Sterilitatea feminina - PowerPoint PPT Presentation

1 / 71
About This Presentation
Title:

Sterilitatea feminina

Description:

Title: Sterilitatea feminin Last modified by: user Created Date: 1/1/1601 12:00:00 AM Document presentation format: Custom Other titles: Arial Times New Roman ... – PowerPoint PPT presentation

Number of Views:174
Avg rating:3.0/5.0
Slides: 72
Provided by: umfiasiRo
Category:

less

Transcript and Presenter's Notes

Title: Sterilitatea feminina


1
etiopatogenie, diagnostic, conduita
2
  • Defini?ie - inabilitatea de a concepe dupa un an
    de contact sexual regulat, neprotejat.
  • Clasificare
  • primara
  • secundara

3
  • Factorii cervico-vaginali 3-5
  • împiedica ascensionarea spermatozoizilor catre
    cavitatea uterina
  • Etiologie
  • agenezii vaginale, septuri
  • hipoplazii
  • inflama?ii(vaginite, cervicite)?
  • fibromiom cervical
  • sinechii cervicale
  • modificari ale glerei de ordin imunologic
  • elemente importante- glera cervicala

4
  • Afec?iuni congenitale- disgenezii gonadice
  • sdr.Turner
  • disgenezie gonadala pura
  • disgenezie gonadala mixta
  • sdr. ovarelor paupere
  • sdr. Klotz
  • testicul feminizant
  • sdr.hioptalamo-hipofizare De Morsier Kallmann,
    anorexia nervoasa, adenom hipofizar, sdr.
    amenoree galactoree

5
  • Afec?iuni dobândite
  • absen?a chirurgicala a ovarelor
  • chisturi ovariene
  • tumori active endocrin
  • inflama?ii
  • endometrioza
  • sdr.ovarelor polichistice
  • insuficien?a fazei luteale
  • hiperprolactinemia
  • afec?iuni ale tiroidei, obezitate

6
  • Anamneza
  • Examen clinic general
  • Examen genital (EVV ?i EVG)?
  • Investigarea factorilor cervicali
  • frotiu cito-bacteriologic col uterin
  • culturi specifice chlamydia, mycoplasma,
    ureaplasma
  • test postcoital
  • Investigarea factorilor endocrini
  • aprecierea rezervei ovariane
  • dozari hormonale suplimentare TSH, prolactina,
    LH, progesteron, androgeni, inhibina B
  • monitorizare ecografica a ovula?iei
  • teste de ovula?ie, curba menotermica bazala

7
  • Investigarea factorilor utero-tubari
  • histerosalpingografie
  • histerosonografie
  • ecografie endovaginala
  • histeroscopie
  • fertiloscopie
  • laparoscopie

8
  • Anamneza
  • date generale
  • antecedente personale fiziologice
  • antecedente obstetricale
  • antecedente ginecologice
  • contracep?ia
  • comportament sexual
  • antecedente personale medico-chirurgicale
  • antecedente heredo-colaterale

9
  • Examenul clinic general
  • Examenul clinic genital (EVV, EVD)?
  • prelevari
  • FCB,
  • culturi col uterin
  • FCD

10
  • Profil hormonal bazal - ziua 3 a ciclului
  • estradiol ?i FSH
  • FSH- daca este mai mare de 10mUI/ml sau estradiol
    mai mare de 70 pg/ml atunci rezerva ovariana este
    redusa
  • prolactina
  • progesteron
  • androgenii - testosteron, 4-androstendion
  • investigarea func?iei tiroidiene

11
  • evaluare uter
  • apreciere endometru ?i cavitate uterina
  • evaluare trompe uterine
  • evaluare ovare

12
  • dimensiuni, orientare, structura
  • malforma?ii, fibroame uterine (cu implica?ie în
    infertilitate fibroamele submucoase ?i cele
    localizate în regiunea istmica)

13
(No Transcript)
14
  • dimensiuni, volum ovarian
  • aprecierea rezervei ovariene
  • monitorizarea ovula?iei
  • patologie ovariana- ovare polichistice, tumori
    ovariene, OPK

15
(No Transcript)
16
  • Indica?ii
  • infertilitatea primara sau secundara
  • avortul habitual
  • Contraindica?ii
  • BIP
  • hemoragii uterine
  • suspiciune de sarcina
  • galactozemie

17
  • Indica?ii
  • infertilitate primara sau secundara
  • avortul habitual
  • Contraindica?ii
  • BIP
  • hemoragii uterine
  • alergie la substan?a de contrast
  • suspiciune de sarcina
  • Valoare diagnostica
  • rezultate fals pozitive 15-20 cazuri
  • rezultate fals negative 20-40 cazuri

