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MODULE 4

Description:

module 4 traitement anti retroviral(tar) * * – PowerPoint PPT presentation

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Tags: module | foie | gras

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Title: MODULE 4


1
MODULE 4
  • TRAITEMENT ANTI RETROVIRAL(TAR)

2
UNITE 1.
  • Objectifs et évaluation d une éligibilité au TARV

3
Objectifs du traitement ARV
  • Suppression maximale et durable de la réplication
    du VIH
  • Restauration et maintien de limmunité
  • Restauration dune croissance et dun
    développement normaux
  • Amélioration de la qualité de vie
  • Réduction de la morbidité et de la mortalité
    liées au VIH

4
Principes généraux des ARV
  • Le traitement anti rétroviral est une des
    composantes dune prise en charge complète du
    VIH. Elle marche mieux quand les autres
    composantes sont aussi maximisées
  • Toujours utiliser une combinaison des ARVs
    (minimum de trois)
  • Lutilisation dune combinaison des ARVs garantit
    un succès durable du traitement (ex Première
    ligne nationale)
  • Eviter le cumul des toxicités
  • Eviter les interactions médicamenteuses

5
Principes généraux des ARV(2)
  • Stabiliser les morbidités associées (ex TB, Hép
    B ou C ou maladie rénale/hépatique chronique,
    anémie sevère), les considérer comme une priorité
  • Préserver les options futures de traitement le
    TARV est à vie , les ARVs ne sont pas une cure.
  • Tenir compte du régime de traitement des parents
  • Commencer les ARV nest pas une urgence, la
    préparation du patient est plus cruciale
  • Une adhérence maximale du patient est essentielle
    pour réussir un traitement ARV

6
Principes généraux du TAR (3)
  • Une bithérapie et encore moins une monothérapie
    ne doivent jamais être utilisées
  • Excepté pour la PTME
  • Essayer dutiliser des médicaments appartenant à
    plus dune classe médicamenteuse une combinaison
    de 3 nucléosides est inférieure à des protocoles
    standard utilisant 2 classes médicamenteuses

7
Principes généraux du TAR(4)
  • Dans la mesure du possible, le traitement doit
    être planifié et débuté au bon moment
  • La meilleure chance de succès dun traitement ARV
    repose sur la première combinaison, donc choisis
    bien, prépare bien le patient et sa famille
  • Le choix des médicaments doit tenir compte de
  • Lefficacité
  • La tolérance
  • De l horaire des prises
  • Laccessibilité et la disponibilité

8
Principes généraux du TAR(5)
  • Un suivi régulier avec surveillance est essentiel
  • Les ARV ont des effets secondaires et des
    interactions médicamenteuses
  • Le traitement devrait être arrêté/changé si
    nécessaire
  • Il devrait y avoir l engagement de continuer à
    soutenir le patient (et la famille)

9
Autres facteurs jouant sur linitiation au TAR
  • Présentation et goût des médicaments.
  • Complexité du régime et ses éventuels effets
    secondaires.
  • Limpact du premier choix sur les options
    thérapeutiques ultérieures.

10
Autres facteurs jouant sur linitiation auTAR(2)
  • Morbidités associées (ex TB, VHB, VHC maladie
    rénale/hépatique chronique, anémie sevère).
  • Eventuelles interactions avec les autres
    traitements que prend lenfant.
  • Capacités de lenfant/garde malade à administrer
    le traitement, à le prendre et à assurer
    ladhérence.

11
Conditions préalables pour un traitement ARV
  • Confirmer le diagnostic.
  • Identifier le garde malade et faire un
    counselling complet. Prendre son temps, permettre
    que le patientparents pose des questions.
  • Sassurer de la disponibilité des services de
    soutien familial, social, laboratoire,
    hospitalisation etc.
  • Assurer laccès à lalimentation et à la
    prophylaxie.
  • Discuter la révélation de la maladie à lenfant
    et aux autres personnes importantes.

12
Quand débuter le traitement ARV
  • Tous les enfants infectés nont pas besoin d
    ARV. Léligibilité aux ARV est basée sur des
    critères précis
  • Critères cliniques
  • Critères biologiques (correlé à un risque élevé
    de progression de la maladie, de décès)

13
Critère pour linitiation des ARV Age
  • Le risque de progression de la maladie est
    inversement proportionnel à lâge. En général, le
    critère distingue les nourrissons (lt 12 mois) des
    enfants plus âgés
  • Plus de 40 des enfants nécessitant des ARV ont
    lt18 mois
  • Les enfants lt18 mois ont moins de chances davoir
    une confirmation biologique du diagnostic de VIH
  • Les recommandations pour les medicaments varient
    avec l âge

