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Hospital Central I. P. S Revisi

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Title: Hospital Central I. P. S Revisi


1
Hospital Central I. P. SRevisión
BibliográficaDr Diego Alcaraz15/09/2010
2
La enfermedad Renal Crónica en estadio IV
  • The New England Journal of Medicine (Enero 2010)

3
  • La enfermedad renal crónica se caracteriza por
    una disminución progresiva de la tasa de
    filtración glomerular, el diagnóstico se hace
    sobre la base de una reducción de la TFG por un
    mínimo de 3 meses, a menudo acompañada de
    albuminuria.

4
  • Tabla 4. Clasificación de los estadios de la
    enfermedad renal crónica (ERC)
  • Estadio Descripción FG (ml/min/1,73 m2)
  • 1 Daño renal gt o 90 con FG normal
  • 2 Daño renal con FG 60-89 ligeramente disminuido
  • 3 FG moderadamente 30-59 disminuido
  • 4 FG gravemente disminuido 15-29
  • 5 Fallo renal lt 15 ó diálisis

5
  • Cause
    Percent of Cases
  • Diabetes mellitus ..44.9
  • - Type 1 ...3.9
  • - Type 2 .41.0
  • La hipertensión arterial
    ..27.2
  • Glomerulonephritis ..8.2
  • Nefritis intersticial crónica u obstrucción
    .....3.6
  • Hereditaria o enfermedad quística.... 3.1
  • Neoplasias de células plasmáticas o
    discrasias..2.1
  • Incierto o no registradas causa.. 5.1

6
  • Evaluación Una aproximación a la gestión de la
    enfermedad renal crónica requiere un diagnóstico
    correcto de la enfermedad renal primaria, la
    atención a las enfermedades coexistentes, y una
    comprensión de las complicaciones sistémicas e
    identificar las causas potencialmente reversibles
    que pueden contribuir a la disminución de la TFG.

7
  • Estos incluyen la hipovolemia e hipotensión
    arterial, condiciones asociadas con una
    disminución del volumen efectivo de sangre
    arterial, como la cirrosis y el síndrome
    nefrótico, uropatía obstructiva, infección del
    tracto urinario, o la enfermedad oclusiva
    renovascular, el uso de antiinflamatorios no
    esteroideos, y hipocalemia severa o
    hipercalcemia.

8
  • Las directrices de la evolución de las
    enfermedades del riñón en recomendar que los
    pacientes con enfermedad en estadio IV deben ser
    referidas a un nefrologo.
  • Sin embargo, en esta recomendación no hay
    acuerdo. Aunque no existen datos de ensayos
    clínicos para establecer el momento óptimo de
    referencia, retraso en la remisión de pacientes
    con enfermedad crónica del riñón en etapa tardía
    se asocia con resultados subóptimos, incluyendo
    un aumento de la mortalidad..

9
  • Los problemas prácticos de proporcionar una
    terapia adecuada para los pacientes con
    enfermedad renal crónica son la gran cantidad de
    medicamentos que con frecuencia se requieren y
    que requieren seguimiento minucioso en cada
    visita.
  • Sin embargo, incluso entre los pacientes con
    enfermedad renal crónica que reciben atención
    permanente de los nefrólogos, la gestión de la
    enfermedad no siempre es óptimo, las tasas de uso
    de los inhibidores de la ECA, la aspirina,
    estatinas y bloqueadores beta que se comunicaron
    en un estudio sólo 41, 65, 24 y 65,
    respectively

10
  • Las intervenciones para reducir la tasa de
    progresión de enfermedad renal crónica
  • Tratamiento de la Hipertensión Ensayos clínicos
    y estudios prospectivos observacionales han
    demostrado que el control de la hipertensión
    arterial sistémica disminuye la tasa de
    progresión de la enfermedad renal crónica, tanto
    en sujetos que padecen de diabetes y en aquellos
    que no.
  • Inhibidores de la ECA o los bloqueadores del
    receptor de angiotensina (ARA II) son considerada
    como la primera línea de tratamiento
    antihipertensivo en pacientes con enfermedad
    renal crónica , incluyendo aquellos con
    enfermedad renal crónica avanzada, ya sea que
    tengan o no diabetes.

