Revisi

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Revisión Prevención de errores y eventos
adversos en UCI

• Presentado por
• Lic. Enf. Virginia Merino Gamboa
• Hospital Edgardo Rebagliati Martins
• http//www.uciperu.com

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CONCEPTO DE ERROR

• Acto de equivocación u omisión en la práctica de
  los profesionales sanitarios que puede contribuir
  a que ocurra un evento adverso
• En la práctica médica, el error puede ocurrir en
  tres condiciones por la realización de acciones
  innecesarias, por la ejecución inadecuada de
  maniobras útiles y necesarias, o por la omisión
  de intervenciones benéficas.

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CONCEPTO DE EVENTO ADVERSO

• Incidente no intencional que pudo disminuir o
  disminuyó el margen de seguridad para el
  paciente.
• Inesperado y no deseado.
• Pueden ser prevenibles o inevitables

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ALGUNOS ERRORES/EVENTOS

• Extubación accidental
• Obstrucción de TET
• Caída de un paciente
• SON REPORTADOS??? Por qué NO?

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PORQUE EL MIEDO, EL TEMOR

• La gente tiene miedo de señalar los problemas por
  temor de que se inicie una discusión o que lo
  culpen del problema.
• Teme admitir que cometió errores.

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PORQUE EL MIEDO, EL TEMOR

• La culpa empapelar, sacar del servicio, despido,
  tramite administrativo esto resuelve el problema
  DE ERRORES Y/O EVENTOS ADVERSOS?

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REPLANTEAR EL METODO DEMING
? Consideremos la implementación de los 14
Puntos de Gerencia de Deming 8. Eliminen el
miedo de tal forma que la gente haga su mejor
esfuerzo de trabajar con efectividad porque ellos
quieren que la empresa tenga éxito. http//www.mo
nografias.com/trabajos14/principios-deming/princip
ios-deming.shtml
8
EL METODO DEMING

• Para lograr mejor calidad y productividad, dice
  el Dr. Deming es preciso que la gente se sienta
  segura.
• Los trabajadores no deberán tener miedo de
  informar sobre un equipo dañado, de pedir
  instrucciones o de llamar la atención sobre las
  condiciones que son perjudiciales para la
  calidad.

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EVIDENCIAS

• Deming desarrolló técnicas de muestreo que
  disminuían drásticamente el margen de error.
• Fue a Japón en 1947 para ayudar en un censo
  poblacional. La JUSE (Japan Union of Scientists
  and Engineers) se interesó mucho en sus métodos.
• Por ese entonces, la reputación de los productos
  japoneses era mala.

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EVIDENCIAS

• En sólo 4 años de emplear los Métodos de
  Deming, la industria japonesa dio un vuelco total
  de la situación, y facilitó la generación de
  productos sobresalientes que ostenta Japón hoy
  día.

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OTRAS EVIDENCIAS
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Eventos Adversos en UCI

• El conocer la existencia que en todas nuestras
  Unidades de Unidades Críticas ocurren diariamente
  eventos adversos derivados de fallas humanas o de
  sistemas, es el primer paso para la corrección de
  éstos.
• Alejandro Donoso F.1, Iris Fuentes R.2
• 1 Médico. Área de Cuidados Críticos, Unidad de
  Gestión Clínica del Niño. Hospital Padre Hurtado.
  
• 2 Enfermera. Área de Cuidados Críticos, Unidad de
  Gestión Clínica del Niño. Hospital Padre Hurtado.

Rev Chil Pediatr 75 (3) 233-239, 2004
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QUE PLANTEAN?

• Se necesita previamente entender el porqué el
  equipo tratante comete dichos errores, para a su
  vez aprender de ellos.
• Tener una conducta proactiva para efectuar los
  cambios necesarios al sistema, en búsqueda de la
  disminución de las posibilidades que éstos
  ocurran.

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QUE PLANTEAN?

• PONER ENFASIS EN EL EVENTO ADVERSO, NO TOMARLO
  TAN SIMPLE COMO ALGO QUE OCURRE

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POR EJEMPLO

• La obstrucción del tubo endotraqueal o la
  extubación accidental, deben ser mirados y
  analizados cada vez más como situaciones
  inaceptables, pues evidentemente reflejan una
  falla en la vigilancia del sistema para la pronta
  intercepción y prevención de este error.

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SISTEMAS DE REPORTES DE INCIDENTES

• Destacan el Australian Incident Monitoring System
  (AIMS-ICU) y el ICU Safety Reporting System
  (ICU-SRS)
• El AIMS-ICU fue el primero en efectuarse en el
  ambiente de intensivo y proviene del área de
  anestesiología, en donde el sistema de reporte de
  incidentes ha sido exitoso.

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Australian Incident Monitoring System (AIMS-ICU)

• Es de carácter voluntario y anónimo para el staff
  de UCI participante y de éste han nacido los
  pilares en los que se basan los diversos sistemas
  empleados, es decir, el ser no amenazante para el
  staff médico, estimular el involucramiento del
  equipo tratante completo, el enfocarse más en el
  déficit de un sistema que en el individual y ser
  apropiado desde el punto de vista ético y legal.

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ICU-SRS (basado en Web)

• Recluta alrededor de treinta UCI tanto de adultos
  como pediátricas en diversas regiones y cuyo
  objetivo es identificar situaciones de alto
  riesgo y condiciones de trabajo, para provocar
  los cambios necesarios en el sistema, en la
  búsqueda de la reducción del riesgo de error.

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SISTEMAS DE REPORTES DE INCIDENTES

• Además de reportar los eventos adversos, se debe
  efectuar un permanente notificación de los
  resultados al equipo de salud (reuniones, normas
  o guías).
• Así, si efectuamos el correcto análisis de todos
  los eslabones involucrados en el sistema,
  identificando los puntos susceptibles, sumado al
  adecuado feedback.

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SISTEMAS DE REPORTES DE INCIDENTES

• Los cambios de prácticas y políticas necesarios
  serán efectuados y asumidos en propiedad por
  todos, fomentando de este modo en todo el
  personal de la salud una cultura de seguridad, la
  cual es fundamental para el éxito en la reducción
  de errores en medicina

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QUE NOS DEBEMOS PLANTEAR?
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QUE PUEDE PLANTEARSE?

• PROPONER A LA OFICINA DE CALIDAD UN PROYECTO
  PILOTO DE SISTEMA DE REPORTES DE INCIDENTES.
• ESTIMULAR AL EQUIPO DE LA UCI A INVOLUCRARSE EN
  LA CAPACITACION CONTINUA EN EQUIPO NO COMO
  ISLAS
• LA ESTANDARIZACION EN UCI.