14
Enfants lt 18 mois sans confirmation de
linfection VIH (OMS, 2005)
  • Un diagnostic présomptif dinfection à VIH peut
    être fait chez un enfant ayant une sérologie VIH
    positive et les ARV commencés si lenfant
    présente un critère du stade 4 ou un ou plusieurs
    des symptômes suivants
  • Muguet buccal
  • Pneumonie sevère
  • Amaigrissement important/malnutrition
  • Septicémie sevère

15
Enfants lt 18 mois sans confirmation de
linfection VIH (OMS, 2005)
  • Les autres facteurs en faveur du diagnostic sont
  • Décès maternel récent rapporté au VIH
  • Maladie VIH avancée chez la mère
  • CD4 lt 25

16
Report du traitement
  • Non-progresseurs à long terme
  • Reporter le traitement jusquà ce que les
    critères déligibilité soient remplis
  • MAIS surveiller tous les 6 mois
  • Chiffre absolu de CD4 ou CD4, taille, poids et
    évolution du développement

17
Module 4 Unité 2
  • Pharmacologie des ARV utilisés chez les enfants

18
CLASSIFICATION DES ARV
  • NRTIs (Inhibiteurs Nucléosiques de la Reverse
    Transcriptase)
  • Inhibent la transcription inverse de lARN viral
    en ADN par blocage compétitif de lactivité
    enzymatique de la ReverseTranscriptase
  • NNRTIs (Inhibiteurs Non-Nucléosiques de la
    Reverse Transcriptase)
  • Inhibent la transcription inverse de lARN viral
    en ADN par blocage compétitif de lactivité
    enzymatique de la ReverseTranscriptase
  • Inhibiteurs des protéases (IP)
  • Inhibent le processus de transformation de
    protéines précurseurs en protéines virales
    fonctionnelles
  • Inhibiteurs de lentrée/fusion
  • Inhibent la fusion du virus aux membranes des
    cellules CD4 et par conséquent empêche la
    fixation et lentrée.

19
Cibles des ARV
Cellule CD4
NRTIs NNRTIs
Inhibiteurdes protéases
Inhibiteurs entrée/fusion
Inhibiteurs de lintégrase
ParticuleVIH
20
NRTI
  • Zidovudine AZT
  • Didanosine ddI
  • Stavudine d4T
  • Lamivudine 3TC
  • Emtricitabine - FTC
  • Abacavir ABC
  • Tenofovir disoproxil fumerate - TDF
  • Zalcitabine - ddC
  • (Doses fixes combinées)

21
NRTIs - Zidovudine (AZT)
PRESENTATIONS EFFETS SECONDAIRES
SIR. 10mg/ml, 240ml, Caps/Cés100mg,300mg Inj. IV 10mg/ml, 5 ml Combinaisons fixe dépression de la moelle (anémie et/ou neutropénie)
Dose ProphylaxiePréma 1.5mg/kg toutes les 12H x 2sem puis 2mg/kg toutes les 8H x 4sem Enfant à terme 2mg/kg toutes les 6H x 6 sem Traitement (PO) Moins de 4Sem 4mg/kg/dose toutes 12H. 4sem à 12ans 240mg/M2 x 2F/J gt12 ans 300mg x2F/J
Note Pas de restrictions alimentaires Diminuer/ajuster les doses si dysfonctionnement rénal ou hépatique. Stable 30 jours après reconstitution 15-250C. Double dose au cours de l encéphalopathie à VIH. Ne pas utiliser avec Stavudine
22
NRTIs Lamivudine (3TC)
PRESENTATIONS EFFETS SECONDAIRES
Solution orale 10mg/ml, 100mls,240mls Comprimés 150mg FDCs Pas de toxicités majeures
Dose Moins d 1 mois 2mg/kg x2F/J Plus d 1 mois à 37.5kg 4mg/kg x2F/J Plus de 37.5kg 150mg x2F/J
Note Conserver la solution à température ambiante et l utiliser dans le mois suivant louverture du flacon A prendre avec un repas
23
NRTIs - Stavudine ( d4T)
PRESENTATIONS TOXICITES
Sirop. 1mg/ml, 200ml, Caps 20,30,40mg Neuropathie périphérique Lipodystrophie Acidose lactique
Dose Moins d 1 mois 0.5mg/kg toutes les 12h gt1mois lt 30kg 1mg/kg toutes les 12h 30-60kg 30mg toutes les 12h Plus de 60kg 40mg toutes les 12h
Note Ne pas utiliser avec AZT. Conserver la solution reconstituée au froid (2-80c) et lutiliser dans le mois suivant louverture du flacon. Nécessité de diminuer la dose chez les patients ayant une insuffisance rénale.
24
NRTIs Didanosine (ddI)
PRESENTATIONS EFFETS SECONDAIRES
Comprimés dispersibles tamponés 25/100/200mg/600mg Masticable /soluble dans l eau/jus Pancréatite Neuropathie périphérique Acidose lactique
Dose Moins de 3 mois 100mg/M2 /jour Plus de 3 mois 120mg/ M2 x 2/J (90mg/M2 x2/J avec l AZT) Adulte lt60kg - 250mg / jour gt60kg - 400mg/ jour (en 1 ou 2 doses fractionnées)
Note De fortes doses dépassant 300mg/M2 /jour sont utilisées dans les maladies du SNC. A prendre 1-2 heures après le repas.
25
NRTIs Abacavir (ABC)
PRESENTATIONS EFFETS SECONDAIRES
Solution orale 20mg/ml, 240ml Cés 300mg Réactions dhypersensibilité (càd éruption, fièvre, syptômes GI et des VR)
Dose Moins de 37.5kg or moins de 16ans 8mg/kg toutes les 12h Plus de 37.5kg or plus de 16 ans 300mg toutes les 12h
Note Ne pas utiliser chez les enfants de moins de 3 mois Les comprimés peuvent être écrasés et mélangés avec un peu deau avant ladministration Ladministration ne tient pas compte des repas Eduquer le patient/laccompagnant sur la réaction dhypersensibilité Reprendre le médicament après la réaction peut être fatale NE PAS arrêter ou reprendre l ABC sans avis médical
26
NRTIs Tenofovir (TDF)
PRESENTATIONS EFFETS SECONDAIRES
Cés 300mg Moindre toxicité
Dose Pas autorisé chez les enfants, va bientôt lêtre 300mg x1F/j
Note Les concentrations augmentent avec les aliments. (A prendre avec les repas) Augmente la concentration du ddI de 44, nécessité dajuster la dose. La pharmacocinétique est imprévisible quand les 2 médicaments sont associés. La combinaison est aussi associée à un risque élevé de pancréatite. Pas recommandée
27
NNRTIs
  • Nevirapine (NVP)
  • Efavirenz (EFV)

