RAHIM I

1
RAHIM IÇI ARAÇ
2
GENEL BILGILER

• Genellikle plastik ve/yada metalden yapilmis ve
  uterin kaviteye yerlestirilen küçük, esnek bir
  araçtir.
• Dünyada 1OO milyon kadinin kullandigi RIA, tuba
  ligasyonundan sonra en sik kullanilan 2. etkin
  yöntemdir.
• Ülkemizde RIA kullanma orani 20 dir.
• Tüm RIA lar röntgende görülebilmesi için
  Baryum sülfatla kaplanmistir.

3
TARIHÇE

• 11. yy. da develerin uterin kavitesine çakil tasi
  yerlestirilmis.
• 19. yy. da Asyada elmasla kapli platin çubuk
  denenmis.
• 1909 da Alman Richter ilk RIAyi tanimlamis (
  ipek böcegi barsagindan ).
• 1928 de Graefenberg, ipek böcegi barsagini alman
  gümüsüyle kaplamis.
• 1934 de Japon P. Ota altin kapli RIA üretmis.
• Polietilenin kesfiyle 1962 de Dr. Jack Lippes,
  Lippes Loop u gelistirmis.
• 1974 de bakirli RIA lar tanimlanmis.
• 1976 da hormonlu RIA lar gelistirilmis.

4
INTRAUTERIN KONTRASEPSIYON GELISIMI

• 1.Kusak RIAlar
• 2.Kusak RIAlar (Bakir içeren )
• 3.Kusak RIAlar (CuT380A, TCu220C)
• Gelistirilmekte olan RIAlar (Gynefix)

5
Etki Mekanizmasi

• Sperm immobilize eder.
• Ovum tüplerden geçisi hizlandirir.
• Fertilizasyon inhibe eder.
• Implantasyon inhibe eder ( fertilize ovumun
  dejenerasyonu, mekanik etki, lokal PG artisi ).
• Endometrium östrojen alimini azaltir ( bakirin
  enzim toxisitesi ), uterus kaslarinda
  kontraksiyonu artirir.
• Bakir spermisiddir.
• Hormonlu RIA lar servikal mukusu kalinlastirir
  ve endometriumu atrofiye ugratarak implantasyonu
  engeller.

6
Etkinlik

• Her RIA için degiskendir.
• CuT 380A için ( WHO ) 3-5-7-9. kullanim
  yillarinda gebelik oranlari 1-1.4-1.6-1.8
• 10 yil korur.
• Bakirli olanlarda gebelik orani 0.5-1,
  progestinlilerde 0.5-1 ve plastiklerde 2-3

7
RIA Uygulama Zamani ( INTERVAL )

• Ideal olarak mens bitiminde uygulanir.
• Gebelik kuskusu yoksa, menstrüel siklusun
  herhangi bir gününde uygulanabilir.

8
RIA Uygulama Zamani ( POSTKOITAL )

• 5 gün içinde uygulanir.

9
RIA Uygulama Zamani ( POSTABORTIF )

• Ilk trimestirdeki komplikasyonsuz spontan düsük
  yada yasal kürtajdan hemen sonra uygulanabilir.
• NOT Aborttan 10 gün sonra konsepsiyon olabilir.

10
RIA Uygulama Zamani ( DOGUM
SONRASI )

• Ilk 10 dk içinde ( C/S de hemen ),POST PLASENTAL
• Ilk hafta, tercihen ilk 48 saat içinde,POST
  PARTUM
• SEZERYENDE hemen
• Postpartum 6 hafta ( C/S de 8 hf ) sonra
  uygulanabilir.

11
Yan Etki ve Komplikasyonlar

• Lekelenme / kanama
• Kramp ve agrilar
• Kismi yada tam atilma
• Iplik sorunlari
• Gebelik
• Uterus perforasyonu
• Enfeksiyon(steril olmayan uygulamalarda ilk 2-3
  hf içinde)

12
Lekelenme / Kanama

• 10-15 yöntemi birakma nedenidir.
• Adetler hem gün, hem miktar olarak artabilir.
• Ilk 3-4 ay normalden fazla kanama olabilir.
• Kanamanin ayirici tanisi yapilmali ve özellikle
  EU ekarte edilmelidir.
• Anemisi varsa demir preparatlari verilir.
• PG inhibitörleri kanama miktarini 1/2 oraninda
  azaltir, süre ayni kalir.