18
  • Indica?ii
  • paciente cu contraindica?ii pentru celioscopie
    (datorita riscurilor anestezice)?
  • Contraindica?ii
  • retroversie uterina(relativa)?
  • obstruc?ie fund sac Douglas
  • tumori pelvine mari
  • BIP acuta
  • Complica?ii
  • perfora?ii tubare, anse (la introducrea
    endoscoului sau a uterului daca uterul este
    retroversat)?
  • Avantaje
  • se poate practica în ambulator
  • relativ ieftina

19
  • Indica?ii
  • obstruc?ie tubara proximala (depistata prin HSG
    sau HSSG)?
  • patologie endometriala depistata ecografic
    polipi, sinechie uterina, malforma?ii uterine
  • avort habitual
  • infertilitate de cauza neprecizata
  • Contraindica?ii
  • infec?ii genitale
  • sarcina
  • Complica?ii
  • locale
  • generale

20
  • Indica?ii
  • obstruc?ii tubare evideniate de Hsg sau HSSG
  • suspiciune de endometrioza
  • suspiciune de OPK- rol teraputic
  • sterilitate de cauza neprecizata
  • Contraindica?ii
  • boli generale severe ce contraindica anestezia
  • tulburari de coagulare
  • infec?ii acute
  • peritonita
  • Complica?ii
  • anestezice
  • complica?ii pneumoperitoneului
  • incidente la introducerea trocarelor
  • complica?ii în timpul interven?iei chirurgicale
  • complica?ii postoperatorii

21
  • HSG
  • Apreciaza simultan uterul ?i trompele
  • nu da informa?ii despre structurile pelvine
  • rezultate fals negative
  • iradiere
  • HSSG
  • Metoda de ambulator
  • nu necesita anestezie
  • complica?ii minime
  • fara iradiere
  • nu apreciaza sediul obstruc?iei tubare
  • Celioscopia
  • Vizualizare directa
  • posibilitatea efctuarii interven?iior terapeutice
  • Necesita anestezie generala, necesita echipament
    necesar
  • Riscul unor complica?ii severe

22
  • Cariotip- în caz de amenore primara sau nivele
    crescute de FSH
  • Suplimentar pentru rezerva ovariana test
    clomifen citrat- se efectueaza în ziua 3 a
    ciclului
  • Biopsia de endometru- în ziua23-25 a ciclului

23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
  • salpingoliza
  • codonoliza
  • salpingostomia
  • implantarea tubo-uterina
  • tubare termino-terminale
  • plastia tubara
  • tubare termino-terminale
  • plastia tubara

26
(No Transcript)
27
  • Anamneza
  • Atcd heredo-col maladii ereditare
  • fertilitate, atcd mama
  • Atcd personale medicale chir abd
  • Cicluri, menstra
  • PM
  • durata si regularitatea ciclurilor
  • in caz de amenoree modalitatea de instalare,
    circumstante de aparitie (soc, dereglari alim)
  • semne de insotire (hirsutism, acnee)
  • abundenta
  • dureri
  • Contraceptie
  • Atcd ginecologice si obstericale
  • chisturi, patologie cervicala, metode de dg si tt
    (laparotomie, celioscopie, histero, tt hormonale)
  • atcd infectioase in sfera genitala
  • sarcini, nasteri, avorturi
  • a

28
  • Historicul fertilitatii
  • Debutul raporturilor sexuale regulate,
    neprotejate (partenerul actual/alti parteneri)
  • Frecventa raporturilor
  • Cronologia raporturilor
  • Investigatii anterioare
  • Curba termica, dozari hormonale, HSG, celioscopie
  • Tratamente anterioare
  • Antiinfecioase, inductori de ovulatie, metode de
    reproducere asistata

29
  • Examenul clinic
  • General
  • Ginecologic
  • Inspectie, examen cu speculum, tuseu
  • prelevari
  • FCB,
  • culturi col uterin
  • FCD
  • ! Nu uitati de sini

30
  • Paraclinic
  • Imagerie
  • Echografia endovaginala
  • evaluare uter
  • apreciere endometru ?i cavitate uterina
  • evaluare trompe uterine
  • evaluare ovare
  • HSG
  • Fertiloscopia - paciente cu contraindica?ii
    pentru celioscopie (datorita riscurilor
    anestezice)?
  • Histeroscopia
  • Celioscopia
  • Imagerie CT/RMN pelvina sau hipotalamo-hipofizara
  • Biopsia de endometru

31
Temperatura bazalacreste dupa ovulatie, in
momentul in care progesteronul atinge 4ng/ml, cu
aproximativ 0,4 grade si dureaza pe parcursul
fazei luteale (platou termic). Ovulatia se
produce in ziua anterioara primei cresteri a
temperaturii bazale.
  • .

32
Temperatura bazala
  • .

33
Mucusul cervical
  • Filamente de mucopolizaharide, apa, cristale de
    NaCl.
  • Preovulator cantitatea de apa este maxima, mucus
    abundent cu filanta si cristalizare specifica.

34
Mucusul cervical
  • Progesteronul reduce concentratia de H2O, NaCl si
    creste continutul de mucopolizaharide.
  • Mucusul devine gros, casant si obtureaza colul
    uterin.