28
NNRTIs Nevirapine (NVP)
PRESENTATIONS EFFETS SECONDAIRES
Suspension orale 10mg/ml, 100 ml, 240 ml Cés 200mg ERUPTION cutanée Hépatotoxicité
Dose Prophylaxie à la naissance 2mg/kg, commencer dans les 72 heures suivant la naissance Treitement 3 mois- 8 ans 4mg/kg x1F/J x14J puis 7mg/kg toutes les 12h Plus de 8 ans 4mg/kg x1F/J x14J puis 4mg/kg toutes les 12h (max 400mg/jour) Adults 200mg x1F/J pendant 14 jours puis 200mg x 2F/J
Note Conserver la suspension à température ambiante. Nécessité de surveiller la fonction hépatique les premiers mois Eduquer le patient/laccompagnant sur léruption cutanée. L auto induction métabolique au cours des 2-4 semaines avec une augementation de 2 fois la clearencehence conduit à majorer les doses après 2 semaines .
29
NNRTIs Efavirenz(EFV)
PRESENTATIONS EFFETS SECONDAIRES
Capsules 50mg/200mg Cés 600mg Sirop 30mg/ml., 180ml Troubles au niveau du SNC Tératogène (NE PAS utiliser pendant la grossesse) Hépatite
Dose Eviter les repas trop gras, ils augmentent labsorption de l EFV de 50 Utiliser uniquement chez les enfants de plus de 3 ans ou plus de 10 kg
30
Inhibiteurs des Protéases
  • Ritonavir (RTV, Norvir)
  • Lopinavir/Ritonavir - (LPV/RTV, ABT-378/r,
    Kaletra Aluvia
  • Nelfinavir (NFV, Viracept)
  • Saquinavir (SQV, hard gelule, capsule,
    Invirase)
  • Saquinavir (SQV,soft gelule, capsule, Fortovase)
  • Indinavir (IDV, Crixivan)
  • Amprenavir (APV, Agenerase)
  • Atazanavir (ATV)