13
Kramp ve Agrilar

• 10-15 yöntemi birakma nedenidir.
• Özellikle ilk aylarda olabilir.
• EU mutlaka ekarte edilmelidir.
• RIA ya bagli ise PG inhibitörleri verilir.

14
Kismi yada Tam Atilma

• 2-20 oranindadir.
• Genellikle ilk birkaç ayda ve mens sirasinda
  olur.
• Belirtileri vajinal akinti, agri, lekelenme,
  Postkoital kanama-agri, peniste laserasyon, RIA
  iplerinin uzamasi yada aracin görülmemesi.
• Tani muayene yada USG ile konur.
• RIA kismen atilmissa çikarilmalidir. Gebelik
  yoksa yeni RIA uygulanabilir.

15
Iplik Sorunlari

• Ipler gözükmüyorsa kaviteye kivrilmis olabilir,
  araç kavitede rotasyona ugramis olabilir, ipler
  kopmus olabilir, araç abdominal kavitede (1/1000
  den az) olabilir.
• USG en uygun kontrol yöntemidir.
• RIA disloke olmussa koruyuculugu azalir. Araç
  çikarilmali ve gebelik ekarte edilmelidir.
• Ipler yoksa alligatör forsepsle çikarilir.

16
Gebelik

• Gebelik 0.4-2.8 oranindadir.
• Bu gebeliklerin 4ü EU durEU riski progesteronlu
  rialarda 6 kat artar
• Gebeliklerin 1/3 ü kismi yada tam atilmaya
  baglidir.
• Gebeligin devami isteniyor ve ipler varsa, araç
  nazik bir traksiyonla çikarilir ( 25 abortus )
  çikmiyor yada ipler yoksa araç yerinde birakilir
  ( 50 abortus ).
• RIA ve gebelikte prematürite sansi 19 dur,
  ancak malformasyon riski artmaz.
• RIA ve gebelikte gripal semptomlar bazen sepsis
  belirtisidir.

17
Uterus Perforasyonu

• 1/1000-1/2000 oranindadir.
• Servikal Perforasyon Klinik bulgu
  vermeyebilir.Takilma hatasina yada
  kontraksiyonlara baglidir. Araç, kaviteye geri
  itildikten sonra çikarilir.
• Fundal Perforasyon En sik PP uygulamalarda
  ve/yada takilma sirasinda olur. Siklikla bulgu
  yoktur.
• Bakirli RIA lar enfeksiyon ve adezyon riskini
  artirdigindan hemen çikarilmalidir.
• Plastik RIA lar ( L.Loop ) çikarilmayabilir.

18
PID

• RIA kullananlarda PID riski artmaz. ( Dalcon
  Schildde piyasadan kaldirildi multiflaman iplik
  PID ve aktinomikoz Riski çok yüksek ).
• Salpenjit insidansi ilk 2 haftada en yüksektir,
  sonra giderek azalir.
• RIA uygulamada aseptik teknik birinci kuraldir.
• RIA uygulama sonrasi profilaktik Ab gerekmez.
• .

19
RIA nin Çikarilmasi

• Mümkünse mens sirasinda çikarin.
• Antiseptik solüsyonla cervixi silin.
• Iplerin kopmamasina dikkat ederek yavas ve
  sürekli biçimde çekerek çikarin.
• Ipler görülmüyorsa, alligatör forseps kullanin.

20
ALLIGATÖR FORSEPS
21
RIA Sonrasi Fertilite

• Bakirli RIA larda araç çikarilinca koruma biter
  ve gebe kalinabilir.
• Miadinda yada prematüre dogum, ölü dogum, spontan
  abortus ve ektopik gebelik insidansi normal
  sinirlardadir.