35
  • Filanta este proprietatea mucusului cervical de
    a fi întins sub forma de fir. Filanta se
    apreciaza prin plasarea unei picaturi de mucus
    între doua lame de sticla si îndepartarea
    acestora. Se realizeaza un filament care, în
    perioada preovulatorie, atinge lungimea de cel
    putin 10 cm (14 cm optim).
  • Cristalizarea se realizeaza prin uscarea
    mucusului la temperatura camerei. În faza
    preovulatorie, cristalele de clorura de sodiu se
    dispun pe filamentele de mucopolizaharide,
    realizând arborizatii multiple, care dau
    aspectul de frunza de feriga. Aspectul dispare
    sub actiunea progesteronului din faza luteala.

36
  • Testul in vivo postcoital (testul lui Huhner)
  • Glera cervicala se recolteaza din canalul
    endocervical imediat înainte de ovulatie, la
    9-24h dupa raportul sexual Concentratia
    spermatozoizilor în mucus se exprima similar cu
    cea a celorlalte celule cervicale (numar de
    spermatozoizi/ mm3) 
  • Interpretare (Friberg 1981) 
  • 0 nici un spermatozoid
  • 1 spermatozoizi imobili
  • 2 1-5 spz mobili pe câmp
  • 3 5-10 spz mobili pe câmp
  • 4 10-20 spz pe câmp
  • 5 gt 20 spz pe câmp
  • Interpretarea între lama si lamela este însa
    subiectiva caci este imposibil de a standardiza
    marimea si forma interfatei sperma-mucus într-o
    preparare lamelara plana.
  • Interpretarea cu Aspiglaire este de preferat 
  • spermatozoizii penetreaza mucusul, peste 90 sunt
    mobili în TD
  • spermatozoizii penetreaza mucusul lt 500 µm de la
    interfata sperma-mucus
  • spermatozoizii patrund în mucus dar devin rapid
    imobili  mobili pe loc
  • nici un spermatozoid nu patrunde în mucus (WHO
    1999)
  • Exista o buna corelatie prognostica între un
    test clar pozitiv si un test complet negativ si
    aparitia sarcinii.

37
  • Testul de penetrare in vitro
  • glera este prelevata într-un tub capilar care
    este introdus apoi în sperma partenerului sau se
    depune o picatura de glera pe o lama, se acopera
    cu lamela, iar sperma se depune de o parte si
    alta a lamelei.
  • normal - penetrare în mucus a spermatozoizilor si
    peste 90 au motilitate progresiva
  • slab - penetrarea în mucus a spermatozoizilor
    este pâna la 500µm (10 lungimi)
  • anormal - spermatozoizii patrund în mucus dar
    devin rapid imobili sau îsi modifica miscarea
  • anormal - spermatozoizii nu penetreaza mucusul,
    acumulându-se la interfata mucus-sperma

38
  • Testul de penetrare încrucisat in vitro -
    presupune punerea în contact pe de o parte a
    glerei partenerei cu sperma partenerului si cu o
    sperma martor, iar pe de alta parte punerea în
    contact a spermei partenerului cu o glera martor.
    Foarte util în determinarea implicarii factorului
    feminin sau masculin, sau a ambilor în
    infertilitate
  • Indicatii  TPC negativ cu caracteristice
    spermatice bune sau TPC insuficient/ sau mediocru

Migrare Glera partenera sperma partener Glera partenera sperma martor Glera martor sperma partener rezultat
Migrare buna buna buna bun
Migrare proasta buna proasta sperma in cauza
Migrare proasta posta buna glera in cauza
Migrare proasta proasta proasta mixt
39
  • Testul de legare la zona pellucida umana (Zona
    binding test)
  • Ovocitele umane,
  • se împart în doua jumatati, fiecare fiind apoi
    supusa la aceeasi concentratie de spermatozoizi
    din ejaculatul test si respectiv control
  • se determina numarul de spermatozoizi test legati
    de zona pellucida raportat la control (hemizona
    test) 
  • spermatozoizii din ejaculatul test si control pot
    fi marcati cu fluorocromi diferiti si incubati cu
    ovocitele integre determinându-se apoi rata de
    legare a fiecaruia (competitive binding assay)
  • Este un bun test predictor pentru succesul unei
    FIV

40
  • Testul de penetrare a ovulului de hamster (Zona
    Free Hamster Oocyte Test)
  • Reprezinta testul final de determinare a
    capacitatii de fecundare a spermei. Inducerea
    reactiei acrozomice se face prin incubare cu
    ionofori A23187, apoi spermatozoizii activati
    sunt pusi în contact cu ovocite de hamster
    denudate de zona pellucida si cumulus se
    urmareste legarea spermatozoidului la ovocit si
    eventual fuzionarea celor doua membrane cu
    patrunderea nucleului spermatozoidului în
    citoplasma ovocitara. Exista o corelatie clara
    între aparitia unei sarcini spontane, procentajul
    de ovocite de hamster penetrate si numarul de
    spermatozoizi ce penetreaza Valoarea sa
    diagnostica este însa înca controversata.

