Module Kind lengtegroeistoornissen bij het schoolgaand kind en adolescent

1
Module Kind lengtegroeistoornissen bij het
schoolgaand kind en adolescent

• Prof dr Jean De Schepper
• Vakgroep Pediatrie en Geneeskunde
• U Gent

2
definities

• Te kleine gestalte Lengte/GestalteltP3 of lt 2SD
  voor de populatie
• Te grote gestalte Lengte/GestaltegtP97 of gt 2SD
  voor de populatie
• Abnormaal vertraagde lengtegroei toename in
  lengte over één jaar ltP3 of daling van 1
  percentiel breedte in twee opvolgende jaren
• Abnormaal versnelde lengtegroei toename in
  lengte gt P97 of stijging van 1 percentiel
  breedte in twee opvolgende jaren

3
Oorzakelijke indeling groeistoornissen

• Primair intrinsiek defect van het
  bot/steunweefsels (vaak aangeboren)
• Secundair extrinsiek defect (vaak verworven)
• Idiopatisch (nog)onbekend defect
• - familiaal kleine gestalte
• - constitutioneel verlate groei en puberteit

4
Klinische indeling groeistoornissen

• - aangeboren - verworven aandoening
• - prenatale - postnatale oorsprong
• - geassocieerd met een
• - normale/ abnormale groeisnelheid
  (afwijkende groeicurve)
• - normale/abnormale gewichtsevolutie
• - normale/abnormale lichaamsegment
  verhoudingen
• - normale/abnormale botmaturatie
• - normale/abnormale puberteitsaanvang
• - normaal/ dysmorf uitzicht
• - normale/abnormale intelligentie

5
(No Transcript)
6
(No Transcript)
7
Alarmtekens voor een ernstige groeistoornis bij
schoolgaande kind

• Gestalte gt 2,5 SDS of lt - 2,5 SDS
• Gestalte projectie gt of lt doellengtegebied
• Groeisnelheid gtP97 of ltP3
• Dysproportie
• Dysmorfisme
• Mentale achterstand
• Midline defect / Hersenpathologie
• Botmaturatie gt 2SD of lt -2SD

8

• Kleine gestalte

9
Etiologische indeling groeistoornissen met
kleine gestalte

• Primaire stoornissen
• Skeletdysplasieën
• Stoornissen in het bot-kraakbeenmetabolism
  e
• Genetische Syndromen (met/zonder
  chromosoom afwijkingen)
• Intra-uteriene groeiretardatie(IUGR) of
  SGA met persisterende kleine gestalte
• Secundaire stoornissen
• Chronische systeemaandoeningen
• Endocriene stoornissen
• Metabole stoornissen
• Nutritionele stoornissen
• Psychogene aandoeningen
• Idiopatisch kleine gestalte
• Familiaal kleine gestalte
• Constitutioneel vertraagde groei en puberteit

10
Indeling idiopatische groeistoornissen met kleine
gestalte

• Familiaal kleine gestalte
• Constitutionele vertraagde lengtegroei en
  puberteit
• Kunnen gecombineerd voorkomen
• Meest frequente oorzaak van kleine gestalte

11
Familiaal kleine gestalte

• Eén van de of beide (groot)ouders zijn klein
• ( ? lt155cm? lt168cm)
• Geen aantoonbare afwijking bij onderzoek
• Geboortelengte vaak klein
• Normale groeisnelheid en botmaturatie
• Meestal laag serum IGF-1 gehalte
• Te differentiëren van mineure botdysplasie
• Kleine volwassen gestalte

12
Constitutionele vertraagde groei en puberteit

• Familiale geschiedenis van verlate puberteit -
  late groeispurt
• Ouderlengte meestal onder P50
• Vaak al groeivertraging eerste 3 levensjaren of
  peri-pubertair optredend.
• Vertraagde botmaturatie- meestal laag serum IGF-1
  gehalte
• Te differentiëren van een groeihormoon
  deficiëntie (normale GH respons na priming met
  sexuele steroïden) en een subklinische
  systeemziekte
• Volwassen gestalte normaal, doch vaakltP50