31
IP Ritonavir
PRESENTATIONS EFFETS SECONDAIRES
Capsules orales 100mg solution Oral 80mg/ml Intolérance GI Mauvais goût. Augment. transaminases, CPK, Acide urique Lipohypertrophie, hyperlipidemie hyperinsulinisme
Dose Dosage (si donné seul) Plus de 2 ans Augmentation progressive de la dose 250-400 mg/m2 x2/j maximum 600 mg x2/J
Note Utilisé comme un booster des IP. La réfrigeration est nécessaire si la solution ou les capsules doivent être gardés plus de 30 jours La solution orale contient de lalcool à 12. Ne pas laisser le médicament toucher les lèvres pendant ladministration.
32
IP Lopinavir Ritonavir
PRESENTATIONS EFFETS SECONDAIRES
Capsules 133.3mg/33.3mg Solution orale 80mg/20mg/ml Intolérance GI Goût amer. Effets secondaires classiques
Dose 6mois -12 ans ( 7 à 40 kg) 10mg/2.5mg par kg x2F/j Plus de 12 ans ou plus de 40 kg 400 mg/100 mg x2F/j(3 capsulesx2F/J)
Note Les capsules sont très grandes difficiles à administrer chez les enfants. Le sirop a un goût amer donne une sensation de brûlure aux lèvres. Conserver la solution reconstituée au frigo. Elle est stable pendant 30 jours. A donner pendant le repas. Un repas moyennement gras augmente la biodisponibilité. La solution orale contient du Propylène glycol et de lalcool à 42.
33
IP Nelfinavir
PRESENTATIONS EFFETS SECONDAIRES
Poudre orale 50mg/g Cés 250mg Diarrhée Effets secondaires de la classe des IP
Dose 1 mois - 1 an 65-75mg/kg x2F/J 1-12 ans 55-65mg/kg x2F/J Plus de 12 ans 1250 mg x2F/J
Note Le repas augmente de 2-3X les taux sanguins. Il doit être pris avec un repas (de préférence très gras) 1 cuillère de poudre 1g (équivalent à 50mg NFV). NE PAS AJOUTER DE L EAU AU FLACON DE POUDRE ORALE. Les comprimés peuvent être écrasés et ajoutés au repas(lait/bouillie au lait/dessert) ou dissous dans leau Ne pas mélanger avec un repas acide
34
Effets indésirables des ARV - INRT
  • Neuropathie Péripherique
  • Pancréatite
  • Lipoatrophie
  • Hépatite
  • Acidose Lactique

35
Effets indésirables des ARV - INNRT
  • Eruption cutanée
  • Fièvre
  • Nausée
  • Diarrhée
  • Hépatoxicité

36
Effets indésirables des ARV - IP
  • Lipodystrophie
  • Intolérance GI
  • Hyperglycémie
  • Anomalies lipidiques

37
Eruption à la Nevirapine hépatotoxicité
Eruption Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
Erythème, prurit lt50 Eruption maculo papuleuse diffuse ou Desquamation sèchegt50 du corps Vésicules ou desquamation humide ou ulcération Implication des muqueuses et des membranes, Stevens Johnson ,Erythème multiforme
SGPT normal Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
lt 35 UI/L 45 à 85 85 à 175 175 à 350 gt 350
38
Neuropathie associée à la Stavudine
Symptôm Grade 1 Léger Grade 2 modéré Grade 3 Sévère Grade 4 Invalidant
Brûlant/picotements/douleur Naffecte pas la marche Modéré, affecte la marche Douleur continue, difficultés à marcher Très douloureux , ne peut pas marcher
force Faiblesse modérée, marche normale Ne peut pas marcher sur le bout des pieds, ne peut pas plier complètement les genoux Ne peut pas se lever dune chaise assistance pour la marche Reste au lit ou fauteuil roulant par faiblesse
sensibilité Diminution modérée de la sensibilité aux extrémités Diminution modérée pas symétrique Perte importante de la sensibilité jusquaux genoux et plusieurs parties du corps atteintes Perte de la sensibilité atteint le tronc
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Toxicité Hématologique associée à la Zidovudine
Hémato Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
Hémogl 8.0 à 9.4 7.0à7.9 6.5à6.9 lt6.5
Neutro 750à1000 500à749 300à499 lt300
40
Hépatotoxicité
  • La NVP est la plus souvent impliquée
  • L EFV, Les IP, Les INRT peuvent aussi entraîner
    une hépatite
  • Doser les ALAT/SGPT sil y a des symptômes
    hépatiques
  • En routine au début et à 4-6 semaines

41
Effets secondaires importants nécessitant larrêt
des ARV
Effets secondaires Possible Médicament incriminé Signes cliniques/symptômes Prise en charge
Hépatite aiguë NVP,EFV ZDV,d4T,RTV Jaunisse gros foie Fatigue , anorexie, pour NVP,éruption, éosinophilie Mesurer bilirubine , transaminases, arrêt des ARV jusque symptômes disparaissent, interrompre définitivement NVP
Pancréatite chronique ddI, d4T,3TC Nausées, vomissements, douleurs abdominales Doser lamylase et lipase sérique ,arrêt des ARV jusque symptômes disparaissent,reprendre ARV,changer ZDV ou ABC
Acidose Lactique Tous les INRTs Fatigue générale, faiblesse,symptômes GI,perte de poids soudaine,dyspnée, tachypnée, faiblesse musculaire Interrompre ARV, traitement de soutien, débuter avec INNRT ou IP , ABC possible s
Réaction Allergiques ABC,NVP Signes respiratoires et GI aiguës, avec ou sans éruption, fatigue,myalgies nausées, diarrhée vomissements,toux dyspnée Interrompre ARV, traitement de soutien, ne plus donner NVP/ABC, reprendre ARV avec autre INNRT si ABC ou régime de INRT/IP si NVP en cause
Eruption cutanée sévère/syndrome de Steven Johnson INNRTs(NVP,EFV) Éruption à 24 sem, avec ou sans fièvre , erypthématrux confluent,maculopapuleux, parfois prurigineux Interrompre tous les ARV jusque disparition, abandonner NVP, passer régime de 3INRTs ou 2INRTs IP
Neuropathie périphérique sévère ddI, d4T,3TC douleur,picotements,engourdissements ,des mains et pieds perte de sensibilité, ,faiblesse modérée, aréflexie Stopper INRT en cause et donner un sans neurotoxicité (ex. ZDV,ABC)
42
Module 4 Unité 3
  • Première et seconde ligne des régimes ARV
    utilisés chez les enfants