41
Dozari hormonale
  • Estrogenii
  • Estradiolul
  • dozat in zilele 2-5 ale ciclului
  • valori normale in jur de 50pg/ml
  • gt80 pg/ml prognostic prost
  • interpretarea rezulatelor odata cu cele ale
    inhibinei B si FSH
  • monitorizarea ciclului spontan curba
    estradiolului reflecta maturarea foliculului
    dominant
  • monitorizarea in timpul unui ciclu stimulat
    impreuna cu ex echografic
  • amenoree confirma prezenta/absenta impregnarii
    estrogenice

42
  • Progesteronul
  • Dozat in faza luteala Z19-Z21
  • valori normale 4-25 ng/ml
  • valori lt4 nu a avut loc ovulatia
  • valori de 4-11ng/dl (repetat ) insuficienta de
    faza luteala
  • completat cu urmarirea ovulatiei si biopsie
    endometriala
  • crescut
  • in faza foliculara de cautat o patologie SR

43
  • Androgenii
  • Principalii androgeni testosteronul, delta 4
    androstendionul, DHEA si DHEAS
  • Testosteronul
  • 30 origine ovariana
  • 70 provenit prin conversia periferica a a DHEA
    si delta 4 androstendionului
  • Delta 4 androstendionul are origine ovariana
    50-60 si ovariana 40-50
  • DHEA are origine 80 suprarenaliana
  • DHEAS origine 95 suprarenaliana
  • Dozarea lor in tulb ovulatie

44
  • Gonadotropii
  • Dozarea in zilele 2-5 ale ciclului
  • FSH
  • Valori lt12UI/ml normale (valorile mici nu au
    semnificatie clinica totdeauna datorita secretiei
    pulsatil)
  • gt12 (gt20 UI/ml) cu un estradiol crescut
    prognostic rezervat al infrtilitatii
  • LH
  • scazut in hipogonadismele hipogonadotrope si
    crescut in distrofiile ovariene

45
  • Activin si inhibin sunt 2 complexe proteice ce au
    efecte biologice opuse. Activina creste sint si
    secretia de FSH iar inhibina inhiba secretia de
    FSH
  • Inhibin B atinge un peak in faza foliculara
    precoce/mijlocie si un al doilea peak la ovulatie
    iar inhibina A in faza luteala
  • Inhibina A este folosita in testul de screening
    prenatal sapt 14-16 o inhibina A crescuta cu
    bhCG crescut, estriol si AFP scazuta sugestiv pt
    fetus cu sdr Down folosita si ca marker pt
    cancerul ovarian

Class Activity Complex Dimer subunits Dimer subunits Dimer subunits
Class Activity Complex 1 2
Inhibin Inhiba FSH Inhibin A a ßA
Inhibin Inhiba FSH Inhibin B a ßB
Activin Stimuleaza FSH Activin A ßA ßA
Activin Stimuleaza FSH Activin AB ßA ßB
Activin Stimuleaza FSH Activin B ßB ßB
46
  • Inhibina
  • nivelul normal gt45pg/ml
  • se dozeaza in primele 5 zile ale ciclului
  • martor pentru calitatea foliculara superior
    FSH-ului (secretata de cel granuloase) si pentru
    rezerva foliculara

47
  • Prolactina
  • normal valori lt25 ng/dl, variaza putin cu ciclul
    menstrual
  • dozare matinala, fara stimularea prealabila a
    sinilor
  • 200ng/dl sugestiva pentru un adenom folicular
  • (usor) crescuta in stress, perioada
    postprandiala, estrogenoterapie, sarcina,
    hipotiroidie, insuficienta renala, medicam

48
  • Factorul antimullerian (AMH)
  • produs de celulele granuloasei in foliculii
    primari (stadiile preantrale si primele stadii
    antrale) foliculilt4mm
  • productia se opreste cind foliculul creste (gt8
    mm)
  • dozabil in orice zi a ciclului
  • nu a intrat in practica curenta
  • reflecta rezerva ovariana
  • odata cu inaintarea in virsta scade nivelul AMH
  • femeile cu nivele crescute de AMH vor avea un
    raspuns mai bun la stimularea ovariana pt FIV
  • nivelul AMH nu reflecta insa si calitatea oului