22
ÜLKEMIZDEKI KONTRASEPTIF YÖNTEMLERRAHIM
IÇI ARAÇLAR
23
CUT 380A

• Özellikle tüm kamu kuruluslarinda uygulanan en
  yaygin kullanilan RIA Cu T 380 Adir. USAde
  FDAnin onayladigi tek bakir içeren RIA olup 380
  mm2 bakir alani vardir.
• Kontraseptif etkinligi 10 yildir. RIA ile gebelik
  oranlari 2,4,6 ve 8. yillarda sirasiyla 1,
  1.4, 1.6, 1.8dir.
• Bu gebeliklerin sadece 4ü ektopik gebelik
  olacaktir.
• Dislokasyon (asagi kayma-atilma) oranlari
  interval ve postabortif uygulamalarda1-4,
  postplasental 5-15, postpartum ilk 48 saat
  içinde 15-25, sezaryende 4-8 civarindadir.

24

• Enfeksiyon sadece steril olmayan uygulamalarda
  ilk 2-3 haftada görülür.
• Servikal ektopi, uterin kaviteyi distorsiyona
  ugratmayan myomlar engel degildir.
• Vajende kokulu akinti yapan anaerob kolonizasyon
  hijyen kurallarina uymayanlarda daha sik görülür.
  Ornidazol ve türevleriyle rahatlikla tedavi
  edilebilir.
• Yöntem devamini etkileyen temel yan etkiler 15
  kanama düzensizligi, 10 agri
• Prostoglandin inhibitörleri, agri disinda toplam
  kanama miktarini 50 azaltir.
• RIA ile birlikte gebelik oldugunda çocuk
  istenmiyorsa, RIA
• gebelik kesesinin altinda ise nazik bir
  traksiyonla çikartilmali abortus riski 25dir.
• Çikartilamiyorsa abortus riski 50dir.
• Fetal malformasyon riski RIA kalsa bile
  artmayacaktir.

25
Ülkemiz Özel Sektörde Kullanilan Diger Bakirli
RIAlarMultiload

• 250-375 mm2 bakir içeren normal ve mini modelleri
  mevcuttur.
• 250 mm2 bakir içeren modeli 3 yil, 375 mm2 bakir
  içeren modeli 5 yil gebelikten korur.
• Ince itme çubuguyla uygulamasi kolaydir.
• Bizim çalismalarimizda kanama, agri yakinmalari
  az, dislokasyonlar CuT380Aya göre biraz fazla
  gözlenmistir.

26
NovaT

• 200 mm2 bakir etrafindaki gümüs sarmal bakirin
  salinimini yavaslatarak gebelikten koruyuculugu 5
  yila çikarmistir.

27

• Tüm rahim içi araçlarda bakir bitince koruyuculuk
  azalacak, gebelik riski 1den 14e çikacaktir.
• Süresi biter bitmez RIAlar degistirilmelidir.
• RIAdan sonra uterusun dinlendirilmesi diye bir
  kavram yoktur.

28
Ülkemizde progesteron (Levonorgestrel 20
µg/günde) içeren tek RIA (Mirena) vardir

• Koruyuculuk süresi 5 yildir.
• Endometriumda progesteron etkisiyle kanama ve
  agri yakinmasi daha azdir.
• Gebelik oranlari düsüktür (0.2).
• Endometrium kanserinden koruyucudur.
• En sik görülen yan etkiler amenore ve spotting
  seklinde ara kanamalardir.

29
DSÖ 2003 KONTRASEPTIF UYGUNLUK KRITERLERI veRIA
30
Rahim Içi Araçlar CYBH veya PID Tedavisi
Süresince Çikartilmayabilir

• Tedavi basari ile sonuçlandigi sürece RIAnin
  çikarilmasi veya yerinde kalmasi süreci
  etkilememektedir (Kategori 2)
• Ayrica sifiliz ve herpes gibi ülseratif
  hastaliklar da dahil CYBHlarda RIA kullanimina
  baslanabilir (Kategori 2)
• Sadece klamidya ve gonore veya pürülan servisitte
  RIA kullanimina baslanamaz (Kategori 4)

31
RIA Kullanim Kriterleriyle Ilgili Diger Durumlar

• Uterin kaviteyi distorsiyona ugratmayan myomlar
  RIA kullanimina engel degildir (Kategori 2)
• BU KRITERLER HORMON IÇEREN RIALAR IÇIN DE
  GEÇERLIDIR.