SINDROMUL%20ICTERIC

1
SINDROMUL ICTERIC
2
DEFINITIE

• Coloratia galbena a tegumentelor si mucoaselor,
  insotita de hipercromia urinii si hipocromia
  scaunelor
• Biochimic BT gt 1 mg
• Clinic vizibil la BT gt 3 mg
• ATENTIE la falsul icter

3
DEFINITIE

• Notiunea de icter are 2 intelesuri
• Icterul simptom reprezentat de culoarea
  galbena a tesuturilor
• Icterul afectiune cuprinde totalitatea
  tulburarilor clinice, fiziopatologice si
  morfologice care conditioneaza diferitele stari
  icterice

4
METABOLISMUL BILIRUBINEI
5
METABOLISMUL BILIRUBINEI
6
CLASIFICAREA ETIOLOGICA A ICTERELOR

• HIPERBILIRUBINEMIA INDIRECTA

Supraproductie Scaderea captarii hepatice Scaderea conjugarii bilirubinei
a.) Hemoliza (intra- si extravasculara) a.) post prelungit a.) deficit ereditar al glucuroniltransferazei (GNT) Sindrom GILBERT Sindrom NAJJAR tip II (deficit moderat) Sindrom NAJJAR tip I (absenta transferazei)
b.) Hematopoieza ineficienta b.) sepsis b.) icter neonatal - Deficit tranzitor al GNT
c.) deficit castigat al GNT Inhibitie medicamentoasa Boli hepatocelulare (hepatite, CH)
7
CLASIFICAREA ETIOLOGICA A ICTERELOR

• HIPERBILIRUBINEMIA DIRECTA

Afectarea excretiei hepatice Obstructie biliara extrahepatica
a.) boli familiare/ereditare Sindrom Dubin-Jonhson, Sindrom Rotor, Colestaza intrahepatica recurenta (benigna), Icter colestatic de sarcina a.) intracanaliculara - Litiaza biliara, malformatii ale cailor biliare (atrezie, strictura), infectii (Ascaris), tumori (colangiocarcinom, ampulom), hemobilie (traumatisme, tumori), colangita sclerozanta
b.) boli castigate - Boli hepatocelulare, colestaza medicamentoasa (contraceptive orale, clorpromazina), hepatita etanolica, sepsis, stari postchirurgicale, nutritie parenterala, ciroza biliara primara sau secundara b.) compresiuni ale cailor biliare Tumori carcinom pancreatic, limfom, metastaze ganglionare in hil Inflamatii pancreatite
8
CLASIFICAREA PATOGENETICA A ICTERELOR

• ICTERUL PREHEPATIC HEMOLITIC
• - celula hepatica indemna
• ICTERUL HEPATIC HEPATOCELULAR (PARENCHIMATOS)
  si HEPATOCANALICULAR (COLESTAZA INTRAHEPATICA)
• - implica suferinta celulei hepatice (la polul
  vascular, biliar sau sistemul enzimatic
  intrinsec)
• ICTERUL POSTHEPATIC COLESTATIC MECANIC sau
  OBSTRUCTIV
• - intereseaza caile biliare intra- sau
  extrahepatice

9
ANAMNEZA

• Ocupatia pacientului/noxe profesionale
• - chimice tetraclorura de carbon,
  tricloretilena
• - biologice contact cu ape reziduale, dejectii
  de animale
• - contacte infectante cu bolnavi de hepatita
  sau purtatori
• Consum de alcool, medicamente (paracetamol),
  ciuperci
• Calatorii recente in zone endemice de hepatite
  virale
• Antecedente H-C ictere familiale, anemii,
  splenectomii, litiaza biliara
• APP transfuzii, interventii chirurgicale,
  tratamente stomatologice, tatuaje, body piercing

10
ISTORICUL BOLII

• Tipul de debut
• - acut/brusc anemia hemolitica, colica biliara
  
• - lent/insidios hepatita acuta, cancerul de
  cap de pancreas
• Simptome asociate febra, frison, prurit,
  fenomene generale
• - febra ictere infectioase (leptospiroza,
  angiocolita, septicemie, hepatita acuta virala),
  anemia hemolitica
• - durere sub forma de colica, localizata in
  hipocondrul drept -gt litiaza biliara jena
  epigastrica -gt debutul hepatitei acute mialgii
  intense -gt leptospiroza
• - prurit hepatita acuta colestatica,
  neoplasmul de cap de pancreas lipseste in
  icterul hemolitic
• - sindrom hemoragipar hepatite virale severe
  hepatita toxica dupa consumul de ciuperci
  otravitoare leptospiroza ictero-hemoragica (
  mialgii, IRA, meningita seroasa) septicemie
  (CID, insuficienta multipla de organ)

