Monitoreo de la sedaci

1

• Monitoreo de la sedación en UCI. Aplicación
  práctica de Escalas de sedación y delirio.
• Una practica avanzada de enfermería?

Presentado por Lic. Virginia Merino
Gamboa Hospital Edgardo Rebagliati
Martins Enfermera Especialista en Cuidados
Intensivo http//uciperu-noticias.blogspot.com/
http//www.uciperu.com
2
INTRODUCCION

• La sedación y la analgesia son parte integral en
  el manejo
• de los pacientes críticos en las Unidades de
  Cuidados
• Intensivos (UCI).
• Los objetivos de estas dos intervenciones son
• Proporcionar a los pacientes un nivel óptimo de
  comodidad con seguridad, reduciendo la ansiedad y
  la desorientación,
• Facilitar el sueño y controlando adecuadamente el
  dolor.
• Facilitar atención médica y cuidados de
  enfermería.

3
METAS DE LA SEDACION Y ANALGESIA

• Confort y protección del paciente.
• Lograr sueño ligero, fácil despertar, sin dolor
  ni ansiedad.
• Tolerancia del TET y modo programado del
  ventilador mecánico.
• Disminuir el riesgo de barotrauma.
• Mejor sincronización.
• Inhibir el impulso respiratorio.

4
SEDACION - ANALGESIA

• La administración de sedantes y
  analgésicos optimiza la comodidad del paciente y
  minimiza el malestar.
• sin embargo. Hay consecuencias no deseadas el
  delirio, la inmovilidad y la lenta liberación de
  la ventilación mecánica.
• Protocolized and Target-based Sedation and
  Analgesia in the ICU Curtis N. Sessler, Sammy
  Pedram Anesthesiology Clinics - December 2011
• (Vol. 29, Issue 4, Pages 625-650,
• DOI 10.1016/j.anclin.2011.09.004

5
La sedación y la retirada de la
ventilación mecánica Vinculación de Ensayos y
Pruebas despertar espontáneo de respiración
espontánea del paciente para mejorar los
resultados.Anesthesiology Clinics Volume 29,
Issue 4 , Pages 651-661, December 2011

• La liberación de la ventilación mecánica es una
  meta fundamental del tratamiento en el manejo
  de pacientes en estado crítico. La duración de la
  ventilación mecánica se ve afectada por las
  estrategias para el retiro del ventilador y la
  sedación.

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La sedación y la retirada de la
ventilación mecánica Vinculación de Ensayos y
Pruebas despertar espontáneo de respiración
espontánea del paciente para mejorar los
resultados.Anesthesiology Clinics Volume 29,
Issue 4 , Pages 651-661, December 2011

• La interrupción diaria de las infusiones de
  sedantes promueve ensayos de despertar espontáneo
  (SAT) mejoraría la liberación del paciente de
  ventilación mecánica.
• Entonces el SAT proporcionará diariamente a los
  médicos la oportunidad de realizar una prueba de
  respiración espontánea (SBT).

7
PAQUETE o BUNDLE ABCDE enfoque basado en
evidencia para manejo de paciente critico en
ventilación mecánica

• Liberación de la ventilación mecánica
• Alta temprana de UCI y del hospital
• Volver a la función neurológica normal
• Independencia de su estado funcional

A B Coordinación despertar y Respirar
Sedación- VM
C Elección de sedantes y analgésicos
E Movilización precoz y el ejercicio
D Monitorización Del delirio
Sedation, delirium and mechanical ventilation
the ABCDE approachAlessandro Morandia,b,c,
Nathan E. Brummela,b and E. Wesley
Elya,b,c,dCurrent Opinion in Critical Care
2011,174349
8
Principios para el desarrollo e implementación de
gestión de la sedación protocolizada

• Integrar un equipo multidisciplinario de diseño e
  implementación.
• Establecer criterios de tratamiento y objetivos
  específicos que puedan ser reevaluados con
  frecuencia
• Utilizar escalas validadas de dolor, sedación y
  agitación.
• Seleccionar agentes farmacológicos basándose en
  sus características y en la evidencia.
• Incorporar las características propias del
  paciente en la selección de la medicación
  incluyendo prevención de riesgos potenciales en
  determinadas poblaciones.
• Contemplar aspectos que incluyan sobresedación y
  rescates en caso de sedación insuficiente.

