Apresenta

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Reunião Clínico-Cirúrgica Disciplina de
Cirurgia Torácica e Cardiovascular Caso
Tromboembolismo Pulmonar Submassiço 03-08-2007
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PIF, 39 anos, cor branca, sexo masculino,
procedente de Ribeiro Preto SP. Anamese O
paciente foi admitido na Unidade de Emergência de
Hospital Universitário com dispnéia intensa e dor
no hemitórax esquerdo associada à sudorese de
extremidades, em repouso, de início súbito.
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PIF, 39 anos, cor branca, sexo masculino
Antecedentes Pessoais

• Tabagismo de 1 maço/dia há 25 anos.
• Etilismo crônico (1,5 litros de aguardente de
  cana/dia).
• Obesidade moderada.
• Estado depressivo há vários anos, sob supervisão
  médica e tratamento com medicação ansiolítica e
  antidepressivos orais (diazepam, imipramina e
  rispiridona).
• Hipertensão arterial sistêmica.
• Antecedentes familiares Mãe falecida do coração
  (sic).

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• Exame Físico
• Bom estado geral, ansioso, contactuando bem e
  orientado, mucosas coradas e hidratadas,
  acianótico e anictérico.
• FC 80 bpm, PA 110/80 mmHg, FR 26 ipm, T
  36,8oC.
• Semiologia cardíaca bulhas cardíacas em dois
  tempos, com B2 desdobrada e B3 tricúspide.
• Semiologia pulmonar murmúrio vesicular
  bilateral e difuso, com a presença de estertores
  crepitantes em bases pulmonares.
• Abdome normotenso, presença de ruídos
  hidroaéreos, sem visceromegalias.
• Membros ausência de edemas, porém com
  empastamento e dor à palpação da panturrilha
  direita. Pulsos femorais e tibiais pulsáteis.

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Foi solicitado um ecocardiograma de urgência
(imagem não mostrada) que revelou uma dilatação
importante das câmaras cardíacas direitas e
presença se trombo séssil, no topo de átrio
direito medindo 25/26 mm e dois trombos
pedunculados (11/11 mm e 8/20 mm) junto ao
folheto da válvula tricúspide (Outros dados do
laudo hipertensão da artéria pulmonar 59 mmHg
e insuficiência tricúspide moderada).
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(No Transcript)
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ECG Ritmo sinusal com sinais de sobrecarga
moderada de ventrículo direito (padrão S1,Q3,T3)
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RX de Tórax de leito em AP demonstrando uma
dilatação e abaulamento do tronco da artéria
pulmonar à direita e diminuição da circulação
pulmonar periférica (confirmada pela angiografia
pulmonar)..
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Tomografia computadorizada de tórax com injeção
de contrate (diferentes planos de corte).
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Conduta Primeiro dia Em virtude da hipótese
diagnóstica trombose venosa profunda, complicada
de tromboembolismo pulmonar, o paciente recebeu
heparinização plena, tendo sido transferido para
o Centro e Terapia Intensiva, para controle
terapêutico da heparinoterapia endovenosa e
avaliação da cirurgia cardiovascular.
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(No Transcript)
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A) Trombo em AD
B) Trombo em Ramo direito da AP
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Discussão Grandes embolismos pulmonares
associam-se a alta mortalidade apesar dos grandes
avanços no seu diagnóstico e tratamento. O
principal critério diagnóstico para caracterizar
o tromboembolismo com maciço são a hipotensão
arterial e choque cardiogênico obstrutivo. O
tromboembolismo sub-maciço é definido como
paciente hemodinâmicamente estável com disfunção
ventricular direita, usualmente documentada por
ecocardiografia.
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Discussão Embora a trombólise seja aprovada
pelo FDA americano, além do risco hemorrágico,
recentes estudos têm demonstrado que esse
procedimento não reduz a mortalidade de 90 dias.
Por esse motivo, a embolectomia cirúrgica, que
usualmente tem sido reservada para embolias
maciças, tem sido indicada mais liberalmente para
pacientes hemodinâmicamente estáveis.