43
Critères pour initier le TAR
  • Moins de 24 mois les traiter tous quelque soit
    le stade clinique et le taux de CD4
  • 24 et 59mois
  • stade clinique 1et 2 traiter si CD4 inf à
    750 ou moins de 25
  • stade clinique 3 ou 4 les traiter tous quelque
    que soit le nombre de CD4
  • Plus de 59 mois(5ans)
  • Stade clinique 1 et 2 traiter si CD4 inf à 350
    ou inf à 20
  • Stade clinique 3ou4 traiter tous quelque soit le
    nombre de CD4

44
ARV Combinaisons fréquentes
  • 2 INRTs 1 INNRT
  • 2 INRTs IPr (IP boosté avec RTV)
  • 2 INRTs 1 IP (non boosté)
  • 3 INRTs incluant lAbacavir (seulement dans des
    circonstances spéciales)
  • Principes de la séléction des combinaisons
  • Efficacité
  • Facilité d adhérence
  • Combinaisons recommandées et nonrecommandées .

45
Directives de lOMS adaptés pour le Burundi
1ère ligne
  • Enfants 3ans
  • Zidovudine (AZT) Lamivudine(3TC) Nevirapine
    (NVP)
  • Lamivudine (3TC) Stavudine (D4T) Nevirapine
    (NVP)
  • Abacavir (ABC) Lamivudine (3TC) Nevirapine
    (NVP)
  • Nest pas disponible en sirop au Burundi
  • Enfants 3 ans ou 10 kg
  • Zidovudine (AZT) Lamivudine(3TC) Efavirenz
    (EFV)/NVP
  • Lamivudine (3TC) Stavudine (D4T) Efavirenz
    (EFV)/NVP
  • Abacavir (ABC) Lamivudine (3TC) Efavirenz
    (EFV)/NVP

46
Régimes alternatifs
  • Régime à base de 3 INRT
  • - AZT/d4T 3TC ABC
  • Utiliser 3 NRTI uniquement si la
    combinaison de 2 classes médicamenteuses nest
    pas possible (ex association dun traitement
    anti TB chez un enfant lt3 ans)
  • Peu recommandé car efficacité peu durable
  • Quand il est disponible, le FTC peut être utilisé
    à la place du 3TC
  • En cas datcd de prophylaxie à la NVP, on peut
    discuter
  • 3TC AZT ou D4T Lopinavir/ Ritonavir (LPV/r)
  • 3TC AZT ou D4T Nelfinavir (NFV)

47
Autres situations
  • -Anémie NVP2INRT( pas dAZT) D4T3TCNVP
  • -Tuberculose EFV2INRT ou 3 INRT
  • -
  • - Hépatite B TDF3TCINRT( plus de 12ans)

48
Contre indications à Utiliser les ARV de 1ère
Ligne
Situation clinique Définition Recommendations
Anémie sevère Hb 7 g/dl Stopper ZDV, utiliser d4T ou ABC
Neutropenie sevère Nb absolu de neutroph 250/mm3 Remplacer ZDV par d4T ou ABC si après 2 sem le nb absolu diminue.
Insuffisance rénale sevère Créatininegt 3 X normal Différer le traitement Consulter un spécialiste
Insuffisance hépatique sevère ALAT/SGPT gt 5 x normal Stopper NVP, utiliser EFV si gt 3ans/10kg Utiliser IP si lt 3 ans
Antécédent d intolérance aux ARV Antécédent d intolérance aux ARV Consulter un spécialiste
Prise antérieure d ARV hors PTME(gt4sem) Prise antérieure d ARV hors PTME(gt4sem) Consulter un spécialiste
Sous Rifampicine Sous Rifampicine Différer les ARV ou utiliser EFV à la place de NVP si gt 3ans/10kg utiliser régime à 3 NRTI si lt3 ans
49
Echec thérapeutique aux régimes de 1ère ligne
régimes de 2ème ligne recommandés chez les enfants
régimes de 2ème ligne recommandés les éléments de la classe des IP boosté 2IRT régimes de 2ème ligne recommandés les éléments de la classe des IP boosté 2IRT régimes de 2ème ligne recommandés les éléments de la classe des IP boosté 2IRT régimes de 2ème ligne recommandés les éléments de la classe des IP boosté 2IRT
Régime de 1ère ligne en échec Régime de 2èmeligne de choix Régime de 2èmeligne de choix Régime de 2èmeligne de choix
Régime de 1ère ligne en échec IRT (INRT/INNRT) IP
2INRT 1INNRT ddIABC ABCTDF plus LPV/r ou SQV/r ou NFV
contenant lABC ddIAZT plus LPV/r ou SQV/r ou NFV
3 NRTI ddIEFV ou NVP plus LPV/r ou SQV/r ou NFV
50
Les problèmes dAdhérence
  • Impliquer les enfants dans leur programme ARV est
    important
  • Les changements liés au développement de lenfant
    et leurs effets sur ladhérence doivent être
    anticipés et abordés.
  • Les enfants dépendent du premier responsable de
    lenfant pour la prise des ARV et par conséquent
    pour la garantie de ladhérence.
  • Les horaires des prises doivent être simples et
    correspondre à lemploi du temps du premier
    responsable de lenfant .
  • L Accès aux formes de médicaments appropriées
    pour lenfant est crucial pour l adhérence .