Protocolized and Target-based Sedation and
Analgesia in the ICU Critical Care Clinics,
Volume 25, Issue 3, Pages 489-513, July 2009,
Authors Curtis N. Sessler, MD Sammy Pedram, MD.
9
El éxito de la sedación de aplicación del
Protocolo requiere de tres factores

• La evaluación frecuente de la sedación y la
  analgesia mediante una escala reproducible
• La terapia de combinación de acoplamiento
  sedantes y opioides con los ajustes de
  dosificación guiarse por la escala, protocolos
  ,e
• Importante cuidado de la comunicación entre los
  miembros del equipo, con especial reconocimiento
  de la enfermera, que debe estar facultada para
  vincular las evaluaciones con la manipulación de
  drogas

10
La evaluación frecuente de la sedación y la
analgesia mediante una escala reproducible

• QUE ESCALAS TENEMOS PARA ESTA EVALUACIÓN?

11
Escala de Sedación de Ramsay
1. Paciente ansioso y agitado
2. Paciente colaborador, orientado y tranquilo
3. Paciente dormido, que obedece órdenes
4. Paciente dormido, con respuesta a estímulos auditivos intensos.
5. Paciente dormido, con respuesta mínima a estímulos.
6. Paciente dormido, sin respuesta a estímulos
12
Escala SAS de Sedación-Agitacion Riker
7 Agitación peligrosa, peligro de retirada de catéteres, tubos, etc
6 Muy agitado, muerde el tubo, requiere sujeción mecánica
5 Agitado, se calma con instrucciones verbales
4 Tranquilo y colaborador
3 Sedado, despierta al estímulo auditivo intenso
2 Muy sedado, despierta ante estímulos físicos, no responde a instrucciones verbales
1 Excesivamente sedado, sin respuesta a estímulos intensos
13
Escala RASS de Sedación Agitación de
Richmond Grado de recomendación fuerte. Nivel
de evidencia moderada (1B).
4 Combativo. Ansioso, violento.
3 Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres, el TET,etc.
2 Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador.
1 Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos
0 Alerta y tranquilo.
-1 Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 segundos.
-2 Sedación ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10 segundos.
-3 Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada.
-4 Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulación física.
-5 Sedación muy profunda. No responde a la estimulación física.
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ESCALAS PARA EVALUAR

• DOLOR
• EVA ( escala visual analógica)
• BPS Behavior pain scale
• CPOT critical care pain observation tool

• DELIRIO
• CAM-ICU ( Confusion Assessment Method for de
  Intensive Care Unit).

15
CAM-ICU ( Confusion Assessment Method for de
Intensive Care Unit) Grado de recomendación
fuerte. Nivel de evidenciamoderado (1B).
Guía de práctica clínica basada en la evidencia
para el manejo de la sedo-analgesia en el
paciente adulto críticamente enfermo E.
CELIS-RODRÍGUEZ, et al
16
CAM-ICU ( Confusion Assessment Method for de
Intensive Care Unit) Grado de recomendación
fuerte. Nivel de evidenciamoderado (1B).
Guía de práctica clínica basada en la evidencia
para el manejo de la sedo-analgesia en el
paciente adulto críticamente enfermo E.
CELIS-RODRÍGUEZ, et al
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INTERVENCIONES GENERALES

• Adecuar la sedación evitar sedación excesiva,
  monitorizarla, interrumpirla diariamente.
• realizar traqueostomía (reduce la necesidad de
  sedación y mejora la comunicación y la
• movilidad del paciente)
• Optimizar el manejo del dolor y
• Diagnóstico precoz, profilaxis y tratamiento de
  los síndromes de abstinencia.

