Savoir tenir compte de la fonction r

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Savoir tenir compte de la fonction rénale pour
prescrire
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Médicaments et insuffisance rénale
Effet toxique du médicament
Insuffisance rénale ? Diminution de lélimination
du médicament
Insuffisance rénale aiguë/Aggravation dune
insuffisance rénale pré-existante
Modifications PK et PD
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Plan

• Toxicité rénale des médicaments
• Conséquences de lIR sur la PK
• Prévention de la toxicité des médicaments dans
  lIR

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Toxicité rénale des médicaments

• Plusieurs mécanismes
• Diminution de la perfusion de perfusion rénale
• Interférence avec la balance HE
• Effet cytotoxique du médicament
• Réaction dhypersensibilité
• Obstruction tubulaire par dépôts dans la lumière
  tubulaire

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1. Diminution de la PPR

• Situation à risque
• Activation nécessaire du SRA pour maintenir le
  DFG
• Sujet âgé
• Hypovolémie
• Insuffisance cardiaque
• Cirrhose
• Sténose des artères rénales bilatérale

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1. Diminution de la PPR

• IEC, ARA II, AINS
• Modifient lhémodynamique intra-rénale
• Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
•  Hémodynamique 
• IEC et ARA II ? bloquent la VC artériole
  efférente
• AINS ? lèvent la VD artériole afférente

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1. Diminution de la PPR
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1. Diminution de la PPR
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1. Diminution de la PPR
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2. Interférence avec la balance HE

• Diurétiques
• Hypokaliémie
• Diurétiques de lanse, diurétiques thiaziques
• Hypovolémie
• Situations à risque fièvre, diarrhées
• Risque dinsuffisance rénale aiguë fonctionnelle

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2. Interférence avec la balance HE

• Risque dinsuffisance rénale aiguë
• Sujet normal déshydratation/hypovolémie
• Adaptation rénale
• VC intra-rénale
• Réabsorption sodée ( eau) accrue
• Na u lt 20 mmol/l
• gtgtgt Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle

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2. Interférence avec la balance HE

• Risque dinsuffisance rénale aiguë
• Diurétiques déshydratation/hypovolémie /-
  situation à risque
• Adaptation rénale impossible
• Fuite sodée
• Na u gt 20 mmol/l
• Pas de rétention hydro-sodée
• Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
• Risque de nécrose tubulaire

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3. Effet cytotoxique direct

• Aminosides
• Produits de contraste iodés
• Chimiothérapie
• Ciclosporine
• /

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3. Effet cytotoxique direct

• Lésion la plus fréquente et la plus typique
• Toxicité tubulaire
• Risque dinsuffisance rénale aiguë
• Réversible le plus souvent
• Nécrose tubulaire aiguë

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3. Effet cytotoxique direct
Facteurs aggravants
Segment S3 le plus fragile
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4. Réaction dhypersensibilité

• Antibiotiques
• Pénicillines
• Allopurinol
• AINS
• Sulfamides
• Diurétiques thiazidiques

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4. Réaction dhypersensibilité

• Rare mais typique
• 10 des insuffisances rénales aiguës
• Atteinte tubulo-interstitielle
• Rash cutané
• Eosinophilie
• Eosinophilurie ? très spécifique
• Leucocyturie aseptique

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5. Obstruction tubulaire par des dépôts dans la
lumière tubulaire

• Indinavir
• Chimiothérapie
• Rare
• Maintenir une diurèse abondante

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Toxicité rénale des médicaments

• Plusieurs mécanismes
• Situations à risque
• Exemple des AINS
• Toxicité par diminution de la PPR dans les
  situations à risque
• Réaction dhypersensibilité quelque soit la
  fonction rénale

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Conséquence de lIR sur la PK

• Résorption gastrique
• Hypochlorydrie baisse résorption des
  médicaments à pKA acide
• Effet du premier passage hépatique
• Diminué dans lIR
• Distribution
• Augmentation du VEC ? augmentation du Vd
• Elimination urinaire

