmaco utilizzato al commercio per
il trattamento dellepilessia (e, solo
recentemente, di alcune forme di emicrania
nelladulto, non responsivo ad altri
trattamenti), con lintento, dichiaratamente
ammesso nel corso del procedimento, di indurre la
comparsa delleffetto collaterale anoressizzante
notoriamente correlato allassunzione di tale
farmaco.
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In seguito alla somministrazione del topiramato,
la paziente aveva cominciato a manifestare una
preoccupante sintomatologia che aveva spinto i
genitori della minore a ricontattare
telefonicamente il medico per correzione della
terapia. Questi, senza visitare la paziente o
chiedere accertamenti diagnostici mirati aveva
riconfermato lidoneità del trattamento in corso,
suggerendo di aumentare il dosaggio del farmaco,
in quanto gli effetti collaterali che si stavano
manifestando erano chiaramente dipendenti dalla
somministrazione farmacologica, come lo sperato
effetto anoressizzante, e rappresentavano quindi
un successo terapeutico. Preoccupati per il
peggioramento dello stato di salute della figlia,
i genitori della paziente si erano, quindi,
rivolti ad un secondo medico il quale aveva
prontamente sospeso la terapia in corso,
ritenendola del tutto inappropriata. Il
Tribunale di Pistoia, in considerazione dei danni
occorsi alla paziente che, benché completamente
reversibili, si erano protratti per alcuni mesi,
giudicava il medico responsabile di lesioni
volontarie aggravate.
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DUE PUNTI CARDINE
Prescrizione off label di topiramato Cosciente
perseguimento di un effetto collaterale del
farmaco
Il Tribunale di Pistoia richiamava la Sentenza
della Cassazione n.28132 del 2001 (sentenza
Barese), nella quale la Corte stabilì la
sussistenza del delitto di lesioni volontarie in
tutti i casi in cui il medico, pur animato da
intenzioni terapeutiche, agisca essendo conscio
che il suo intervento produrrà una non necessaria
menomazione al proprio paziente. Il Tribunale di
Pistoia riteneva plausibile che limputato avesse
inteso valutare lefficacia del farmaco in via
sperimentale, in considerazione
dellinadeguatezza della prescrizione in rapporto
alla patologia e nel dosaggio esageratamente
elevato della sostanza.
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La Corte dAppello di Firenze, non ritenendo
provato un comportamento doloso, caratterizzato
cioè dalla deliberata volontà di cagionare
lesioni, ha riconosciuto il medico responsabile
del reato di lesioni volontarie colpose per
inosservanza del protocollo al quale luso off
label del topiramato doveva essere subordinato
adeguato consenso informato, con esatta
indicazione dei possibili effetti negativi del
farmaco ed attività di monitoraggio delle
condizioni della minore durante il trattamento.
Con Sentenza n.37077 del 24 giugno 2008, la
Cassazione, pur annullando la decisione per
intervenuta prescrizione di reato, ha condiviso
le argomentazioni della Corte fiorentina in
merito allimputazione, con eccezione di quelle
basate sulla mancata acquisizione del consenso,
affermando come nel caso di prescrizioni off
label un rapporto rischio-beneficio
eccessivamente sfavorevole è il limite al quale
il medico deve attenersi il cui superamento
costituisce fondamento per la responsabilità a
titolo di colpa, non potendosi invece
ipotizzare, quale elemento di colpa, la sola
mancanza del consenso informato.
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Quali gli aspetti su cui riflettere ex post?
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• Luso off-label in astratto ammissibile
• è stato però rilevato del tutto inappropriato
• nel caso concreto perché
• alla madre della bambina non erano state date
  adeguate informazioni
• erano disponibili altre terapie
• non sussistevano pubblicazioni per suffragare
  luso off-label
• la dose iniziale era comunque eccessiva
• non erano stati effettuati i necessari controlli
  sui possibili effetti collaterali.