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INTERVENCIONES NO FARMACOLOGICAS

• Reorientación,la estimulación cognitiva varias
  veces al día,
• Adecuar la relación sueño-vigilia,
• La movilización temprana,
• Retiro precoz de catéteres,
• La estimulación visual y auditiva,
• El manejo adecuado del dolor y
• Minimizar en lo posible el ruido y la luz
  artificial.
• Medidas reduce aprox 40 la incidencia del
  delirio. ( Explicar a familiares x ansiedad.)

19
2. La terapia de combinación de acoplamiento
sedantes y opioides con los ajustes de
dosificación

• guiarse por la escala, protocolos

20
Sedación

• Que fármacos uso Benzodiazepinas Sinergizan con
  analgésicos.
• Midazolam
• Dexmedetomidina
• Propofol
• Lorazepan
• Que efectos adversos
• Hipotensión, dependencia

• Inducción de un estado relajado y tranquilo en el
• que se está libre de ansiedad

21
ANALGESIA
Ausencia de sensibilidad al dolor a un estímulo
nocivo en un paciente despierto, sin perdida de
la conciencia ni otras modalidades sensoriales.

• Que farmacos uso OPIACEOS
• Morfina
• Fentanylo ojo! (DELIRIO)
• Remifentanylo
• Meperidina o petidina
• Que efectos adversos hipotensión, transtornos
  EKG

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DELIRIO

• Se caracteriza por una alteración desagradable
  del estado de ánimo. A diferencia de la ansiedad
  el delirio se acompaña de un estado confusional
  agudo con alteración cognitiva.

• Que farmacos uso Efecto sedante y antipsicótico,
  sin efecto depresor respiratorio.
• Haloperidol.
• Clonidina
• Quetiapina
• Que efectos adversos hipotensión, transtornos
  EKG

23
ALGORITMO PARA LA SEDACION Y ANALGESIA CON
INTUBACION TRAQUEAL
Guía de práctica clínica basada en la evidencia
para el manejo de la sedo-analgesia en el
paciente adulto críticamente enfermo E.
CELIS-RODRÍGUEZ, et al
24
LA INTERRUPCION DIARIA DE INFUSIONES SEDANTES EN
LOS PACIENTES CRITICOS SOMETIDOS A VENTILACION
MECANICA

• CONCLUSIONES
• En los pacientes que reciben ventilación
  mecánica, la interrupción diaria de los sedantes
  e infusiones de drogas disminuye la duración de
  la ventilación mecánica y la duración de la
  estancia en la unidad de cuidados intensivos.

La interrupción diaria de infusiones sedantes en
los pacientes críticos sometidos a ventilación
mecánica John P. Kress, MD, Anne S. Pohlman, RN,
Michael F. O'Connor, MD, y Jesse B. Hall, MD N
Engl J Med 2000 3421471-1477
25
LA INTERRUPCION DIARIA DE INFUSIONES SEDANTES EN
LOS PACIENTES CRITICOS SOMETIDOS A VENTILACION
MECANICA

• Suspender por la mañana la infusión de drogas
  hipnosedantes.
• Esperar el despertar monitorizando
  cuidadosamente utilizando escala de sedación
  /agitación y dolor.
• Si el paciente despierta agitado o con
  disconfort (RASS gt 0), se reinicia sedoanalgesia
  a mitad de la dosis anterior.
• Se reajusta dosis de acuerdo valoración RASS
  horaria.

26
3. Importante cuidado de la comunicación entre
los miembros del equipo

• reconocimiento de la enfermera, que debe estar
  facultada para vincular las evaluaciones con la
  manipulación de drogas

27
PROTOCOLO DE SEDACION

•  Centrada en el paciente  son multidisciplinarios,
  incluyendo médicos, enfermeras, y el
  desarrollo farmacéutico y la implementación del
  protocolo. 