11
  • La recomendación actual es que la presión
    arterial debe reducirse a menos de 130/80 mm Hg
    en todos los pacientes con enfermedades crónicas
    del riñón.
  • Rápida disminución de la TFG puede ocurrir si la
    presión arterial deseada se consigue de manera
    abrupta, y en tales casos, la función renal debe
    ser estrechamente monitorizados hasta que se
    estabilice.
  • Restricción concomitante de la ingesta de sal en
    la dieta y el uso de un diurético de asa se
    requieren a menudo para controlar la presión
    arterial.
  • Bloqueadores de los canales de calcio son
    tratamientos aceptables siempre y cuando los
    pacientes son tratados con inhibidores de la ECA
    o los ARA II

12
  • Ensayos clínicos aleatorizados en ARA II que
    fueron administrados en pacientes con
    hipertensión y diabetes tipo 2, proteinuria y
    enfermedad renal crónica (incluyendo aquellos con
    enfermedad renal crónica avanzada) muestra que
    hubo una reducción significativa del riesgo de la
    progresión de la enfermedad renal crónica
    (reducción del riesgo de 15 a 37), los eventos
    cardiovasculares, y muerte.
  • Una reducción en la excreción urinaria de
    proteínas a menos de 300 a 500 mg al día está
    asociado con una disminución de la progresión de
    enfermedades crónicas del riñón.

13
  • Los estudios a corto plazo con pacientes con
    diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 y proteinuria
    han demostrado que la espironolactona tiene un
    efecto aditivo en la reducción de la proteinuria
    y la presión arterial cuando se combina con dosis
    máximas de un inhibidor de la ECA o un ARA,
    aunque deberán tomarse precauciones especiales
    cuando estos agentes se combinan, por el riesgo
    de hiperpotasemia.
  • Sobre la base de los resultados de los ensayos
    que mostraron que la restricción de proteínas
    reduce la proteinuria y la progresión de la
    enfermedad renal, se recomienda que la proteína
    de la dieta se limitará a aproximadamente 0,8 a
    1,0 g por kilogramo de peso corporal por día.

14
  • Control glucémico Mal control de los niveles de
    glucosa en sangre se asocian con un mayor riesgo
    de la nefropatía y complicaciones
    cardiovasculares. Ensayos aleatorios sugieren que
    el control estricto de la glucosa en la sangre
    puede prevenir el desarrollo de la nefropatía
    diabética y retardar la progresión de la
    microalbuminuria a proteinuria.

15
  • Trastornos de los Huesos y Minerales Los
    trastornos del metabolismo mineral y óseo son
    frecuentes en pacientes con enfermedad renal
    crónica y IV pueden estar asociados con la
    calcificación cardiovascular, que posiblemente
    contribuyen a un mayor riesgo de complicaciones.
  • la enfermedad renal crónica se caracteriza por
    disminución de la excreción renal de fosfato, con
    un aumento resultante en los niveles de fosfato
    sérico, la conversión por otra parte, hay una
    disminución de la vitamina D en su forma activa,
    la 1,25-dihidroxivitamina D (1,25 (OH) D3),
    resultando en un menor grado de difusión de 1,25
    (OH) D3 y calcio sérico y la disminución de la
    absorción intestinal de calcio.
  • .

16
  • Las Enfermedades Cardiovasculares Dado el alto
    riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes
    con enfermedad renal crónica, se debe prestar
    atención a la prevención y el tratamiento de
    factores de riesgo cardiovascular

17
  • La mayoría de los pacientes con enfermedad renal
    crónica tienen dislipidemia. Las pautas de la
    evolución de las enfermedades del riñón
    recomienda bajar lipoproteína de baja densidad
    (LDL) colesterol a menos de 100 mg / dl (2,6 mmol
    / l), 38 aunque el beneficio de esta política no
    ha sido documentada en pacientes con enfermedad
    renal crónica avanzada.

