TRATAMIENTO DE PACIENTES AMPUTADOS DEL MIEMBRO INFERIOR

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TRATAMIENTO DE PACIENTES AMPUTADOS DEL MIEMBRO
INFERIOR
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CAUSAS DE AMPUTACIONES

• Malformaciones congénitas que impiden un apoyo
  normal
• Traumatismos
• Procesos vasculares, sobre todo en pacientes
  diabéticos
• Infecciones
• Neoplasias
• Alteraciones biomecánicas constitucionales
  evolutivas o iatrogénicas que impidan una
  deambulación indolora

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NIVELES DE AMPUTACIÓN

• 1- PARCIALES DE PIE
• 
  -
  Largo de muslo (1/3 distal de tibia)
• 2- AMPUTACIONES POR DEBAJO DE LA RODILLA -
  Standard de pierna (1/3 medio de tibia)
• 
  -
  Corto de pierna (1/3 proximal de tibia)
• 3- DESARTICULACIÓN DE RODILLA
• 
  - Largo de muslo (1/3
  distal de fémur)
• 4- AMPUTACIÓN A NIVEL DEL MUSLO - 1/3
  medio del muslo o Standard (1/3 medio de fémur)
• - Corto
  del muslo (1/3 proximal de fémur)
• 5- DESARTICULACIÓN DE CADERA

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ETAPA PREQUIRÚRGICA

• En los casos en los cuales la amputación no
  constituye una emergencia es importante la
  evaluación, preparación física y psicológica del
  paciente y de su entorno.

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EVALUACIÓN

• Desde el punto de vista físico debe tenerse en
  cuenta lo siguiente
• Edad del paciente
• Estado medico general
• 
  obeso
• El peso corporal pesado
• 
  de tipo medio
• 
  delgado
• Período anterior de inactividad
• Índices de movimiento de todas las extremidades y
  tronco
• Fuerza muscular (especialmente de los extensores
  de cadera y de rodilla)
• Las contracturas o deformidades de las
  articulaciones
• Otras complicaciones defectos visuales, sordera

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TRATAMIENTO FISIOKINESICO

• APARATO RESPIRATORIO
• Efectos de la anestesia la administración
  de medicación anestésica durante la intervención
  produce
• Depresión de los centros respiratorios.
• Espasmos bronquiales
• Hipersecreción de la actividad ciliar.
• Hipersecreción reaccional
• En el periodo del postoperatorio inmediato, la
  persistencia de los efectos anestésicos provoca
  una hipotermia y una hipoventilación alveolar.
  Como consecuencia de éstos efectos, la terapia
  kinésica consiste en
• Ejercicios de expansión o de reexpansión
  respiratoria (patrón diafragmático y costal
  inferior, espiración abreviada, costal y a
  volumen residual).
• Educación para la toilette bronquial
  expectoración dirigida y con la glotis abierta
• Verdadera toilette bronquial (nebulización,
  posiciones de drenaje y maniobras
  vibropercutorias).

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SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO

• En primer lugar, la preparación física se inicia
  precozmente y los impulsos preoperatorios de
  equilibrio sobre ambas piernas se mantienen hasta
  el último momento antes de la amputación. En
  segundo lugar es un momento excelente para
  iniciar la rehabilitación mental del paciente,
  permitiéndole ver y hablar con otros amputados en
  diversos estados de entrenamiento.
• El periodo de tratamiento preoperatorio abarca de
  uno a cinco días, dependiendo de la urgencia de
  la amputación.
• Se realizan sesiones cortas pero frecuentes de
  ejercicios libres, se consigue movilizar las
  articulaciones y estimular la circulación.
• Los ejercicios de equilibrio en posición de pie
  sobre una sola extremidad (la extremidad sana).
  Periodos cortos de marcha sobre las barras
  paralelas son de gran valor.
• Es de gran utilidad y se ahorra tiempo al enseñar
  la marcha con muletas durante éste periodo.

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ETAPA POSTQUIRURGICA INMEDIATA

• Tener en cuenta la postura que debe adoptar el
  paciente amputado en la cama para prevenir
  contracturas en cadera y rodilla tanto del lado
  amputado como del contralateral.
• Realizar el vendaje especifico del muñón para
  reducir el edema y favorecer la adaptación
  protésica.
• Una causa común de lesión del muñón al no
  vendarlo precozmente es el incremento de su
  tamaño, esto dificulta la adaptación del encaje,
  causa una constricción de la circulación y se
  pueden formar quistes epidermoides en la región
  de la ingle, siendo difícil eliminarlos si el
  encaje queda demasiado ajustado.