28
CASO CLINICO
29
DATOS DE FILIACION

• NOMBRE MCV
• EDAD 26 años
• SEXO Femenino
• GRADO DE INSTRUCCIÓN superior incompleta
• OCUPACIÓN Empleada
  comerciante
• ESTADO CIVIL casada
• GRUPO SANGUÍNEO O
• FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL 25/11/11
• FECHA DE INGRESO AL UCI 2C 26/11/11

30
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

• 25/11/11
• Transferida del hospital de Chorrillos (Lima) por
  inestabilidad hemodinámica al HERM con apoyo de
  inotrópico dopamina, polipneica, taquipneica,
  palidez marcada, MV pasa en ACP,
• Rx tórax infiltrados alveolares HTD compromete
  lóbulo medio y superior, atelectasia bibasal.
• Diagnóstico Médico
• Shock séptico foco respiratorio
• NAC severo
• IRA tipo I, D/C inmunosupresión

31
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

• Tto inicial en Emergencia
• Nacl 90 I-I
• Retos de haemacel
• De 5 Dopamina 200 mg (4 amp) PAM 65 mmHg
• Ceftazidima 1 gr c/8 hrs
• Ciprofloxacino 200 mg c/12 hrs
• O2 x MR posible Vent Mec.
• Intubadada. AGA control, sedo analgesia.

32
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

• 26/11/11 24 horas Ingresa a UCI 2do. C,
• PA 95/50 mmHg, FC 113 x, Tº 36.8ºC.
• Hb 8,9mgr./dl.
• Continua hidratación
• D5 100 cc NAD ( titulando s/ PAM gt 65 mmHg)
• D5 100 cc MDZ 50 mg (2) RASS -1 o -2
• D5 100 cc FNT 500 mcg (3 amp) RASS -1 o -2
• Parámetros Ventilación Mecánica
• Modo AC, Vt 450 cc, FR 15 x FiO2

33
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

• 27/11/11
• Inicia dieta Osmolite 40ml/h
• 28/11/11
• Rotación de antibióticos Ceftriaxona 2 gr
  c/24Hrs
• Levofloxacino 750 mg c/24 hrs
• 29/11/11
• Suspendida sedoanalgesia
• 30/11/11
• Oxigenoterapia flujo bajo CBN
• 01/12/11
• ALTA