Interpretation AMH Blood Level
High (often PCOS) Over 3.0 ng/ml
Normal Over 1.0 ng/ml
Low Normal Range 0.7 - 0.9 ng/ml
Low 0.3 - 0.6 ng/ml
Very Low Less than 0.3 ng/ml
49
  • Rezerva ovariana
  • defineste aptitudinea ovarului de a produce
    ovocite fecundabile in cadrul unui ciclu spontan
    sau stimulat adica precizeaza sansa de a obtine o
    sarcina spontana sau dupa tratament
  • Dozari bazale
  • FSH, estradiol, inhibina B dozati in zilele 2-5
    ale ciclului
  • Teste dinamice
  • Testul la clomifene
  • Clomifene citrat 100mg/zi ziua 5-9 cu
  • masurarea FSH ziua 3(valori sub 12) si ziua 10
    (valorile trebuie sa fie duble).
  • daca se dozeaza progesteronul, o valoare mai mare
    de 11ng/ml in ziua 19 indica ovulatia.
  • lipsa de raspuns indica o insuficienta gonadica
    centrala.
  • Test la FSH

50
  • Alte explorari
  • Explorarea tiroidian TSH, FT4, AAT
  • Suprarenala
  • Bloc de 21 OH sau 11OH cu relevare tardiva
    dozare 17OH progesteron si DHEA preferabil in
    primele zile de menstra
  • Cushing la debut CLU

51
  • Testul la progesteron
  • Progestativ timp de 5-10 zile
  • Hemoragie de privatie in caz de impregnare
    estrogenica
  • un tract genital normal.

52
  • induc?ie cu clomifen 3 luni apoi în caz de e?ec
  • induc?ie cu gonadotrofine
  • metode de procrea?ie asistata - IUI, iar în caz
    de e?ec, FIV

53
  • Citratul de Clomiphne
  • Factor nonsteroidian capabil de a interactiona cu
    proteina de legare a receptorului estrogenic
    similar estradiolului dar mult mai prelungit ?
    efect antiestrogen
  • La nivel HT impiedica efectul feed-back-ului neg
    al estrogenilor endogeni ? normalizeaza secretia
    de GN-RH ? secretia gonadotropa ? normalizeaza
    recrutarea foliculara, selectarea foliculului
    dominant si dezvoltarea acestuia
  • Doza standard este de 50 mg/zi din zilele 2-5 ale
    manstrei timp de 5 zile
  • Conditia este sa existe o secretie preexistenta
    de estrogeni
  • Efecte adverse
  • Efectul antiestrogen poate influenta calitatea
    mucusului cervical
  • Valuri de caldura, scotoame, cefalee,
    hiperstimulare ovariana
  • ? Cresterea riscului de cancer ovarian
  • Contraindicatii
  • Chist ovarian
  • Sarcina
  • Insuficienta hepatica

54
  • Inhibitorii de aromataza (astrozole, Letrozole)
  • inhiba aromataza ? inhiba conversia androgenilor
    in estrogeni ? scade nivelul estrogenilor ?
    eliberarea axului HT-HY-gonadal de feed-back-ul
    neg al estrogenilor
  • aprobati pentru cancerul de sin si nu ca
    inductori de ovulatie (FDA, EMEA)
  • doza este de Letrozole 2,5 mg /zi in zilelele
    3-7 ale ciclului
  • Avantaje
  • Timp de ½ scurt, nu afecteaza calitatea mucusului
    crev
  • Nu exista pericol de hiperstimulare ovariana
  • Efecte adverse
  • Valuri de caldura, greturi, varsaturi, crampe
    musculare (persoanele cu Ca mamar)
  • Efecte asupra fatului?

55
  • Metformin
  • Ca tratament adjuvant/singur pentru inducerea
    ovulatiei la pacientele cu PCOS
  • Metforminul creste sensibilitatea la insulina si
    scade gluconeogeneza hepatica ? reduce
    hiperinsulinismul ? reduce LH bazal si stimulat
    ?reduce concentratiile de testosteron creste
    raspunsul la clomipheneEfecte adverse
  • Greata, varsaturi, diaree
  • Doza 850 mg x 2/zi in doze progresiv crescinde in
    timpul mesei
  • FSH recombinant in doze mici 37,5UI/zi

56
  • Absenta raspunsului
  • Mucus de calitate proasta estrogeni
    intravaginali?IA-IU
  • Dezvoltare inadecvata a foliculului incepi CC
    din ziua 2
  • Sdr folicului nerupt administrarea de hCG 10
    000 cind foliculul are 23-24 cm
  • Insuficienta de faza luteala progesteron
    incepind cu 48 ore d ela ovulatie
  • Cauta hiperPRL, cauza tiroidiana

57
  • Gonadotrophinele
  • Inducerea ovulatiei cu gonadotrophine la mare
  • 1968 Hmg ca inductor de ovulatie
  • cu 75 UI de FSH si UI de LH
  • Puregon cu subunitati beta de FSH
  • Gonal F/Folistim cu subunitati apha de FSH
    (inginerie genica)
  • LH recombinant
  • Efecte adverse
  • Sarcini multiple (24-33)
  • Sarcini ectopice (5-8)
  • Avorturi spontane(15-21)
  • Torsiune de ovar
  • Hiperstimulare ovariana