11
EXAMENUL CLINIC

• Nuanta icterului
• - flavin in icterele hemolitice
• - rubin in hepatitele acute virale
• - verdin in icterele colestatice
• - teros in insuficienta hepatica, CH
• Evolutia icterului
• - autolimitanta, secventiala cu o componenta
  ascendenta si una descendenta in hepatitele
  acute virale
• - accentuare rapida in hepatitele fulminante
• - ondulator ampulomul vaterian
• - progresiv in icterele mecanice
• - ciclic in anemia hemolitica, malarie

12
EXAMENUL CLINIC
Examenul clinic al abdomenului Zonele sau punctele dureroase Modificarile de volum ale abdomenului Dimensiunile si caracteristicile ficatului Semnul Courvoisier hidrops al vezicii biliare (frecvent in tumora de pancreas) Semnul Murphy durere la palpare in punctul colecistic (litiaza biliara, a coledocului) Splenomegalia
Manifestai cutanate asociate Eritroza palmara Stelute vasculare si circulatia colaterala abdominala in CH
Evaluarea functiilor neurologice Tulburari de ritm somn-veghe, somnolenta, obnibilare, agitatie psihomotorie apoi coma in Insuf. hepatica acuta Flapping tremor (asterixis), nebunia hepaticilor in CH decompensata parenchimatos Sindrom de iritatie meningeana in leptospiroza
13
EXAMENUL CLINIC
14
ICTERELE INFECTIOASE

• Virusuri
• - virusurile hepatitice, VEB, CMV, febre
  hemoragice
• Spirochete
• - leptospiroza, luesul secundar (gome
  serologie specifica)
• Bacterii
• - in septicemii (icter CID insuficiente
  multiple de organ) abcesul hepatic masiv (care
  comprima CB) TBC hepatica
• Protozoare
• - malarie de import (deplasare in zona endemica
  febra cu anumite particularitati anemie
  marcata evidentierea directa a parazitului)

15
ICTERUL URGENTA MEDICALA / MEDICO-CHIRURGICALA

• Intoxicatii acute cu
• - ciuperci otravitoare (Amanita phaloides)
  anamneza sugestiva icter brusc instalat
  sindrom hemoragipar IRA
• - substante chimice, etanol, tuberculostatice,
  AINS, antipiretice
• Anemia hemolitica
• Hepatita acuta fulminanta
• Angiocolita acuta uremigena infectie severa cu
  germeni gram negativi care apare pe un fond tarat
  (DZ), la pacienta supraponderala, cu litiaza
• Litiaza CBP
• Ulcer duodenal penetrant in caile biliare
  principale
• Chist hidatic rupt in caile biliare principale
  stare de soc cu fenomene alergice eozinofilie
  modificari ECHO
• Pancreatita acuta edematoasa

16
VALOAREA PROBELOR DE LABORATOR IN SINDROMUL
ICTERIC

• EXAMENUL URINII
• Bilirubina in urina
• - prezenta in icterul hepatic si posthepatic
• - absenta in icterul prehepatic
• Urobilinogenul
• - absent certifica icterul obstructiv
• - disociatia bilirubina in urina prezent si
  Ubg absent in anumite stadii de icter
  parenchimatos sever
• EXAMENE DE SANGE
• FA, GGTP crescute in icterul mecanic
• Colesterolul crescut in icterul mecanic scazut
  in icterul hepatocelular normal in icterul
  prehepatic
• Fierul seric crescut in icterul parenchimatos
  normal/scazut in icterul mecanic
• EXAMENUL DE SCAUN
• Stercobilinogen crescut in icterul hemolitic,
  absent/diminuat in icterul obstructiv.

17
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• Icter hepatocelular, mecanic, hemolitic
• Afectare hepatocelulara cu caracter supraacut
  (toxica, hepatita fulminanta), acut (hepatita
  acuta virala, leptospiroza, MI, septicemie),
  cronic (CH, hepatom, metastaze)
• Necesita terapie de urgenta sau terapie
  chirurgicala
• Icterul este manifestarea exclusiva a bolii
  hepatice sau semnifica o boala sistemica cu
  afectare hepatica
• Daca sunt prezente complicatii (CID, IRA)
• Daca exista factori asociati (toxici, parazitari)