18
  • Un reciente meta-análisis de estudios
    aleatorizados y controlados con placebo mostraron
    que las estatinas reduce los niveles de lípidos,
    los eventos cardiovasculares, y la proteinuria,
    pero no la mortalidad por todas las causas, en
    pacientes con enfermedad renal crónica,

19
  • En los ensayos aleatorios de tratamiento con
    estatinas en pacientes con enfermedad renal en
    estado terminal - tanto los que tenían diabetes y
    aquellas sin diabetes - el tratamiento con
    estatinas redujo significativamente los niveles
    de LDL colesterol, pero no resultó en una
    reducción significativa de la tasa de
    enfermedades cardiovasculares.

20
  • Anemia La anemia es común en pacientes con
    enfermedad renal crónica, especialmente en
    aquellos con diabetes y en aquellos con
    enfermedad en estadio IV, más de la mitad de los
    cuales hay anemia. La síntesis de eritropoyetina
    deficiente, deficiencia de hierro, la pérdida de
    sangre, y una disminución de eritrocitos medio de
    vida se las principales causas de la anemia
    asociada a insuficiencia renal crónica

21
  • El uso de estimulantes de la eritropoyesis da
    como resultado una menor necesidad de
    transfusiones de sangre entre los pacientes con
    enfermedad renal crónica avanzada y también se ha
    asociado con una reducción de la hipertrofia del
    ventrículo izquierdo.

22
  • En los ensayos aleatorios que incluyeron
    pacientes con enfermedad renal crónica, en el que
    se compararon niveles objetivo de hemoglobina
    superior a 13 g / dl con niveles objetivo de 10 a
    12 g / dl, los niveles de hemoglobina más altos
    condujeron a un mayor riesgo de muerte , los
    eventos cardiovasculares y hospitalización por
    insuficiencia cardiaca congestiva.

23
  • 48 pacientes con enfermedad renal crónica y
    diabetes que no se someten a diálisis fueron
    asignados aleatoriamente para recibir darbepoetin
    para alcanzar un nivel de hemoglobina de 13 g /
    dl (el nivel alcanzado realmente fue de 12,5 g /
    dl) o placebo (con darbepoetin rescate si el
    nivel de hemoglobina era inferior a 9 g / dl).
  • Después de un período promedio de seguimiento de
    29 meses, no había ningún beneficio con respecto
    a los resultados cardiovasculares o renales y
    había un mayor riesgo de accidente
    cerebrovascular en el grupo con niveles de
    hemoglobina superior este grupo necesitaba menos
    transfusiones y tuvo una modesta reducción en la
    fatiga pero no tuvo ningún beneficio en otras
    medidas de calidad de vida.

24
  • De electrolitos y alteraciones ácido-base El
    riñón generalmente es capaz de compensar la
    pérdida de nefronas funcionales y mantener la
    euvolemia, el equilibrio de electrolitos y el
    equilibrio ácido-base hasta que el FG es inferior
    a 30 ml por minuto por 1,73 m2.
  • Cuando la tasa de filtración glomerular es
    inferior a ese nivel, existe un deterioro en la
    excreción de sodio tanto en respuesta a una carga
    de sodio y la conservación de sodio en respuesta
    a una reducción aguda en la ingesta de sodio, en
    la mayoría de los pacientes, la excreción de
    sodio no exceda del 20 a 30 mmol / día, un
    deterioro concomitante de la procesos
    fisiológicos que permiten la máxima concentración
    o dilución de la orina confiere una
    predisposición a la hiponatremia o hipernatremia
    en estos pacientes.

25
  • La mayoría de los pacientes con enfermedad renal
    crónica - con la excepción de algunos pacientes
    que tienen diabetes y hipoaldosteronismo - tienen
    niveles casi normales de suero de potasio.
  • Sin embargo, la hiperpotasemia puede desarrollar
    en pacientes con enfermedad renal crónica después
    de recibir tratamiento con antagonistas de la
    aldosterona, inhibidores de la ECA.