13
Indeling primaire groeistoornissen met kleine
gestalte

• Skeletdysplasieën
• Stoornissen in het bot-kraakbeenmetabolisme
• Genetische Syndromen (met/zonder chromosoom
  afwijkingen)
• Intra-uteriene groeiretardatie(IUGR) of SGA met
  persisterende kleine gestalte

14
Skeletdysplasieën

• Gekenmerkt door een abnormale lichaamsegment
  verhouding
• -korte ledematen vb achondroplasie,
• hypochondroplasie,Leri-Weill ziekte
  (geassocieerd relatief groot hoofd)
• -korte romp vb spondylo-epifysaire dysplasie
  (geassocieerd met kyfoscoliosis)
• Diagnose door skeletradiografieën (schedel,
  wervelzuil, bekken, voorarm, hand) en door
  mutatieanalyse (vb FGFR3-SHOX)

15
Epifysaire spondylodysplasie
16
Achondrodysplasie
17
Hypochondrodysplasie
18
Osteochondrosteosis (Leri-Weill ziekte)
19
Belangrijkste genetische syndromen met kleine
gestalte

• Down syndroom (1/ 600)
• Turner syndroom (1/2500 ?)
• Noonan syndroom (1/10000)
• Prader-Willi syndroom (1/15000)
• Williams syndroom (1/15000)
• Silver-Russel syndroom (1/30000)

20
Turner syndroom
21
Noonan syndroom
22
Silver-Russel syndroom
23
Williams-Beuren syndrome
24
Prader Willi syndroom
25
Stoornissen in het bot-kraakbeen metabolisme

• Mucopolysaccharidose ( type 4 en 6)
• cellulaire opstapeling van partieel
  gedegradeerde glycosamineglycanen
• in gedeeld in subtypes volgens het specifiek
  lysosomiaal enzyme defect
• multiple botmisvormingen, normale intelligentie
  en weinig dysmorfisme bij type 4 en 6
• uitgesproken wervelaantasting bij Morquio
  ziekte (type 4A)
• meer variabele skeletaantasting bij
• Maroteaux-Lamly (type 6)

26
Mucopolysaccharidose
27
Intra-uteriene groeiretardatie met persisterende
kleine gestalte

• 10 van IUGR kinderen vertoont geen inhaalgroei
  eerste 2-4 jaar (vnl. eerste 6m)
• Vaak geassocieerd met magerte, relatief groot
  hoofd, clinodactylie vd.pinken
• Vaak versnelde botmaturatie rond 8-10 jaar,
  eerder vroege puberteit met geringe groeispurt.
• Kleine volwassen gestalte
• Risicogroep voor diabetes-hypertensie-ischemische
  hartziekte op oudere leeftijd

28
SGA met persisterende kleine gestalte
29
Indeling secundaire groeistoornissen met kleine
gestalte

• Chronische systeemaandoeningen
• Endocriene stoornissen
• Metabole stoornissen
• Nutritionele stoornissen
• Psychogene aandoeningen

30
Psychosociale deprivatie

• Tengevolge van misbruik,verwaarlozing of
  emotionele deprivatie door de ouders - opvoeders
• Vaak in de kleuterleeftijd voorkomend
• Wisselend groeiverloop soms gepaard met
  obesitas
• Geassocieerd met endocriene afwijkingen (GH
  deficiëntie, hypercorticisme, low T4 syndroom)
• Meestal afwijkende gedragingen polydipsie,
  voedsel stelen, afwezig pijngevoel,
  slapeloosheid, passief gedrag
• Vaak geassocieerd met vertraagde psychomotore
  ontwikkeling
• Vaak laag socio-economisch niveau