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A partire dal 1998 quando, con il caso della
terapia Di Bella, le prescrizioni off label sono
balzate agli onori della cronaca, la prescrizione
di farmaci per indicazioni, usi o dosaggi non
autorizzati ha assunto nel tempo un rilievo
sempre maggiore, giustificato anche dal numero
sempre più ridotto di nuove sostanze immesse in
commercio, soprattutto in aree terapeutiche
critiche quali la pediatria, psichiatria ed
oncologia (Massimino, 2010).
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Qualche riferimento normativo
LEGGE 648/1996 LEGGE 94/1998 (cd Legge Di
Bella) DM 18 MAGGIO 2001 DM 8 MAGGIO
2003 FINANZIARIA 2007 FINANZIARIA 2008
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LEGGE 648/1996

• Consente di erogare a carico del S.S.N., quando
  non vi è alternativa terapeutica valida, previo
  parere della CUF (ora Commissione consultiva
  Tecnico Scientifica dellAIFA - CTS)
• medicinali innovativi in commercio in altri Stati
  ma non sul territorio nazionale
• medicinali ancora non autorizzati ma sottoposti a
  Sperimentazione clinica
• medicinali da impiegare per una indicazione
  terapeutica diversa da quella autorizzata.

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Requisiti dell'uso off-label di un farmaco
(secondo la Legge 94/98) Informazione e
consenso informato del paziente Assenza di
terapie alternative Efficacia dimostrata nella
letteratura scientifica
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Art. 3, comma 2, L. 8 aprile 1998, n. 94
In singoli casi il medico può, sotto la sua
diretta responsabilità e previa informazione del
paziente e acquisizione del consenso dello
stesso, impiegare un medicinale prodotto
industrialmente per unindicazione o una via di
somministrazione o una modalità di
somministrazione o di utilizzazione diversa da
quella autorizzata ().
DM 18 MAGGIO 2001
"Regolamento di istituzione della rete nazionale
delle malattie rare e di esenzione dalla
partecipazione al costo delle relative
prestazioni sanitarie ai sensi dell'articolo 5,
comma 1, lettera b) del decreto legislativo 29
aprile 1998, n. 124"
DM 8 MAGGIO 2003
"Uso terapeutico di medicinale sottoposto a
sperimentazione clinica"
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FINANZIARIA 2007
Dispone che la fattispecie prevista dalla cd.
Legge Di Bella allart. 3 comma 2 non sia
applicabile al ricorso a terapie farmacologiche a
carico del SSN che, nellambito dei presidi
ospedalieri o di altre strutture e interventi
sanitari, assuma carattere diffuso e sistematico
e si configuri, al di fuori delle condizioni di
autorizzazione allimmissione in commercio, quale
alternativa terapeutica rivolta a pazienti
portatori di patologie per le quali risultino
autorizzati farmaci recanti specifica indicazione
al trattamento.
FINANZIARIA 2008
Il medico curante non può prescrivere farmaci
di cui non è autorizzato il commercio quando sul
proposto impiego del medicinale non siano
disponibili dati favorevoli di sperimentazioni
cliniche di fase seconda. Divieto anche di
impiegare un medicinale industriale per
unindicazione terapeutica diversa da quella
autorizzata, qualora non siano disponibili dati
favorevoli di sperimentazione clinica di fase
seconda.
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Il problema della prescrizione off label è
affrontato anche dal Codice di Deontologia che
allart. 13 ricorda che La prescrizione a fini
di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione è
una diretta, specifica, esclusiva e non
delegabile competenza del medico, impegna la sua
autonomia e responsabilità e deve far seguito a
una diagnosi circostanziata o a un fondato
sospetto diagnostico. La prescrizione deve
fondarsi sulle evidenze scientifiche disponibili,
sulluso ottimale delle risorse e sul rispetto
dei principi di efficacia clinica, di sicurezza e
di appropriatezzaIl medico può prescrivere
farmaci non ancora registrati o non autorizzati
al commercio oppure per indicazioni o a dosaggi
non previsti dalla scheda tecnica, se la loro
tollerabilità ed efficacia è scientificamente
fondata e i rischi sono proporzionati ai benefici
attesi.
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LEGGE 296/2006
In essa si affrontano in maggior dettaglio gli
aspetti relativi alla spesa sanitari pubblica,
precisando come la rimborsabilità del farmaco
off label debba essere limitato ai soli casi di
somministrazione compassionevole.
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In sintesi
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La liceità della prescrizione di un farmaco al
di fuori delle indicazioni della scheda tecnica
rientra nellambito della libertà
diagnostico-terapeutica del medico e della
conseguente libertà prescrittiva di cui il
sanitario gode, lecita fintanto che questa sia
conseguente ad una corretta ed adeguata
valutazione delle condizioni cliniche ed avvenga
secondo scienza e coscienza, sulla base della
conoscenza della materia medica e di qualche
chiara indicazione protocollare (Franchini,
1977) e comunque nelladerenza ai principi
scientifici, nella non sperimentazione, nel non
sperpero (Introna, 1984) in modo che non diventi
mai licenza assoluta ed indiscriminata di
sconfinamento nel velleitarismo, nello
sperimentalismo, nellempirismo, nella
compiacenza e nel soggettivismo immotivato
(Barni,1994). G. Venturini, M. Brini
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Il medico è libero nella scelta della terapia
alle seguenti condizioni