58
  • GnRH
  • Pompa de GnRH peste infertilitatea hipotalamica
    ce elibereaza pulsuri la 60-120 min incepind cu
    5ug/puls iv sau 5-25ug/puls subcutan

59
Infertilitate cu virilizare deficitara Infertilitate cu virilizare normala
Cauze hipotalamo-hipofizare
Înfometare, boli cronice Deficit gonadotrop izolat si sdr Kallmann Sdr Prader Willi Ataxia cerebeloasa Hipoplazie adrenala congenitala Mutatii ale receptorului GnRH, mutatii ale subunitatilor ? ale FSH/LH Sdr Cushing, hiperprolactinemia, panhipopituitarism Hemocromatoza Deficit izolat de FSH Hiperplazia adrenala congenitala Administrarea cronica de androgeni
Cauze testiculare
Defecte de dezvoltare si structura Mutatii ale receptorului LH Sdr Klinefelter, barbatii XX Anorhidia bilaterala Aplazia celulelor germinale, spermatogenic arrest Microdeletii ale crz Y Mutatii ale receptorului FSH Criptorhidia Varicocelul Sdr cili imobili
Defecte câstigate
Orhita urliana Traumatisme testiculare Iradiere Medicamente (spironolactona, ketokonazol, ciclofosfamida), toxine ambientale Autoimunitatea Infectiile cu Mycoplasma, Chlamydia Iradiere, medicamente (sulfasalazina) Toxine ambientale Autoimunitate
Defecte asociate cu afectiuni sistemice
Insuficienta hepatica, insuficienta renala Anemie sickle HIV Afectiuni autoimune(poliartrita reumatoida, lupus, spondilita ankilopoetica) Boli neurologice (distrofie miotonica, paraplegia, atrofia musculara spinobulbara) Boli febrile Boala celiaca Boli neurologice (paraplegia)
Rezistenta la androgeni cu virilizare deficitara Rezistenta la androgeni doar cu infertilitate
Leziuni obstructive fibroza chistica, aplazia congenitala a ductelor deferente, veziculelor seminale, vasectomia, hernia inghinala operata în copilarie, expunerea la dietilstilbestrol
60
  • SINDROMUL OLFACTO-GENITAL (Kallmann-de Morsier)
  • Incidenta 1/10.000 de nou nascuti de sex
    masculin. Se caracterizeaza prin hipogonadism
    hipogonadotrop prepubertar determinat de
    deficitul secretiei hipotalamice de Gn-RH si se
    asociaza cu anosmie sau hiposmie.
  • Patogenie afectiune genetica determinata de
    defectul unei gene (Kal) situate pe bratul scurt
    al cromozomului X (Xp 22.3),
  • Aspectul clinic este caracteristic. Pubertatea nu
    apare si subiectul dezvolta habitus eunucoid cu
    talie înalta, membre inferioare si superioare
    lungi, centura scapulara slab dezvoltata, centura
    pelvina larga, ginecomastie. Testiculii sunt
    mici, de consistenta moale, uneori criporhizi,
    penisul si prostata nu se dezvolta, pilozitatea
    sexuala este foarte slab reprezentata.
    Ginecomastia apare mai rar. Vocea pastreaza un
    timbru înalt. Infertilitatea este constanta, iar
    comportamentul sexual nu se exprima. Anosmia sau
    hiposmia este rar o acuza subiectiva si trebuie
    testata prin olfactometrie. Se pot asocia
    malformatii cardiace, renale, defecte palatine,
    convulsii, sinkinezie, pectus cavus si
    metacarpian IV scurtat
  • Datele de laborator Te, FSH, LH scazut cu test
    la GN-RH pozitiv (deficit hipotalamic),
    azoospemie olfactometria probeaza deficitul
    complet sau partial al simtului olfactiv.
  • Tratamentul urmareste dezvoltarea caracterelor
    sexuale secundare si a comportamentului sexual
    prin administrare de androgeni în doze progresiv
    crescute si inducerea spermatogenezei prin
    administrarea de GN-RH pulsatil sau prin
    administrarea unor secvente de gonadotrofine
  • Prognosticul, inclusiv cel al fertilitatii, este
    excelent, în particular pentru cazurile la care
    diagnosticul este stabilit la pubertate si
    terapia se initiaza în aceeasi perioada.