26
  • Acidosis metabólica se puede desarrollar en
    pacientes con enfermedad renal crónica, debido
    principalmente a una reducción de amoniaco renal
    síntesis y, entre los pacientes con enfermedad
    renal crónica avanzada, una reducción de la
    excresion de ácido titulable (fosfato)
  • En un estudio aleatorizado reciente, la
    suplementación oral de bicarbonato de sodio
    redujo la progresión de la enfermedad renal
    crónica y un mejor estado nutricional.

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Las áreas de incertidumbre
  • La mayoría de los ensayos aleatorios de las
    enfermedades cardiovasculares han excluido a los
    pacientes con estadio IV o V estadio de la
    enfermedad renal crónica, y recomendaciones con
    respecto a esta población son pocas, se deriva
    principalmente de ensayos que incluían a
    pacientes con enfermedad renal menos grave o
    poblaciones sin enfermedad renal crónica.
  • Se necesitan más datos para establecer los
    umbrales para el uso de agentes estimulantes de
    la eritropoyesis para tratar la anemia.

28
  • El tratamiento óptimo de los electrolitos y el
    metabolismo anormal, el efecto del control
    glucémico en pacientes con diabetes y enfermedad
    renal crónica avanzada, y el papel de la terapia
    combinada que consiste en un inhibidor de la ECA
    y un BRA o drogas, ya sea con un antagonista de
    la aldosterona en retardar la progresión de la la
    enfermedad renal crónica no son claros y
    requieren investigación adicional.

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Conclusiones y Recomendaciones
  • El paciente que se describe en enfermedad renal
    diabética y proteinuria, se puede esperar la
    progresión a enfermedad renal en etapa terminal.
  • El manejo de este caso debe ser destinado a
    frenar la progresión de la enfermedad y reducir
    el riesgo de enfermedad cardiovascular,
    prevención y tratamiento de las enfermedades
    coexistentes, y preparar al paciente para la
    terapia de reemplazo renal

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  • El tratamiento con un ARA o un inhibidor de la
    ECA se justifica, con la medicación ajustada para
    lograr una presión arterial por debajo de 130/80
    mm Hg, la reducción de la presión arterial a este
    nivel disminuye la tasa de disminución de la TFG,
    incluso en pacientes con estadios avanzados de la
    enfermedad renal crónica .
  • El diurético tiazida que el paciente esté
    tomando debe ser sustituido por un diurético de
    asa.
  • Si la presión arterial objetivo no se alcanza, un
    beta-bloqueante, un bloqueante de los canales de
    calcio, o ambos, deberían añadirse.
  • La proteína de la dieta debe ser limitado a
    aproximadamente 0,8 a 1,0 g / kp /dia.

31
  • El tratamiento de hiperlipidemia con estatinas y
    la terapia con aspirina se recomienda para
    reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular.
  • Los pacientes que fuman deben ser animados a
    dejar de fumar.
  • Considerando que las directrices actuales de la
    evolución de las enfermedades del riñón
    recomienda una concentración de hemoglobina
    objetivo de 11 a 12 g / dl, los niveles objetivo
    de hemoglobina adecuados en los pacientes con
    estadio IV la enfermedad renal crónica sigue
    siendo incierto y requiere más estudio.

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  • La deficiencia de hierro rutinariamente deben ser
    evaluados y tratados. los niveles de fosfato
    sérico deben ser monitorizados y, si resultan ser
    superiores a 4,6 mg por decilitro (1,5 mmol por
    litro), un quelante de fosfato debe ser indicado
  • A dosis bajas de vitamina D activa analógica
    ayudará a controlar el hiperparatiroidismo
    secundario . Una concentración de bicarbonato por
    debajo de 20 mmol por litro y la acidemia
    sistémica debe ser tratada con bicarbonato de
    sodio
  • Pacientes deben ser informados acerca de los
    métodos de la terapia renal de reemplazo, y deben
    hacerse esfuerzos para preservar la circulación
    venosa en las extremidades superiores con el fin
    de mantener vasculares el acceso en aquellos
    pacientes que optan por la hemodiálisis.

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