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TRATAMIENTO FISIOKINÉSICO

• Durante los primeros tres días, para
  todos los niveles de amputación, los pacientes
  amputados deberán continuar con los ejercicios
  respiratorios preoperatorios y con ejercicios de
  fortalecimiento de miembros superiores, ya que se
  encuentra muy incomodo y dolorido como para
  ejercitar su muñón.
• Al cuarto día los pacientes realizan suaves
  movimientos activo asistidos del muñón,
  principalmente
• De educación y extensión para los amputados por
  encima de la rodilla.
• De extensión y abducción para la cadera y de
  extensión para la rodilla en el caso de los
  amputados por debajo de la rodilla.
• De extensión y abducción de la cadera para los
  amputados a nivel de rodilla.
• Todos éstos movimientos activo asistidos
  deberán realizarse 2 ó 3 veces cada día durante
  periodos de no mas de 15 minutos.
• Puede suceder que pacientes demasiado
  entusiastas traten de llevar a cabo movimientos
  activos del muñón demasiado pronto, lo cual puede
  producir un muñón mas doloroso de lo común en
  este estado postoperatorio precoz.
• El paciente debe ser estimulado a realizar
  movimientos activos generales de la extremidad
  inferior sana, de los brazos y del tronco hasta
  el sexto día postoperatorio.

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CORRECTO

• El amputado debe aprender a estar en decúbito
  supino sin almohada bajo el muñón, a permanecer
  en prono durante parte del día y a mantener su
  nivel pélvico.
• A partir del sexto día y hasta que las suturas se
  hayan eliminado, los ejercicios del muñón
  progresan hacia ejercicios activos mas libres y
  hacia ejercicios precoces contra resistencia.
• Se recomiendan ejercicios contra resistencia
  progresiva o con pesos livianos (1/2 Kg.) de la
  extremidad inferior sana y de los brazos y
  cintura escapular porque el amputado necesitará
  muletas o andador.
• Se continuará con los ejercicios de rotación y
  flexión lateral de tronco y con contracciones
  estáticas de los grupos musculares abdominales y
  glúteos.
• Una vez que el muñón ha sanado, se le indica al
  paciente que ejercite los músculos residuales del
  muñón.
• El muñón debe lavarse a diario con agua y jabón
  que contenga hexaclorofeno o solución liquida
  antiséptica y secarse completamente. El muñón
  debe lavarse a diario con agua y jabón que
  contenga hexaclorofeno o solución liquida
  antiséptica y secarse completamente.
• Es importante que después de la eliminación de
  los puntos, se le enseñe al paciente a vendarse
  el muñón y los cuidados de higiene.
• El masaje del muñón de cualquier tipo ayuda a
  reducir el temor de manipularlo. El masaje
  centrípeto ayuda a reducir el edema, mejora la
  circulación y previene las adherencias.Algunos
  pacientes pueden incorporarse al segundo o tercer
  día del postoperatorio.
• La posición de sentado prolongada en una silla de
  ruedas, en especial durante los primeros diez
  días tras la cirugía se debe evitar en todos los
  casos.

INCORRECTO
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• Es importante evitar que el paciente se siente en
  sillas bajas y blandas, o con almohadones o
  anillos neumáticos durante periodos prolongados,
  ya que favorece las contracturas en flexión de la
  cadera y de la rodilla, e inhibe los movimientos
  libres del muñón, de la pierna sana y del tronco.
• El asiento blando no ayuda para el endurecimiento
  del área isquiática de asiento sobre la que el
  amputado apoyará totalmente su peso cuando
  utilice su pilón provisional.
• En el caso que tenga que sentarse se recomienda
  que lo haga en una silla con asiento duro, con
  respaldo vertical para favorecer una buena
  posición del muñón y de la columna lumbar.
• Es importante que el paciente con ayuda del
  terapeuta trate de pararse sobre su pierna sana.
• Es común encontrar que el paciente mantenga el
  muñón hacia delante en una posición de flexión de
  la cadera que favorece una contractura de esta
  articulación y produce una mala sensación de
  equilibrio sobre la pierna sana.
• El grupo muscular abductor de la cadera debe
  realizar ejercicios con fuerte resistencia para
  adquirir estabilidad lateral para cuando se
  camine con la prótesis.
• Los grupos musculares de las extremidades
  superiores y de la cintura escapular deben
  desarrollarse hasta un estado de hipertrofia si
  es posible, ya que, sin extremidades superiores
  fuertes, la capacidad de subir escaleras y
  manejar sillas para sentarse e incorporarse es
  difícil e insegura.

