ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE

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ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE

• HISTORIQUE
• 1959
• 1ère description clinique GOULON
• 23 observations de comas profonds
• Etiologies diverses
• Apnée, abolition des réflexes du tronc cérébral,
  EEG plat
• Coma dépassé, coma stade 4, mort
• cérébrale

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L'homme est sans cesse en quête de limites

• Cette personne qui vient de subir un arrêt
  cardiaque et qui s'écroule en état de mort
  apparente peut, en bénéficiant de manœuvres
  thérapeutiques appropriées, poursuivre dans
  certains cas le cours d'une vie normale
• La situation de mort encéphalique est bien
  différente. L'irréversibilité de la destruction
  du parenchyme cérébral s'impose alors comme
  nouvelle définition de la mort.

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Est-il nécessaire de définir la  mort
cérébrale  et la  mort définitive ?

• Quest-ce que la  mort définitive ?
• mort clinique avec arrêt permanent du
  fonctionnement de l'organisme, avec cessation de
  l'activité de toutes les cellules, mort
  irrémédiable allant vers la putréfaction

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Est-il nécessaire de définir la  mort
cérébrale  et la  mort définitive ?

• Quest-ce que la  mort définitive ?
• mort clinique avec arrêt permanent du
  fonctionnement de l'organisme, avec cessation de
  l'activité de toutes les cellules, mort
  irrémédiable allant vers la putréfaction
• En fait, la mort  cérébrale  est la mort
  définitive!

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ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE

• Rappel anatomo-physiologique (1)
• Boite crânienne inextensible
• 2 systèmes artériels irriguent l encéphale
• carotidien
• vertébro-basilaire
• systèmes anastomosés entre eux

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ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE

• Rappel anatomo-physiologique (2)
• cerveau
• 2 du poids du corps
• débit sanguin 14 du débit cardiaque
• oxygénation 20 de l oxygénation totale
• pas de réserves énergétiques

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ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE

• Rappel anatomo-physiologique (3)
• La survie du cerveau est donc étroitement
  dépendante du débit sanguin cérébral et dun
  apport continu en oxygène et en glucose

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ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE

• Essai de définition
• La mort encéphalique résulte de larrêt de la
  circulation dans le cerveau et le tronc cérébral,
  conduisant à la destruction IRREVERSIBLE de la
  substance blanche et grise.
• 
  
• Ces lésions se traduisent par la perte des
  fonctions ou des contrôles commandés par le
  cerveau et le tronc cérébral (hémodynamiques,
  métaboliques et respiratoires).

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ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE
DIAGNOSTIC
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Diagnostic de la mort encéphalique le cadre
juridique

• Décret en Conseil dEtat 2 Décembre 1996
• Arrêté au JO 4 Décembre 1996
• Circulaire au JO 4 Décembre 1996
• Pas de bonnes pratiques, pas de recommandations
• une conférence dexperts en 1998 (SFAR, SFT, EFG)

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ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE

• Conditions préalables
• Circonstances du décès clairement établies
• ( scanner, avis neurochirurgical )
• Constat réalisé en dehors de circonstances
  confondantes
• Hypothermie
• Intoxication médicamenteuse ou sédation
• Hypotension artérielle

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Les substances sédatives

• A concentration thérapeutique voire toxique il
  est impératif de démontrer larrêt de la
  circulation cérébrale.
• Les cas les plus difficiles concentrations
  infra thérapeutiques et les associations
• - Barbituriques pas de corrélation entre
  conc plasmatique et cerébrale, lipophiles
• - Benzodiazépines ou morphiniques pas de
  corrélation stricte entre conc plasmatique et
  cérébrale, fraction libre active

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Lhypothermie

• Le réflexe pupillaire est aboli lt 32
• Les réflexes du TC disparaissent lt 28 (Danzl,
  NEJM, 1994)
• LEEG est isoelectrique lt 24
• PES londe N2O lt 21 et londe P14 lt 17
  (Guérit,1990)
• Ni le décret ni la circulaire ne précisent le
  niveau de température exigée pour lexamen

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ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE

• Décret n96-1041 du 2 décembre1996
• ! Le diagnostic est avant tout clinique !
• 3 critères cliniques(nécessaires et suffisants)
• absence totale de conscience et dactivité
  motrice spontanée
• abolition de tous les réflexes du tronc cérébral
• absence totale de ventilation spontanée

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ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE

• Décret n96-1041 du 2 décembre1996
• 3 critères cliniques
• absence totale de conscience et dactivité
  motrice spontanée
• abolition de tous les réflexes du tronc cérébral
• absence totale de ventilation spontanée

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Les étapes dans lexamen clinique du sujet en
état de mort encéphalique
Pas de mouvements ni douverture des yeux aux
stimuli nociceptifs coma.
Analyse des paires crâniennes (II, III, V, VI,
VII, VIII, X, XI)
Epreuve de débranchement
N Engl J Med, E F M Wijdicks, 2001
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Absence de réflexe Oculo-céphalogyre
Réflexe présent
Réflexe absent
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Absence de réflexe oculo-vestibulaire
Réflexe présent
Réflexe absent
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ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE

• Décret n96-1041 du 2 décembre1996
• 3 critères cliniques
• absence totale de conscience et dactivité
  motrice spontanée
• abolition de tous les réflexes du tronc cérébral
• absence totale de ventilation spontanée

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EPREUVE DAPNEE

• recherche labsence de mouvements ventilatoires
  en hypercapnie
• ventilation préalable de 15 mn à FIO2 1
• PaCO2 normale ( 40mmHg)
• déconnection du respirateur avec débit
  dO2lt8l (sonde dO2)
• durée 10 à 15 mn
• épreuve jugée positive si pas de reprise
  ventilatoire avec PaCO2 gt 60mmHg

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ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE

• Diagnostic
• Décret n96-1041 du 2 décembre1996
• Confirmation du caractère irréversible de la
  destruction encéphalique
• 2 EEG nuls et aréactifs à 4 h dintervalle
• (avec amplification maximale pendant 30 mn)
• Explore lactivité électrique corticale
• Avantages inocuité
• Inconvénients difficulté technique, durée,
  retard au prélèvement

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EEG

• 16 channels
• ampli x 4
• 2µV /mm
• 30 min recording
• no acttivity induced by painfull sound
  stimulation

EEG is not usable in case of intoxication or
treatment by sedative drugs
Absence of electrical activity except frequent
electrocardiographic artifacts
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ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE

• Diagnostic
• Décret n96-1041 du 2 décembre1996
• Confirmation du caractère irréversible de la
  destruction encéphalique
• Angiographie (voie veineuse ou artérielle )
• montre larrêt de la circulation encéphalique
• Avantages rapidité du diagnostic, sujets sédatés
• Inconvénients Invasif, iode
• Actuellement le meilleur examen pour confirmer
  lEME

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Artériographie
2 patients différents. Injection dans la crosse
de l aorte. Opacification des branches des
carotides externes. Pas de circulation
intracérébrale.
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Angioscanner
Temps précoce
Temps tardif
2 temps. Vaisseaux mieux vus au temps tardif si
ralentissement circulatoire. Dans ce cas, pas de
vascularisation en distalité et pas de retour
veineux.
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CRITERES DIAGNOSTIQUES DE MORT ENCEPHALIQUE PAR
ANGIOSCANNER CEREBRAL
1ere Phase à partir de 20 secondes
après le début de linjection
2eme Phase à 1 minute après début injection
NON OPACIFICATION

Artères pérical-leuses droite gauche (1 1)
Artères terminales du cortex droites gauches (1
1)
Artères temporales superficielles droite gauche
Veines cérébrales internes droite gauche (1 1)
Grande veine cérébrale (1)
LOPACIFICATION des artères temporales
superficielles prouve que linjection a été faite
SCORE de NON OPACIFICATION des artères et des
veines intracérébrales gt MORT CEREBRALE si
SCORE à 7
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Les médecins qui établissent le constat de mort
Condition mentionnée à larticle L. 671-10.

•  Les médecins qui établissent le constat de la
  mort, dune part, et ceux qui effectuent le
  prélèvement ou la transplantation, dautre part,
  doivent faire partie dunités fonctionnelles ou
  de services distincts. 
• Deux médecins pour le diagnostic de ME
• Un médecin pour lACR

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Les autres moyens du diagnostic de la mort
encéphalique

• Ils ne sont pas réglementaires en France
• Mais largement utilisés dans de nombreux pays
• Doppler transcrânien Rapide et reproductible
  utilisé pour le diagnostic précoce de lEME
• Scintigraphie cérébrale
• Potentiels évoqués (PEV, PES, PEA)
• Plus fiables que lEEG

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Doppler Transcrânien
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Doppler Transcrânien et mort encéphalique
Flux diastolique rétrograde,flux systolique
flux diastolique rétrograde
Flux systolique bref
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Wijdicks EFM, NEJM 2001 344 1215-21
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Législation du diagnostic de la mort
encéphaliqueEN EUROPE EN 2000
LOI
PAS DE LOI FEDERALE
LOI
LOI
LOI
LOI
RECOMMANDATIONS
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Conseil de l'Europe et OMSsoft law
Le Conseil de lEurope dans sa résolution du 11
mai 1978 Death having occurred, a removal may be
effected even if function of some organ other
than brain may be artificially preserved.   Death
must be established by a doctor who does not
belong to the team which will effect the
removal, grafting or transplantation 
3ème conférence des ministres européens de la
santé 1987  A removal may only be effected once
death has occurred. The fact of death must be
established by at least one doctor in the light
of recent scientific knowledge. It is
acknowledged that on the basis of total and
irreversible loss of brain function. The doctor
establishing the fact of death should not belong
to the team which will effect the removal of
transplantation.
OMS Déclaration de la 44ème assemblée mondiale
1991 Chaque autorité judiciaire compétente doit
établir les critères de mort