34
MONITORIZACION EN REGISTRO
35
PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA EN PACIENTE EN
VENTILACION MECANICA DEL CASO CLINICO
Fármaco/ días 26/11 26/11 27/11 28/11 29/11 30/11 01/12
Midazolam 00- 07 am 07 am- 07 pm 07 am- 08 am 08 am- 12 md
Midazolam 15-5ml/h 5ml/h 5ml/h // 10- 5ml/h // // // //
Fentanylo 20 -6 ml/hr 10-5 ml/hr 5ml/h // // // //
Haloperidol ----- ----- ---- 14 -17 pm 10 mg // // //
Ventilación Mecánica CMV FIO2100 45 FR 15/15 PEEP 10 PCMV 15-10 cm/H20 FIO235 FR 15/15 PEEP 8 PCMV 15-10 cm/H20 FIO235 FR 15/15 PEEP 8 CMVespontán alternando 2 hrs FIO225 PEEP 7-5 ASV a espont FIO225 PEEP 5 Extubación CBN O2 21
RASS -3 ó - 4 -1 ó -2 -1 ó -2 0
Sedación profunda Somnoliento a sedación ligera Somnoliento a sedación ligera Alerta tranquilo Alerta y tranquilo
36
Fármaco/ días 26/11 26/11 27/11 28/11 29/11 30/11 01/12
Midazolam 00- 07 am 07 am- 07 pm 07 am- 08 am 08 am- 12 md
Midazolam 15-5ml/h 5ml/h 5ml/h // 10- 5ml/h // // // //
Fentanylo 20 -6 ml/hr 10-5 ml/hr 5ml/h // // // //
Haloperidol ----- ----- ---- 14 -17 pm 10 mg // // //
Ventilación Mecánica CMV FIO2100 45 FR 15/15 PEEP 10 PCMV 15-10 cm/H20 FIO235 FR 15/15 PEEP 8 PCMV 15-10 cm/H20 FIO235 FR 15/15 PEEP 8 CMVespontán alternando 2 hrs FIO225 PEEP 7-5 ASV a espont FIO225 PEEP 5 Extubación CBN O2 21
RASS -3 ó - 4 -1 ó -2 -1 ó -2 0
Sedación profunda Somnoliento a sedación ligera Somnoliento a sedación ligera Alerta tranquilo Alerta y tranquilo
37
PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA EN PACIENTE EN
VENTILACION MECANICA DEL CASO CLINICO
Fármaco/ días 26/11 26/11 27/11 28/11 29/11 30/11 01/12
Midazolam 00- 07 am 07 am- 07 pm 07 am- 08 am 08 am- 12 md
Midazolam 15-5ml/h 5ml/h 5ml/h // 10- 5ml/h // // // //
Fentanylo 20 -6 ml/hr 10-5 ml/hr 5ml/h // // // //
Haloperidol ----- ----- ---- 14 -17 pm 10 mg // // //
Ventilación Mecánica CMV FIO2100 45 FR 15/15 PEEP 10 PCMV 15-10 cm/H20 FIO235 FR 15/15 PEEP 8 PCMV 15-10 cm/H20 FIO235 FR 15/15 PEEP 8 CMVespontán alternando 2 hrs FIO225 PEEP 7-5 ASV a espont FIO225 PEEP 5 Extubación CBN O2 21
RASS -3 ó - 4 -1 ó -2 -1 ó -2 0
Sedación profunda Somnoliento a sedación ligera Somnoliento a sedación ligera Alerta tranquilo Alerta y tranquilo
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PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA EN PACIENTE EN
VENTILACION MECANICA DEL CASO CLINICO
Fármaco/ días 26/11 26/11 27/11 28/11 29/11 30/11 01/12
Midazolam 00- 07 am 07 am- 07 pm 07 am- 08 am 08 am- 12 md
Midazolam 15-5ml/h 5ml/h 5ml/h // 10- 5ml/h // // // //
Fentanylo 20 -6 ml/hr 10-5 ml/hr 5ml/h // // // //
Haloperidol ----- ----- ---- 14 -17 pm 10 mg // // //
Ventilación Mecánica CMV FIO2100 45 FR 15/15 PEEP 10 PCMV 15-10 cm/H20 FIO235 FR 15/15 PEEP 8 PCMV 15-10 cm/H20 FIO235 FR 15/15 PEEP 8 CMVespontán alternando 2 hrs FIO225 PEEP 7-5 ASV a espont FIO225 PEEP 5 Extubación CBN O2 21
RASS -3 ó - 4 -1 ó -2 -1 ó -2 0
Sedación profunda Somnoliento a sedación ligera Somnoliento a sedación ligera Alerta tranquilo Alerta y tranquilo
39
PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA EN PACIENTE EN
VENTILACION MECANICA DEL CASO CLINICO
Fármaco/ días 26/11 26/11 27/11 28/11 29/11 30/11 01/12
Midazolam 00- 07 am 07 am- 07 pm 07 am- 08 am 08 am- 12 md
Midazolam 15-5ml/h 5ml/h 5ml/h // 10- 5ml/h // // // //
Fentanylo 20 -6 ml/hr 10-5 ml/hr 5ml/h // // // //
Haloperidol ----- ----- ---- 14 -17 pm 10 mg // // //
Ventilación Mecánica CMV FIO2100 45 FR 15/15 PEEP 10 PCMV 15-10 cm/H20 FIO235 FR 15/15 PEEP 8 PCMV 15-10 cm/H20 FIO235 FR 15/15 PEEP 8 CMVespontán alternando 2 hrs FIO225 PEEP 7-5 ASV a espont FIO225 PEEP 5 Extubación CBN O2 21
RASS -3 ó - 4 -1 ó -2 -1 ó -2 0
Sedación profunda Somnoliento a sedación ligera Somnoliento a sedación ligera Alerta tranquilo Alerta y tranquilo
40
PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA EN PACIENTE EN
VENTILACION MECANICA DEL CASO CLINICO
Fármaco/ días 26/11 26/11 27/11 28/11 29/11 30/11 01/12
Midazolam 00- 07 am 07 am- 07 pm 07 am- 08 am 08 am- 12 md
Midazolam 15-5ml/h 5ml/h 5ml/h // 10- 5ml/h // // // //
Fentanylo 20 -6 ml/hr 10-5 ml/hr 5ml/h // // // //
Haloperidol ----- ----- ---- 14 -17 pm 10 mg // // //
Ventilación Mecánica CMV FIO2100 45 FR 15/15 PEEP 10 PCMV 15-10 cm/H20 FIO235 FR 15/15 PEEP 8 PCMV 15-10 cm/H20 FIO235 FR 15/15 PEEP 8 CMVespontán alternando 2 hrs FIO225 PEEP 7-5 ASV a espont FIO225 PEEP 5 Extubación CBN O2 21
RASS -3 ó - 4 -1 ó -2 -1 ó -2 0
Sedación profunda Somnoliento a sedación ligera Somnoliento a sedación ligera Alerta tranquilo Alerta y tranquilo
41
PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA EN PACIENTE EN
VENTILACION MECANICA DEL CASO CLINICO
Fármaco/ días 26/11 26/11 27/11 28/11 29/11 30/11 01/12
Midazolam 00- 07 am 07 am- 07 pm 07 am- 08 am 08 am- 12 md
Midazolam 15-5ml/h 5ml/h 5ml/h // 10- 5ml/h // // // //
Fentanylo 20 -6 ml/hr 10-5 ml/hr 5ml/h // // // //
Haloperidol ----- ----- ---- 14 -17 pm 10 mg // // //
Ventilación Mecánica CMV FIO2100 45 FR 15/15 PEEP 10 PCMV 15-10 cm/H20 FIO235 FR 15/15 PEEP 8 PCMV 15-10 cm/H20 FIO235 FR 15/15 PEEP 8 CMVespontán alternando 2 hrs FIO225 PEEP 7-5 ASV a espont FIO225 PEEP 5 Extubación CBN O2 21
RASS -3 ó - 4 -1 ó -2 -1 ó -2 0
Sedación profunda Somnoliento a sedación ligera Somnoliento a sedación ligera Alerta tranquilo Alerta y tranquilo
42
EVIDENCIAS
43
Efecto de implementar un protocolo de
enfermería de sedación en el destete