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EQUIPAMIENTO INMEDIATO

• Beneficios que resultan de la colocación
  inmediata de un elemento protésico
• Menor dolor para el paciente
• Curación mas rápida de la herida
• Beneficios psicológicos
• Soporte de peso temprano con mantenimiento de
  reflejos posturales
• Adaptación temprana con la prótesis definitiva
• Vendaje blando
• Vendaje rígido
• Vendaje semirrígido
• Tratamiento ambiental controlado
• Bolsa plástica transparente inflada
• Si existen contracturas se deben utilizar
  férulas, con permiso del cirujano o médico
  encargado del paciente. La ortesis de trabado se
  utilizan por la noche.
• Muletas, andador.

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ETAPA PREPROTÉSICA

• En esta etapa los objetivos son acondicionar el
  muñón, estabilizarlo para confeccionar una
  prótesis definitiva y buscar la autonomía del
  paciente con el menor gasto energético posible.

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EVALUACIÓN

• El examen preliminar del paciente constará de
  una valoración física general, emocional y
  laboral edad, peso, altura, lugar donde vive
  (barreras arquitectónicas, clima y cultura),
  nivel y causa de amputación.
• Tronco
• Examen general M.M.S.S.
• M. Remanente

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EXAMEN DEL MUÑÓN

• Cicatriz no debe adherirse a planos profundos y
  debe estar en un lugar adecuado (en todos los
  casos debe evitarse que la cicatriz quede debajo
  del muñón).
• Forma. Se prefiere que sea cónica o semicónica.
• Piel y tejido celular subcutáneo la piel es un
  regulador importante de la temperatura corporal.
• Dolor el dolor puede aparecer de distintas
  formas. Puede originarse en el muñón propiamente
  dicho y ser referido como local (neuroma). Puede
  aparecer como dolor referido al muñón (puede
  percibirse dentro del muñón o mas allá del
  extremo de éste, originándose en un sitio distal
  ejemplo un paciente con hernia discal). También
  puede existir un dolor fantasma o dolor referido
  aparentemente a la parte ausente.
• Edema resulta de la intervención quirúrgica, y
  se incrementa por el gran espacio muerto que
  comunica a los músculos, huesos cortados y los
  conductos linfáticos seccionados así como la
  posición gravitacional del muñón.

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EXAMEN DEL MUÑÓN

• Vendaje tiene como función formar y modelar la
  cicatriz y el muñón, evitar el edema favoreciendo
  el retorno venoso, contener las masas musculares
  tonificando el tejido fláccido, desensibilizar y
  mantener higiénico el muñón, ayudar a soportar
  las presiones y evitar el dolor fantasma. Las
  técnicas son espigadas y circulares.
• Las vendas elásticas pueden ser de tejido de
  algodón o las elásticas de tipo reforzado. El
  vendaje debe efectuarse al menos dos veces
  diarias y debe mantenerse todo el día.

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EXÁMEN MUSCULAR

• El principal problema que se presenta son las
  contracturas. Las remediables son causadas por
  desequilibrio muscular. Las no remediables son
  causadas por bloqueo óseo, contracturas de los
  tejidos blandos, debidas a la cicatrización,
  contracturas de la cápsula articular y
  ligamentos, posiciones viciosas o tratamiento
  inadecuado durante la fase de recuperación.
• Examen articular.
• Control y uso de las preprótesis y prótesis.

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TRATAMIENTO FISIOKINÉSICO

• En éste periodo se le confecciona al paciente un
  pilón y se lo entrena para la descarga de peso y
  conformación del muñón (no solo con el vendaje)
  para lograr un correcto equilibrio estático con
  apoyo bipodal. Es importante concientizar al
  paciente en la descarga isquiática si es arriba
  de la rodilla y patelar si es debajo de la
  rodilla.
• El pilón es de material de yeso o propileno con
  una zona acolchada que se adapta a las masas
  musculares del muñón, zonas de presión y de
  depresión que se adaptan a las estructuras
  anatómicas.
• Cada quince días se toman las medidas del muñón
  con el paciente de pie y utilizando los mismos
  parámetros. Se van colocando medias de mallas
  tubular (máximo de 12 a 14) hasta que no reduce
  más, las medias deben estar limpias, secas y sin
  arrugas, se van estirando una por una de adentro
  hacia fuera y se le pide al paciente que
  descargue el peso sobre el pilón y la sujetamos.

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PRÓTESIS INTERIM