61
  • Complicatii
  • Infertilitate
  • frecventa variaza in functie de localizarea
    unilaterala sau bilaterala si momentul rezolvarii
    terapeutice (90 in caz de criptorhidie
    bilaterala la adult)
  • in criptorhidia unilaterala fertilitatea nu este
    semnificativ compromisa
  • Malignizare
  • riscul de cancer testicular este de 3-5, de 4-7
    ori gt pop gen
  • cea mai frecventa forma este semiomul (inainte de
    descindere) sau tumora de cel germinale (in caz
    de orhidopexie) 20 apar in testiculul
    controlateral.
  • Hernie inghinala (procesus vaginalis ramine
    deschis)
  • Torsiunea testiculului criptorhid
  • Traumatism testicular in special la cel inghinal

Testiculul necoborât congenital a fost inclus în
sindromul testiculului disgenetic ce cuprinde
cancerul testicular in situ, testiculul
necoborât, hipospadiasul si alterarea calitativa
a spermei, în etiologia sa fiind implicati,
alaturi de factorii genetici, expunerea in utero
si perinatala la estrogeni si anti-androgeni
62
Tratamentul infertilitatii masculine
  • numeroase tratamente medicamentoase pentru
    infertilitatea masculina fara rezultate concrete
    cu exceptia citorva cazuri
  • metodele de reproducere asistata - o noua
    speranta pentru pacientii cu infertilitate
  • tratamentele empirice continua a fi administrate
    pe de parte deoarece metodele de reproducere
    asistata ramân inaccesibile ca pret celor mai
    multi pacienti (fapt valabil pentru tara
    noastra), dar si din punct de vedere tehnic, o
    crestere a numarului si motilitatii
    spermatozoizilor, insuficienta pentru o sarcina
    spontana, poate fi suficienta pentru aplicarea
    unei metode de reproducere asistata mai simpla si
    cu un pret mai redus
  • cercetarile de ultima ora ridica o noua speranta
    prin metodele hormonale postreceptor sau
    tratamente la nivel genomic

63
Tratamentul infertilitatii masculine
  • GnRH
  • mini-pompa cu GnRH portabila si programabila
  • administrare la 2 ore a unei doze stabilite
    individual de 5-25µg/ml (normalizarea valorilor
    FSH, LH si testosteronului)
  • durata tratamentului 12-24 luni
  • FSH/LH
  • Reprezinta tratamentul de electie în cazurile de
    hipogonadism hipogonadotrop. S-a încercat
    stimularea spermatogenezei cu acest tratament si
    la pacientii eugonadotropi cu oligo-astenospermie.
    Eficacitatea este redusa
  • hCG 1000-2500 UI X 2/sapt, 6 luni apoi
  • hCG x 2 /sapt
  • hMG 150 UI x 3 /sapt, s.c.
  • Sau
  • FSH HP 150 x 3/sapt sc (FSH HP FSH hight
    purified)
  • sau
  • r FSH 75 - 150 UI x 3/sapt
  • Continuarea tratamentului doar cu hCG permite
    mentinerea spermatogenezei dar cu scaderea
    concentratiei spermatice sI a scaderea discreta a
    volumului testicular in eventualitatea dorintei
    unei alte sarcini
  • Cazurile rezistente la tratamentul cu GnRH au
    ca factor etiologic mutatii ale receptorului GnRH

64
  • spermatogeneza apare
  • la 6 luni de tratament daca V testicular initial
    ? 4 ml
  • la peste 9 luni de tratament daca V testicular
    initial lt 4 ml
  • V testicular la care apare spermatogeneza ?? 8
    ml
  • este nevoie de o medie de 20,5 luni de tratament
    pentru obtinerea unei sarcini
  • daca la 20 luni de tratament sau la 8 luni de la
    obtinerea unei concentratii de 5 milioane de
    spermatozoizi în ejaculat nu apare sarcina
    spontana se recomanda o metoda de reproducere
    asistata
  • Reactii adverse
  • Ginecomastie - se rec doza cea mai mica de hCG
    capabila sa mentine concentratia testosteronului
    la limita inferioara a normalului
  • Aparitia de Ac anti GnRH depind de
  • pubertatea instalata spontan sau prin tratament
    gonadotrop
  • absenta altor insufiente hipofizare multiple sau
    ai altor factori adversi ai infertilitatii
  • nivelul initial al inhibinei gt 60 pg/ml
  • absenta criptorhidismului din antecedente ( 50
    din pacientii cu insuficienta hipotalamo-hipofizar
    a si criptorhidism ramin azoospermici in pofida
    tratamentului)
  • Se pare ca nu exista avantaje pentru un
    tratament sau altul in ceea ce priveste cresterea
    in volum a testiculelor, obtinerea
    spermatogenezei si a sarcinilor dar sub GnRH
    efectul este mai rapid

65
  • Androgenii - administrarea de testosteron sau
    derivati sintetici induce inhibarea axului
    hipotalamo-gonadotrop cu oligo/azoospermie
    reversibila, principiu utilizat în tratamentul
    contraceptiv la barbati La întreruperea
    tratamentului, prin efect de rebound,
    concentratia spermatica s-ar ameliora fata de cea
    initiala. Acest efect n-a fost însa confirmat.
  • Antiestrogenii - cele mai multe studii nu gasesc
    o eficacitate semnificativa a tratamentului cu
    tamoxifen sau clomifen
  • Tamoxifen 10mg x 2/zi
  • Clomiphene citrate 50 mg /2 zile
  • /- Androgel 25 mg/zi sau Undestor 2 cp/zi
  • Inhibitorii de aromataza s-au dovedit
    ineficienti cu exceptia cazurilor de
    infertilitate cu un raport scazut
    testosteron/estradiol
  • Kalikreina, pentoxifilina, antioxidantii -
    vitamina C, vitamina E, glutationul, acidul folic
    si sulfatul de Zn
  • Vit C 1 g/zi si Vit E 3-500UI/zi
  • Carnitinele (L-carnitina si L-acetylcarnitina)
    -se recomanda în special în astenospermii dar
    rezultatele sunt controversate