• CONCLUSION
• La implementación de un protocolo de enfermería
  basado de la sedación puede mejorar la
  probabilidad de extubación exitosa en una
  población heterogénea de pacientes con
  ventilación mecánica.

Arias Rivera S , Sánchez-Sánchez mdel M ,
Santos-Díaz R , Gallardo-Murillo J ,
Sánchez-Izquierdo R , Frutos-Vivar F , Ferguson
ND , Esteban A Crit Care Med 2008 Jul 36 (7)
2054-60
44
LA INTERRUPCION DIARIA DE INFUSIONES SEDANTES EN
LOS PACIENTES CRITICOS SOMETIDOS A VENTILACION
MECANICA

• En conclusión
• La interrupción diaria de la infusión de
  medicamentos sedantes es un método seguro y
  práctico para el tratamiento de pacientes que
  reciben ventilación mecánica. 
• Esta práctica disminuye la duración de la
  ventilación mecánica, la duración de la estancia
  en la unidad de cuidados intensivos, y la dosis
  de benzodiacepinas. 
• También mejora la capacidad de los médicos para
  realizar exámenes neurológicos diarios y reduce
  la necesidad de realizar estudios de diagnóstico
  para evaluar las alteraciones inexplicables en el
  estado mental.

La interrupción diaria de infusiones sedantes en
los pacientes críticos sometidos a ventilación
mecánica John P. Kress, MD, Anne S. Pohlman, RN,
Michael F. O'Connor, MD, y Jesse B. Hall, MD N
Engl J Med 2000 3421471-1477
45
Lo primero que ví al despertar fue la cruz del
señor y vine a traerle flores en
agradecimiento..muchas gracias por sus
atenciones y cuidados a todos!!! 07/12 /11
MUCHAS GRACIAS!!!!www.uciperu.com
46
www.uciperu.com Producida Lic. Enfermera
Virginia Merino Gamboa Email
vmg_at_uciperu.com uciperu_at_gmail.com Lima Perú