31
Malnutritie

• Afwijking van de gewichtscurve meer uitgesproken
  dan de lengtecurve
• In de eerste levensjaren meestal tgv ongepaste
  voeding (verdunde zuigelingenmelk overdreven
  fruitsap inname vetarm dieet)
• In de puberteitsjaren (vnl bij meisjes) meestal
  eetstoornis ( fear of obesity versus anorexia
  nervosa)

32
Anorexia nervosa
33
Metabole stoornissen

• Meestal in de eerste levensmaanden
• Vaak geassocieerd met neurologische symptomen of
  vertraagde psychomotore ontwikkeling

34
Endocriene stoornissen

• GH deficiëntie, hypothyroidie en hypercorticisme
  (meestal iatrogeen)
• Meestal geassocieerd met overgewicht
• Bij een zich instellend GH en SKH tekort kunnen
  andere klinische tekens nog ontbreken

35
Groeihormoon deficiëntie
36
Cushing syndroom
37
Hypothyroidie
38
Chronische systeemaandoeningen

• Vaak al gekend of klinisch duidelijk (uitz
  coeliakie, ziekte van Crohn, chronische
  nierinsufficiëntie, congenitale
  tubulopathie(renale tubulaire acidose))
• Tengevolge van gecombineerde invloeden
  malnutritie, zuurstofgebrek,inflammatie,
  hormonale dysregulatie,medicatiegebruik
  (corticoïden), verlate puberteit
• Soms persisterende groeiachterstand onder
  behandeling (partieel gecorrigeerde cardiopathie,
  bronchopulmonaire dysplasie, post
  transplantatie,)

39
Te kleine gestalte differentiële diagnose

• Verkeerde lengtemeting (patiënt positie,
  meetlatpositie overgang liggend/staande positie)
• Verkeerde groeicurve
• - bevolkingspecifieke (bv Turkse bevolking)
• -syndroom specifieke ( bv Down syndroom)

40
Te kleine gestalte klinische indeling

• Concordant met ouderlijke lengte/ groeiverloop
• familiaal kleine gestalte
• constitutionele verlate groei en puberteit
• Discordant met ouderlijke lengte/ groeiverloop
• abnormale lichaamsproporties
  botdysplasie, rachitis,
  mucopolysacharidose type 4 en 6
• normale lichaamsproporties
  prenatale oorsprong genetisch syndroom
• 
  chromosoomafwijking
  placenta insufficientie
• 
  toxische foetopathie
• postnatale oorsprong
  endocrinopatie
• malabsorptie
  (coeliakie,z.v.Crohn)
• chronische nierziekte
• 
  psychosociale deprivatie

41
Te kleine gestalte anamnese

• Gestalte en puberteitsaanvang bij de
  (groot)ouders/ broers en zussen, ethische origine
  
• Geboortegeschiedenis gewicht/lengte/stuitligging
  /asfyxie/
• licham. afwijking(lymfoedeem/cryptorchidie)
• Neonatale periode verlengde icterus,
  hypoglycemie
• Psychomotore ontwikkeling en scholing gebruik
  van ADHD medicatie

42
Te kleine gestalte anamnese

• Voorafgaande ziektes/operaties gebruik van
  corticoïden
• Voorgeschiedenis van hersentraumata, tumoren of
  infecties en hun behandeling
• Voeding activiteitsanamnese
• Systeemanamnese
• - hoofdpijn, ochtendbraken,zichtdaling
• - buikpijn, diarrhee, braken
• - polydipsie, polyurie

43
Te kleine gestalte lichamelijk onderzoek

• Gewicht , Gestalte
• Bloeddruk, Hartslag
• Dysmorfisme gelaat (oogstand,oorstand,
  epicanthus)
• Lidmaatafwijkingen ( brede polsen enkels ,
  brachydactylie, clinodactylie 5de vinger, korte
  4de metacarpaal, genu varum, vorkvorm van de
  pols, hypotrofie, assymetrie )

44
Te kleine gestalte lichamelijk onderzoek

• Thoraxafwijkingen ( pectus carinatum/excavatum)
  