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Conséquence de lIR sur la PK

• Résorption gastrique
• Hypochlorydrie baisse résorption des
  médicaments à pKA acide
• Effet du premier passage hépatique
• Diminué dans lIR
• Distribution
• Augmentation du VEC ? augmentation du Vd
• Elimination urinaire

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Elimination urinaire

• Exemple des antibiotiques
• Gentamicine et tétracycline
• Elimination quasi-exclusive sous forme active par
  le rein
• Rifampicine
• Entièrement métabolisée au niveau hépatique

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Allongement de la ½ vie délimination
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Allongement de la ½ vie délimination
Augmentation des concentrations plasmatiques
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Allongement de la ½ vie délimination
Augmentation des concentrations plasmatiques
Adaptation de la posologie
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Adaptation de la posologie

• Adaptation de la posologie nécessaire quand
• Le médicament est éliminé sous forme inchangée
  par le rein
• Des métabolites actifs ou toxiques sont éliminés
  par le rein

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Adaptation de la posologie

• Adaptation de la posologie en fonction
• Du degré dinsuffisance rénale évalué sur le
  calcul de la clairance
• Clairance UV/P, MDRD ou Cockroft

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Adaptation de la posologie

• Adaptation de la posologie de deux façons
• Augmentation de lintervalle entre les prises
  avec conservation de la dose
• Diminution de la posologie en conservant le même
  intervalle

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(No Transcript)
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Antibiotique  temps dépendant 
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Antibiotique  concentration dépendant 
Zone defficacité
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Antibiotique  concentration dépendant 
33
Adaptation de la posologie
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Surdosage
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Surdosage
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Prévention de la toxicité des médicaments dans
lIR

• Identifier les situations à risque
• Liées aux patients
• Patient âgé
• Insuffisance cardiaque
• Insuffisance hépatique
• Insuffisance rénale chronique ? Ccalcul de la
  clairance
• Liées aux circonstances
• Chirurgie
• Hypovolémie diarrhées
• Injection diode

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Prévention de la toxicité des médicaments dans
lIR

• Prévenir les situations à risque
• Arrêter les médicaments qui modifient lHD
  intra-rénale IEC, ARAII, AINS
• Arrêter les médicaments pouvant conduire à une
  hypovolémie diurétiques
• Arrêter les médicaments pouvant saccumuler
  metformine
• Hydratation suffisante

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Prévention de la toxicité des médicaments dans
lIR

• Adaptation des posologies dans linsuffisance
  rénale
• Selon lévaluation de la fonction rénale
• Utilisation du VIDAL, du GPR
• Valable pour tous les médicaments à élimination
  urinaire
• Dosage des concentrations plasmatiques

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Insuffisance rénale chronique
Risque daggravation de la fonction rénale
Risque de surdosage
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Cas clinique

• Patiente de 60 ans
• HTA depuis une dizaine dannées
• Diabète de type II
• Insuffisance rénale chronique débutante
• Traitement LERCAN 10 mg x 1/j, METFORMINE 500
  mg x 2/j, INIPOMP 20 mg x 1/j
• Elle prend parfois de lIbuprofène pour des
  douleurs lombaires

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Cas clinique

• Bilan biologique
• NFS Hb 11 g/dl, GB et plaquettes normales
• Ionogramme kaliémie 4,7 mmol/l
• Acide urique 300 µmol/lµ
• Albuminémie 38 g/l
• Clairance MDRD 53 ml/min
• HbA1c 8
• Protéinurie 3,1 g/24h
• Natriurèse 180 mmol/24h
• Pas dhématurie

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Cas clinique

• Principes de néphroprotection pour cette patiente?

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Cas clinique

• Elle doit bénéficier dun scanner avec injection
  de produit de contraste. Quelles sont les
  précautions à prendre?