51
RESUME
  • Quand on choisit les ARV, il faut considérer
  • La durée de lexpérience pédiatrique avec les
    combinaisons médicamenteuses spécifiques.
  • L efficacité de la combinaison.
  • La disponibilité des formes pédiatriques.
  • La facilité dadministration et dadhérence
  • Les interactions médicamenteuses éventuelles et
  • Les effets secondaires à court et à long terme.

52
Unité 4
  • Initiation et Surveillance du TAR chez les
    enfants

53
Evaluation de base pour le TAR
  • Evaluation pré-thérapeutique
  • Classification clinique de la maladie
  • Bilan biologique
  • Structures de soutien familial et social

54
Evaluation pré-thérapeutique
  • Compléter lexamen clinique
  • Dépister déventuelles maladies.
  • Dépistage de la TB doit être fait chez tous les
    patients et doit inclure une radiographie
    pulmonaire, un test à la tuberculine
  • Dépistage des MST pour les enfants sexuellement
    actifs et les grands enfants
  • Evaluation du développement neurologique.
  • Evaluation nutritionnelle poids, taille,
    périmètre crânien, surface corporelle, courbe de
    croissance
  • Classification clinique /diagnostic présomptif
    pour les lt18 mois (voir module 2)

55
Evaluation pré-thérapeutique Tests de laboratoire
  • Hémogramme avec formule leucocytaire (incluant le
    taux de lymphocytes totaux)
  • fonction hépatique (ALAT/ASAT)
  • Taux de CD4 (si disponible)
  • Autres tests en fonction des symptômes

56
Préalables pour le TAR
  • Confirmer la disponibilité des services de
    soutien familial, social.
  • Identifier un responsable engagé et lui faire un
    counselling complet
  • Encourager à identifier et include un support
    pour le traitement à ce stade
  • Chercher à assurer laccès aux soins de base y
    compris la nutrition, la supplémentation, la
    prophylaxie

57
Les ARV sont une composante d une prise en
charge globale de linfection à VIH
  • Counseling et soutien continu
  • Diagnostic
  • Counseling nutritionnel
  • Adhérence
  • Maladie chronique qui a son impact sur le mode de
    vie
  • Soutien lors du décès et du deuil
  • Prise en charge des IO
  • Dépistage
  • Prophylaxie
  • Traitement

58
Les enfants et les ARV
  • Les enfants ont des sentiments et des peurs.
  • Beaucoup de raisons ,sociales, émotionnelles et
    spirituelles influencent ladhérence.
  • Les enfants évoluent en des adolescents rebelles
    .
  • Lattitude des soignants influence lenfant.

59
Considérations spéciales
  • Antécédents d ARV y compris la PTME
  • Médicaments anti-TB en cours
  • Adolescents sexuellement actifs
  • Rechercher une grossesse
  • Impact des ARV sur l efficacité dune
    contraception hormonale

60
Comment surveiller le traitement
  • Surveillance clinique
  • Surveillance biologique
  • Adhérence au traitement
  • Respect des Rendez vous
  • Suivi psychologique
  • Effets secondaires des ARV (ou toxicité des ARV?)

61
Rythme de surveillance
  • chaque 2 semaines, les quatre 1ères semaines
  • Mensuelle par la suite
  • Trimestrielle après 6-12 mois de traitement chez
    un patient cliniquement stable

62
Surveillance clinique
  • Première visite après l initiation des ARV
    éducation familiale
  • Revoir la compréhension du VIH la progression
    de la maladie et les stratégies d adhérence
  • Observer la précision des posologies et
    ladministration des médicaments par le soignant
  • Evaluation clinique complète
  • Prochaine visite dans 2 semaines

63
Surveillance clinique mensuelle
  • Evolution de la maladie entre les 2 visites ,
    relevé des symptômes
  • Poids, taille, examen physique, évaluation
    nutritionnelle
  • Effets secondaires/toxicité, reconstitution
    immune
  • Evaluer ladhérence
  • Demander une démonstration sur la posologie et l
    administration des médicaments à chaque visite
  • Recalculer la posologie
  • Augmenter les doses