66
Procreerea asistata medical sau procreerea fara
raport sexual
  • Procreerea asistata medical (PAM) cuprinde
    însamântarea artificiala si fecundarea in vitro
    cu transferul ulterior al oului fecundat în uter.
  • inseminarea intra-vaginala - rar folosita azi
  • inseminarea intracervicala - de asemenea rar
    folosita în prezent
  • inseminarea intraperitoneala invaziva, risc de
    infectie si de autoimunizare
  • inseminarea intra uterina - metoda cea mai
    folosita datorita tehnicii relativ simple si a
    indicatiilor multiple
  • sexologice (hipospadias, impotenta organica sau
    farmacologica, ejacularea retrograda),
  • infertilitatea cervicala,  
  • insuficienta spermatica pura (conditiile fiind
    obtinerea în final, dupa tratament a unui numar
    optim de 30 milioane de spermatozoizi în TD/ml,
  • hipospermia,
  • autoconservarea spermei,
  • autoimunizarea spermatozoizilor,
  • sterilitatea inexplicabila

67
IA-IU
Majoritatea sarcinilor se obtin dupa 6 cicluri 
peste acest numar de tentative e cazul sa ne
punem problema legitimitatii continuarii
tratamentului IA-IU trebuie practicat cât mai
aproape de ovulatie Sincronizarea perfecta a
însamântarii cu ovulatie reprezinta una din
dificultatile tehnicii si conditioneaza în parte
rezultatele
68
  • Fecundarea in vitro si transferul embrionilor
    (FIV) cuprinde
  • recrutarea si dezvoltarea a mai multor foliculi
    (peste 8)
  • declansarea ovulatiei,
  • recoltarea si tratarea spermatozoizilor la o ora
    înainte de punctionarea ovariana,
  • punctionarea foliculilor maturi ecoghidata,
  • fecundarea in vitro în mediu artificial
  • urmarirea culturii timp de 48 ore cu transferul
    intrauterin al oului în stadiul de morula (la
    48-72 ore) sau blastocist (Z5-Z6).
  • Indicatiile sunt 
  • sterilitatea tubara
  • sterilitatea inexplicabila
  • anomaliile marcate ale spermei  oligospermii,
    autoimunizari, azoospermii obstructive.
  • PZD (partal zona disection) - crearea unei mici
    brese în zona pellucida ce permite
    spermatozoidului accesul direct la oolema
  • SUZI (subzona insemination) - injectarea
    perivitelina a câtorva spermatozoizi mobili au
    avut rezultate descurajatoare - obtinerea a unul
    sau doi embrioni ce se pot injecta la 2/3 din
    paciente.

69
  • fecundarea in vitro prin injectia
    intracitoplasmatica a spermatozoizilor (FIV-ICSI)
    (intracytoplasmatic sperm injection) presupune,
  • pe lânga tehnica FIV clasica
  • decoronizarea ovocitelor,
  • selectionarea spermatozoizilor mobili si
    imobilizarea mecanica a spermatozoizilor,
  • ruptura membranei ovocitare prin aspirare
  • injectarea unui spermatozoid în citoplasma
    ovocitului respectiv.
  • se urmareste in vitro segmentarea si dezvoltarea
    preimplatatorie, la 48-72 ore sau în stadiul de
    blastocist embrionii sunt transferati intrauterin
  • ICSI poate fi efectuata cu un numar foarte redus
    de spermatozoizi din ejaculat sau obtinuti prin
    extractie epididimara sau punctie testiculara.
    Desi o speranta pentru multe cazuri disperate,
    prezinta si riscuri prin transmiterea unor
    modificari cromozomiale si anume a mutatiilor
    genei CFTR, microdeletii de crz Y sau chiar
    pentru sdr Klinefelter
  • MESA-ICSI (Epididym sperm aspiration) si PESA
    (percutaneous sperm extraction) - presupune un
    FIV-ICSI cu spermatozoizi recoltati de la nivel
    epididimar în caz de agenezie veziculo-deferential
    a (mucoviscidoza) sau obstructii bilaterale ale
    cailor excretorii.
  • TESE-ICSI (Testiculaire sperm extraction) -
    similar cu precedenta doar ca spermatozoizii sunt
    recrutati chirurgical sau prin punctie-aspiratie
    de la nivel testicular

70
(No Transcript)
71
(No Transcript)
Write a Comment
User Comments (0)
About PowerShow.com