• Organomegalie (schilklier/lever/milt)
• Genitalia ( micropenis, cryptorchidie)
• Huidafwijkingen (café-au-lait,carotenemie)
• Haar en nagelafwijkingen ( dof haar, lage
  haarimplanting, hypoplasie nagels)

45
Te kleine gestalte bijkomende onderzoeken

• Opstellen en interpretatie van de groeicurve
• Radiografie van de li hand en pols
  (botleeftijdbepaling)
• Screenend bloed en urine onderzoek, inclusief
  lymfocieten karyotypering bij het meisje
• Radiografie van het skelet bij vermoeden
  botdysplasie
• GH stimulatietest bij vermoeden GH deficiëntie

46
Analyse groeicurve

• Zeer plotse afbuiging hypothyroidie/
  craniopharyngeoom
• Afbuiging met gewichtstoename hypothyroidie, GH
  def, Cushing syndroom
• Variabel patroon
• psycho-sociale deprivatie

47
Stroomdiagram
48
Stroomdiagram
49
Frequente oorzaken van vertraagde lengtegroei

• Peuter-kleuter aangeboren GH deficiëntie, Turner
  of ander genetisch syndroom met IUGR,
  psychosociale deprivatie
• Preadolescentie constitutionele verlate groei,
  hypothyroidie, chronische inflammatoire
  darmziekte, chronische nierinsufficiëntie,
  idiopatische GH deficiëntie
• Adolescentie verlate puberteit, anorexia
  nervosa, botdysplasie

50
Gevolgen van kleine gestalte

• Medische gevolgen
• - geringere sportprestaties
• - orthodontie problemen
• - hoger risico op sectio caesarea
• Psychosociale gevolgen
• - sociale discriminatie ( school, werk,
  politiek)
• - gedragsadaptatie (Peter Pan mascotte
  reactie, rebellisme, psychotisch gedrag)

51
Behandeling van te kleine gestalte

• Oorzakelijk (waar mogelijk) vb. verhoogde
  calorietoevoer, correctie bicarbonaatverlies,
  uithuisplaatsing
• GH behandeling
• -fysiologisch GH deficiëntie, PWS
• -supra-fysiologischTurner S., Chron.
  Nierinsuff., SGA met persisterend kleine
  gestalte op 4 jaar
• Beenverlenging (vnl. bij botdysplasieën) vb.
  Ilazarov distractie
• Psychologische ondersteuning

52
Ilizarov beenverlenging
53

• Grote gestalte

54
Etiologische indeling groeistoornissen met grote
gestalte

• Primaire stoornissen
• -geslachtschromosoomafwijkingen
• -genetische syndromen
• Secundaire stoornissen
• -overvoeding
• -endocriene aandoeningen
• Idiopatisch grote gestalte
• -familiaal grote gestalte
• -constitutioneel versnelde groei en puberteit

55
Constitutioneel versnelde groei en puberteit

• Familiale geschiedenis van versnelde groei
• Normale tot grote geboortelengte
• Vaak versnelde lengtegroei eerste 3 jaar en soms
  rond 6-8 jaar
• Versnelde botmaturatie en vroege
  puberteitsaanvang
• Normale volwassen eindlengte, doch vaak gt P50

56
Familiale grote gestalte.

• Meest frequente oorzaak van grote gestalte
• Eén of beide ouders zijn lang
• Normale tot lange geboortelengte
• Meestal wat langere benen en wat soepelere
  gewrichten
• Normale botmaturatie en puberteitsaanvang

57
Geslachtschromosomiale afwijkingen met grote
gestalte

• 47, XXY 48,XXXY (Klinefelter syndroom)
• 47, XXX
• 47, XYY

58
Klinefelter syndroom
59
Frequente genetische syndromen met grote gestalte

• Beckwith-Wiedemann syndroom
• Sotos syndroom
• Weaver syndroom
• Marshall-Smith syndroom
• Marfan syndroom
• Men IIb syndroom
• Homocystinuria
• Fragiel X syndroom