64
Recommandations de lOMS pour la Surveillance
biologique
  • Bilan de base essentiel Hématocrite
  • Souhaitable NFS (incluant le nombre de
    lymphocytes totaux), transaminases, bilan
    lipidique (cholesterol, triglycerides, glycémie)
  • Si disponible Taux de CD4
  • Optionnelle Charge virale

65
Fréquence de la surveillance biologique
  • CD4 tous les 3-6 mois.
  • Si NVP transaminases de départ, à 4-8 sem, puis
    à 3 mois en fonction de la clinique
  • Si autres ARV, transaminases de départ puis à 3
    mois en fonction de la clinique
  • Si AZT NFS de départ, à 4-8 semaines et à 3
    mois. Par la suite en cas de nécesssité.
  • Pour les autres ARV NFS de départ, puis en cas
    de nécesssité
  • Autres tests en fonction de la toxicité et des
    maladies intercurrentes.
  • Si disponible, charge virale tous les 6 mois

66
Suivi psychologique
  • Progrès scolaires
  • Rapports avec les membres de la famille, les amis
  • Attitude vis à vis dune prise médicamenteuse
    quotidienne, adhérence
  • Avancement dans la révélation de la maladie
  • Développement au cours de ladolescence les
    questions liées au comportement sexuel

67
UNITE 5
  • QUAND REMPLACER, CHANGER, OU ARRETER LES ARV

68
Signes Importants de la Réponse Clinique
  • Amélioration de la croissance chez des enfants
    qui, au départ, avaient un retard
  • Amélioration des symptômes neurologiques et du
    développement chez des enfants avec des séquelles
    importantes dencéphalopathie
  • Et/ou diminution de l incidence des infections
    (bactériennes, muguet et autres IO)

69
Changement ou Substitution des ARV
  • Echéc thérapeutique sur base des paramètres
    immunologiques, cliniques ou virologiques.
  • Toxicité ou intolérance au traitement en cours.
  • Changement des protocoles thérapeutiques.

70
Substitution dans le régime de 1ère ligne
C.Indications Définition Recommandations
Anémie sévère Hb 7.0g/dl Arrêter ZDV, Utiliser d4T ou ABC
Neutropénie sévère Nb absolu de neutrophiles 250/mm3 Passer de la ZDV au d4T ou ABC si Nb absolu de neutroph chute après 2 semaines.
Insuffisance rénale sévère Créatininegt 3 X normal Diférrer le traitement Consulter un spécialiste
Insuffisance hépatique sévère Transaminases gt 5 x normal Arrêter NVP, utiliser EFV pour gt 3ans/10kg Utiliser IP pour lt 3ans
Intolérance antérieure aux ARV Intolérance antérieure aux ARV Intolérance antérieure aux ARV Consulter un spécialiste
Prise antér des ARV hors PTME ( gt4sem) Prise antér des ARV hors PTME ( gt4sem) Prise antér des ARV hors PTME ( gt4sem) Consulter un spécialiste
Sous Rifampicine Sous Rifampicine Diférrer les ARV ou utiliser EFV à la place de NVP si gt 3ans/10kg utiliser régime à 3 NRTI si lt3ans
71
Critères cliniques pour changer les ARV
  • Léchec thérapeutique doit être considéré si
    lenfant développe des symptômes sous traitement
    qui suggèrent un stade clinique III ou IV,
    nouveau ou récidivant
  • La TB pulmonaire et ganglionnaire constituent une
    exception. Elle ne doivent pas être considérées
    comme un indicateur déchec et inciter à passer
    au traitement de seconde ligne
  • Lenfant doit avoir passé un temps suffisant sous
    ARV (au moins 24 semaines cad six mois) avec une
    adhérence considérée comme adéquate (95 de
    prises effectives)

72
Critères cliniques pour changer les ARV
  • Absence ou déclin de la croissance chez un enfant
    qui montrait une réponse initiale aux ARVs, et
    malgré un support nutritionnel et sans autre
    explication
  • Perte des acquis psycho moteurs ou développement
    dune encéphalopathie
  • Apparition de nouvelles IO, de néoplasies ou
    récidive dinfections comme un muguet buccal
    réfrataire au traitement ou une candidose
    oesophagienne

73
Echec thérapeutique Définition immunologique
  • Développement dune immunodéficience sévère après
    une récupération immunitaire initiale
  • Une immunodépression sévère nouvelle rapportée à
    lâge, confirmée au moins par 2 mesures
    consécutives de CD4
  • Evolution rapide vers limmunodéficience
    sévère(ex gt30 de diminution en lt6 mois)

74
Echec thérapeutique - Définition virologique
  • Charge virale (ARN VIH) détectable après 6 mois
    (gt50-400 copies/ml)
  • Sous traitement ARV, détection répétée des copies
    d ARN VIH alors que la charge virale avait
    atteint des niveaux indétéctables

75
Mesure de la charge virale pour le changement
thérapeutique-Optionnel
  • Un test de résistance, si disponible, devrait
    être fait avant darrêter un régime inefficace.
  • Médecine du futur

76
Pourquoi un régime échoue?
  • Toujours sinformer sur ladhérence car première
    cause.
  • Considérer les problèmes liés à ladministration
    et à la disponibilité des médicaments
  • Raisons pharmacocinétiques interactions
    médicamenteuses aliments
  • Tolérance. Goût, vomissements, influence des
    repas.
  • Résistance.

