Que faire face

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Que faire face à un traitement antibiotique
inefficace ?

• Renaud Verdon
• Maladies Infectieuses
• CHU de Caen

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• Suppose de savoir ce que lon traite
• infection documentée vs antibiothérapie empirique
• antibiothérapie empirique vs antibiothérapie
  aveugle
• Intérêt de critères de jugement évolutifs et
  objectifs
• marqueurs de linflammation
• mais aussi acidose, insuffisance rénale, etc...
• Persistance ou réapparition dun critère évolutif
  de linfection en cours de traitement

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Fièvre non infectieuse

• Pathologie sous-jacente
• Réaction inflammatoire
• SDRA
• tuberculose
• Maladie thrombo-embolique
• Allergie

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Immune Restoration Syndrome (IRS)

• Définition 
• Réapparition ou aggravation de manifestations
  inflammatoires sous traitement spécifique lors de
  la restauration immunitaire sous HAART.
• Pathologies sous-jacentes
•  infectieuse  virale (HHV8, JCVirus, CMV?,
  HSV1), mycobactéries, parasites (cryptocoque,
  toxoplasmose, pneumocystose)
•  dysimmunitaire sarcoïdose, Lupus, thyroïdite
  auto-immune, cryo-globulinémie..
• TB-IRS
• Fréquence 35-45
• Gravité liée à localisation
• Facteurs favorisants? 
• HAART
• CD4 lt 200 ?
• TB disséminée
• Susceptibilité génétique?

A Bourgarit et B. Autran
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Fièvre médicamenteuse

• Présentation
• bonne tolérance, bradycardie relative, rash
• amélioration du foyer infectieux initial
• hyperleucocytose, éosinophilie, P. Alc, transam.
• Médicaments
• anti-comitiaux, antibiotiques, anti-hypertenseurs,
  psychotropes, diurétiques
• Régression à larrêt du médicament (T1/2 )

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Infection documentée

• Correctement documentée ?
• hémoculture à St. coagulase négative
• colonisation de surface d une escarre
• infection urinaire à Candida spp.
• etc
• Valeur du prélèvement ?
• orifice fistuleux
• aspiration bronchique

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(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
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Flore cutanée du sujet sain
CGP aérobie
anaérobie
BGN aérobie
BMR
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CGP aérobie
sujet hospitalisé
anaérobie
BGN aérobie
BMR
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Que prélever ?
CGP aérobie
anaérobie
écouvillon
BGN aérobie
chirurgie
BMR
ponction aspiration
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CGP aérobie
Ex infection à St. aureus avec ostéite
anaérobie
BGN aérobie
écouvillon
BMR
chirurgie
ponction aspiration
so
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Infection documentée (2)

• Antibiothérapie inadaptée
• pharmacodynamie
• retour à lantibiogramme erreur de lecture,
  dinterprétation ?
• pharmacocinétique
• posologie?
• voie dadministration?
• Durée de traitement insuffisante

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Infection documentée (3)

• Paramètres biologiques de monitorage de
  lantibiothérapie
• CMI
• (CMB)
• (PBS)
• dosages dantibiotiques

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Infection documentée (4)

• Collection non draînée
• Matériel étranger

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Infection documentée (5)

• Sélection dun micro-organisme résistant
• P.aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter
  spp., Citrobacter spp., pas de monothérapie par
  bêta-lactamines ou fluoroquinolones (stade
  initial/inoculum)
• St. aureus, pas de monothérapie par
  fluoroquinolone, fosfomycine, rifampicine, acide
  fusidique

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Sélection d un St. aureus résistant à lacide
fusidique en monothérapie
Mutant résistant à lacide fusidique 1/107
Mutant résistant aux fluoroquinolones 1/107
Mutant résistant à la rifampicine 1/107
Traitement par acide fusidique en monothérapie,
amélioration transitoire
Infection à St. aureus résistant à lacide
fusidique, devenu inutilisable
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Infection documentée (6)

• Surinfection
• Infection sur un autre site
• Infection de la voie dabord

importance de lanalyse clinique et de la
qualité du diagnostic initial
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Spectre négatif dun antibiotique

• aminosides anaerobies, streptocoques
• amox-ac. clav SDMR, Pyo, entérobactéries
  multi-résistantes, intracellulaires
• imipenem SDMR, St. maltophilia
• C3G SDMR, entérocoques, B. fragilis, Listeria,
  Pyo (sauf ceftazidime)
• FQ entérocoques, B. fragilis, (pneumocoques,
  SARM!!)
• vanco BGN, B. fragilis teicoplanine et SCN
• daptomycine, linézolide BGN, intracellulaires
• tigécycline Pyo et autres BGN non fermentants,
  BGN tétra-R

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Infection non documentée

• Situation dantibiothérapie probabiliste avec
  pari inadapté

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Infection non documentée (2)

• Situation dantibiothérapie probabiliste avec
  pari adapté tester lhypothèse alternative

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Infection non documentée

• Pas de situation dantibiothérapie
  probabiliste!!!

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Fenêtre antibiotique

• interruption de traitement antibiotique
• rationnel acceptable mais discutable
• ne doit pas remplacer une évaluation soigneuse du
  dossier
• intérêt
• observer lévolution en labsence de traitement
  antibiotique (réalité des symptômes, fièvre due
  aux antibiotiques,etc)
• effectuer des prélèvements microbiologiques et
  sensibiliser la croissance microbienne
• faciliter lexpression symptomatique apparition
  dune foyer infectieux patent

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Fenêtre antibiotique (2)

• Inconvénients
• procédure mal codifiée (durée? efficacité?
  indications électives? contre-indications? etc)
  ce qui limite son utilisation
• risque daggravation septique, risque vital
• Contre-indications
• patients neutropéniques fébriles (logique
  délargissement progressif du spectre)
• signes de sepsis grave ?
• ne pas interrompre le traitement dune infection
  documentée ou probable dont le traitement nest
  pas fini en revanche, la réduction du spectre au
  minimum est raisonnable

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(No Transcript)