60
Marfan syndroom
61
Sotos syndrome
62
Beckwith-Wiedemann syndroom
63
Fragile X syndrome
64
Secundaire groeistoornissen met grote gestalte

• Overvoeding-familiale Obesitas (MCR4 genotype)
• Endocriene stoornissen
• Hypofysair gigantisme
• Vervroegde puberteit
• pubertas praecox vera
• pseudopubertas praecox
• Congenitale bijnierschorshyperplasie
• Hyperthyroidie
• Cortisol deficiëntie (ACTH resistentie)

65
Te grote gestalte klinische indeling

• Normaal aspect
• concordant met familiaal groeiverloop
  familiaal/constitutioneel
• discordant met familiaal groeiverloop
• overproductie van GH, schildklierhormoon,seksu
  ele steroïden,bijnierandrogenen
• Abnormaal aspect
• normale ledematen sotos syndroom
• abnormale ledematen marfan syndroom
• klinefelter syndroom
• 47,XYY
• homocysteinurie

66
Acromegalie
67
Hyperthyroidie
68
Te grote gestalte anamnese

• Gestalte en groeiverloop bij ouders en
  grootouders land van herkomst
• Familiale voorgeschiedenis van hartkleplijden en
  lensverplaatsing
• Geboortelengte en gewicht
• Psychomotore ontwikkeling
• Gedragsproblemen
• Gewichtsevolutie

69
Te grote gestalte lichamelijk onderzoek

• Gestalte, Gewicht
• Bloeddruk, Hartslag
• Lichaamsbouw ( struis, tenger)
• Hyperlaxiteit(duimteken, platvoeten, scoliose)
• Lange ledematen armspan (gt5cm, lange vingers
  positief polsteken en duimteken
• Genitale ontwikkeling /borstontwikkeling /
  gynecomastie
• Testisvolume ( micro macro-orchidisme)
• Dysmorfisme (prognatisme, grote oren)
• Thoraxafwijkingen(pectus carinatum/excavatum)
• Hartgeruis
• Schildkliervergroting
• Pubis - okselbeharing

70
Te grote gestalte bijkomende onderzoeken

• Radiografie van de li hand en pols
• Karyotypering bij jongens
• Hormonale screening bij sterk versnelde
  botmaturatie (TSH,IGF-1,DHEAS, 17-OHProg,LH,
  FSH,testosterone of estradiol)
• Echografie van het hart en spleetlamponderzoek
  bij vermoeden van Marfan
• Aminozurenbepaling bij vermoeden homocysteinurie

71
Analyse groeicurve

• Versnelling met gewichtsafname hyperthyroïdie
• Versnelling na gewichtstoename overvoeding

72
Stroomdiagram
73
Stroomdiagram
74
Frequente oorzaken van versnelde lentegroei

• Peuter-Kleuter overvoeding, pubertas praecox
• Peri-adolescentie familiaal grote gestalte,
  Marfan syndroom, Klinefelter syndroom
• Adolescentie familiaal grote gestalte,
  Klinefelter syndroom, XYY syndroom

75
Gevolgen van grote gestalte

• Medische gevolgen
• - hoger risico op scoliose / fracturen
• - hoger risico op kanker als volwassene
• Psychosociale gevolgen
• - isolatie tijdens puberteit ( meisjes)
• - associative mating

76
Behandeling van te grote gestalte

• Oorzakelijk (als mogelijk) vb. somatostatine
  analoog bij acromegalie
• Geslachtshormonen in hoge dosis
• -indicatie gestalte gt185 cm ? gt200cm ?
• -effect 2-10 cm (afhankelijk botmaturatie
  best vanaf 10jaar ? en 12 jaar ?)
• Epiphysiodesis van de distale femur en proximale
  tibia epiphysen

77
Epiphysiodesis / Stapling