77
Echec thérapeutique changement
  • Réevaluer ladhérence
  • Revoir le traitement du patient
  • Changer tous les ARV du régime si possible
  • Considérer le chevauchement des résistances
  • Counseling pour chaque nouveau médicament!
  • Considérer et discuter la qualité de la vie
    spécialement si de nouveaux régimes complexes
    sont utilisés

78
Echec thérapeutique aux régimes de 1ère ligne
régimes de seconde ligne recommandés chez les
enfants
Régime de 2nde ligne recommandé PI boosté 2RTI Régime de 2nde ligne recommandé PI boosté 2RTI Régime de 2nde ligne recommandé PI boosté 2RTI Régime de 2nde ligne recommandé PI boosté 2RTI
régime de 1ère ligne en échec régime de 2nde ligne de choix régime de 2nde ligne de choix régime de 2nde ligne de choix
régime de 1ère ligne en échec RTI (NRTI/NNRTI) IP
2NRTI 1NNRTI ddIABC plus LPV/r ou SQV/r ou NFV
Contenant lABC ddIAZT plus LPV/r ou SQV/r ou NFV
3 NRTI ddIEFV ou NVP plus LPV/r ou SQV/r ou NFV
79
Quand l adhérence pose problème
  • Réferer pour un profond counseling sur
    ladhérence
  • Prévoir des rendez vous réguliers (48-72 hrs)
    pour évaluer ladhérence
  • Si lengagement de lenfant/du responsable à
    continuer les ARV est toujours douteux, une
    décision doit être prise sur larrêt définitif
    des ARV ex dans une équipe multidisciplinaire

80
Arrêt du traitement - indications
  • Effets secondaires sévères
  • Intolérance, incapacité à prendre les
    médicaments.
  • Interruption de lapprovisionnement
  • Nouvelles données cliniques/révision des
    protocoles.
  • Souhait du patient
  • Très faible adhérence

81
UNITE 6
  • Adhérence aux ARV

82
Limportance de l adhérence
  • L adhérence est la clé de résultats fructueux
  • Obtenir une suppression virale
  • Prévenir la résistance aux médicaments

83
Ladhérence est cruciale
  • Evaluer, discuter et traiter les problèmes liés à
    ladhérence
  • La participation de lenfant et du responsable
    est capitale
  • Les ARV sont plus efficaces chez les patients
    naïfs
  • Le counseling sur ladhérence est un processus
    continu

84
Facteurs critiques affectant l adhérence
Environnement familial/social
Enfant
Environnement clinique
Régime ARV
Organisation du système
85
Adhérence et régimes ARV
  • Une adhérence suboptimale est une cause fréquente
    déchec thérapeutique. Elle est souvent due à
  • La complexité du régime
  • La disponibilité des médicaments sous une forme
    acceptable, liquide ou mixable, sans restrictions
    alimentaires
  • Lintolérance aux régimes thérapeutiques
  • Aux effets secondaires

86
Adhérence l enfant
  • La dépendance des enfants vis à vis des
    responsables de lenfant pour la prise des
    médicaments
  • Le niveau de développement de lenfant influence
    la capacité et la volonté de prendre les
    médicaments
  • Les adolescents nécessitent une attention spéciale

87
Adhérence chez les adolescents
  • Refus et peur de l infection à VIH
  • Fausse information
  • Méfiance à légard du corps médical
  • Peur et absence de conviction sur lefficacité
    des médicaments
  • Diminution de lestime de soi
  • Style de vie non structuré et chaotique
  • Absence de soutien familial et social

88
Adhérence Accompagnant et famille
  • Une évaluation de laccompagnement social doit
    toujours précéder le début du traitement
  • La pauvreté aggrave les difficultés liées à
    ladhérence.

89
RESUME
  • Pour le succès des ARV, une évaluation attentive
    et une préparation sont vitales.
  • Les régimes standard se conformant aux directives
    nationales doivent être utilisés
  • Le suivi et la surveillance doivent être assurés
  • Les problèmes de lAdhérence doivent être
    appréhendés à touts les stades
  • Pour les meilleures chances du traitement, un
    soutien continu de lenfant et de laccompagnant
    est nécessaire

90
  • merci
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