• sia convalidata da principi scientifici,
  condivisi e validati in ambito sanitario, con
  esclusione, quindi, dei trattamento velleitari,
  sperimentali, empirici e purché sia conforme a
  lavori su pubblicazioni scientifiche accreditate
  in campo internazionale
• non possono essere sostituite con medicinali off
  label terapie di sicura efficacia, in forza anche
  di quanto previsto dal Codice di Deontologia
  medica
• sia presente un autentico consenso informato
  del/la paziente sui profili di rischio
• si garantisca lassunzione di responsabilità
  della cura e si attui un attento monitoraggio
  degli effetti.

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(No Transcript)
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SUSSISTENZA DI UN VALIDO CONSENSO
INFORMATOMANCANZA DI SPECIFICI TRATTAMENTI DI
COMPROVATA EFFICACIAESISTENZA DI UNA
RICONOSCIBILE RAGIONEVOLEZZA DEL TRATTAMENTO
PROPOSTO
Consenso informato
Deve essere acquisito in forma scritta
Accanto alla complessiva valutazione clinica, è
necessario che si proceda ad unappropriata
informazione del/la paziente ed allottenimento
del suo consenso che, nel caso dei farmaci off
label è obbligatoriamente scritto, conformemente
con quanto espresso nei principi costituzionali,
più precisamente nellart. 32, comma 2 e negli
artt. 2 e 13 della Costituzione.  
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Il medico che prescriva i medicinali off label e
che non agisca in via del tutto sperimentale,
risponderà (analogamente a quanto previsto per i
farmaci tradizionali) delle eventuali lesioni
riportate dal/la paziente a causa della loro
somministrazione, qualora non abbia compiuto
unattenta valutazione comparativa tra i benefici
perseguiti ed i rischi connessi al particolare
utilizzo del farmaco che era possibile prevedere
sulla base della situazione clinica di quel/la
paziente. La prescrizione off label, tuttavia,
comporta una responsabilità maggiore a carico del
medico, riguardante non solo leventuale
insorgenza di eventi avversi, ma anche la mancata
guarigione, soprattutto nei casi in cui questa
sia ipotizzabile invece seguendo una cura
tradizionale.
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NELLA VALUTAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ PER LA
PRESCRIZIONE DI FARMACI, IL MEDICO DEVE POTER
DIMOSTRARE CHE HA ACQUISITO UN VALIDO CONSENSO
INFORMATO ALLA CURA, CHE HA PRESCRITTO UNA CURA
IDONEA ALLA DIAGNOSI ACCERTATA, CHE HA SCELTO,
TRA LE OPZIONI DISPONIBILI, QUELLA PIÙ SICURA,
EFFICACE E IDONEA AL CASO, CHE HA ESCLUSO
CONTROINDICAZIONI ALLUSO E INTERAZIONI
POTENZIALMENTE PERICOLOSE CON ALTRE CURE
CONTEMPORANEAMENTE ASSUNTE, CHE HA PRESCRITTO
DOSI CORRETTE DEL FARMACO E CHE HA MONITORATO IL
PAZIENTE PER IL RISCHIO DI COMPARSA DI EFFETTI
COLLATERALI PER CUI UN EVENTUALE DANNO CAUSATO
DAL FARMACO NON È A LUI IMPUTABILE. (Sentenza
10 Maggio 2001 della Corte di Giustizia della
Comunità Europea in merito alla Causa C203/997).
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E anche.
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Grazie