CIRROSE HEP - PowerPoint PPT Presentation

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CIRROSE HEP

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Title: CIRROSE HEP TICA I Etiologia Author: JOAO ROLO Last modified by: Sofia Pinheiro Created Date: 10/2/2006 1:35:14 AM Document presentation format – PowerPoint PPT presentation

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Tags: cirrose | hep | citologia

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Title: CIRROSE HEP


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CIRROSE HEPÁTICA
2
CIRROSE HEPÁTICA - ETIOLOGIA
  • Causas mais frequentes
  • Álcool
  • Hepatite crónica B ou C
  • Fígado gordo não alcoólico
  • Factores de risco Obesidade, Diabetes mellitus,
    Hipertrigliceridemia,
  • Bypass jejuno - ileal
  • Cirrose Biliar
  • Hemocromatose

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CIRROSE HEPÁTICA - ETIOLOGIA
  • Causas mais raras
  • Hepatite crónica auto-imune
  • Medicamentos (metil-dopa, amiodarona, isoniazida,
    MTX e outros)
  • Doenças metabólicas genéticas (deficit de a1
    antitripsina, tirosinemia, doenças do
    armazenamento de glicogénio, galactosemia,
    abetalipoproteinemia, doença de Wilson)
  • Infecções (schistossomíase, equinococose, sífilis
    terciária e congénita, brucelose)
  • Cardíaca (fígado de estase na ICC direita, na
    pericardite)
  • Doença de Rendu Osler Weber
  • Doença veno-oclusiva

4
CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
  • Forma assintomática
  • Forma sintomática
  • - Manifestações gerais
  • - Manifestações decorrentes de disfunção
    hepatocelular e disrupção parênquima hepático
    (hipertensão portal)
  • - Descompensações

5
CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
  • Forma assintomática (40)
  • Exame clínico de rotina
  • Alterações persistentes da função hepática
  • Biópsia hepática
  • Autópsia

6
CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
  • Forma sintomática
  • Manifestações gerais
  • astenia, anorexia, emagrecimento, perda massa
    muscular, osteoporose

7
CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
  • Forma sintomática
  • Manifestações decorrentes de disfunção
    hepatocelular e hipertensão portal (gt30 cm H2O)
  • icterícia, prurido, equimoses fáceis, edemas
    membros inferiores ...

8
CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
  • Forma sintomática
  • - Descompensações
  • Ascite e Peritonite bacteriana espontânea
  • Sindrome hepatorenal
  • Encefalopatia
  • Hemorragia GI

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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
  • Exame Físico
  • Icterícia
  • Ascite e edemas dos M. I. S
  • Circulação venosa colateral na parede abdominal
    (caput medusa )
  • Sopro de Curveilher Baumgarten
  • Hepatomegalia
  • Esplenomegalia
  • Asterixis
  • Faetor hepaticus

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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
  • Exame Físico
  • Icterícia
  • Ascite e edemas dos M. I. S
  • Circulação venosa colateral na parede abdominal
    (caput medusa )
  • Sopro de Curveilher Baumgarten
  • Hepatomegalia
  • Esplenomegalia
  • Asterixis
  • Faetor hepaticus

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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
  • Exame Físico
  • Icterícia
  • Ascite e edemas dos M. I. S
  • Circulação venosa colateral na parede abdominal
    (caput medusa )
  • Sopro de Curveilher Baumgarten
  • Hepatomegalia
  • Esplenomegalia
  • Asterixis
  • Faetor hepaticus

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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
  • Exame Físico
  • Icterícia
  • Ascite e edemas dos M. I. S
  • Circulação venosa colateral na parede abdominal
    (caput medusa )
  • Sopro de Curveilher Baumgarten
  • Hepatomegalia
  • Esplenomegalia
  • Asterixis
  • Faetor hepaticus

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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
  • Exame Físico
  • Icterícia
  • Ascite e edemas dos M. I. S
  • Circulação venosa colateral na parede abdominal
    (caput medusa )
  • Sopro de Curveilher Baumgarten
  • Hepatomegalia
  • Esplenomegalia
  • Asterixis
  • Faetor hepaticus

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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
  • Exame Físico
  • Aranhas vasculares e telangiectasias
  • Eritema palmar
  • Ginecomastia, rarefação pilosa
  • Atrofia testicular
  • Virilização
  • Contractura de Dupuytren
  • Alterações ungueais (unhas de Muehrckes e unhas
    de Terry)
  • Osteoartropatia hipertrófica
  • Anéis de Kayser Fleisher

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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
  • Exame Físico
  • Aranhas vasculares e telangiectasias
  • Eritema palmar
  • Ginecomastia, rarefação pilosa
  • Atrofia testicular
  • Virilização
  • Contractura de Dupuytren
  • Alterações ungueais (unhas de Muehrckes e unhas
    de Terry)
  • Osteoartropatia hipertrófica
  • Anéis de Kayser Fleisher

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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
  • Exame Físico
  • Aranhas vasculares e telangiectasias
  • Eritema palmar
  • Ginecomastia, rarefação pilosa
  • Atrofia testicular
  • Virilização
  • Contractura de Dupuytren
  • Alterações ungueais (unhas de Muehrckes e unhas
    de Terry)
  • Osteoartropatia hipertrófica
  • Anéis de Kayser Fleisher

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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
  • Exame Físico
  • Aranhas vasculares e telangiectasias
  • Eritema palmar
  • Ginecomastia, rarefação pilosa
  • Atrofia testicular
  • Virilização
  • Contractura de Dupuytren
  • Alterações ungueais (unhas de Muehrckes e unhas
    de Terry)
  • Osteoartropatia hipertrófica
  • Anéis de Kayser Fleisher

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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
  • Exame Físico
  • Aranhas vasculares e telangiectasias
  • Eritema palmar
  • Ginecomastia, rarefação pilosa
  • Atrofia testicular
  • Virilização
  • Contractura de Dupuytren
  • Alterações ungueais (unhas de Muehrckes e unhas
    de Terry)
  • Osteoartropatia hipertrófica
  • Anéis de Kayser Fleisher

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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
  • Exame Físico
  • Aranhas vasculares e telangiectasias
  • Eritema palmar
  • Ginecomastia, rarefação pilosa
  • Atrofia testicular
  • Virilização
  • Contractura de Dupuytren
  • Alterações ungueais (unhas de Muehrckes e unhas
    de Terry)
  • Osteoartropatia hipertrófica
  • Anéis de Kayser Fleisher

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CIRROSE HEPÁTICA - LABORATÓRIO
  • Laboratório
  • Hemograma com plaquetas
  • Transaminases (AST e ALT)
  • ? glutamil transpeptidase
  • Fosfatase alcalina
  • Bilirrubinas total, directa e indirecta
  • Amónia
  • Electroforese proteínas
  • Tempo de protrombina
  • Alfa feto-proteina

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CIRROSE HEPÁTICA - LABORATÓRIO
Álcool Razão AST/ALT gt 2, ? GT elevada
Hepatite B crónica HBs Ag e HBe Ag, DNA do vírus da Hepatite B (quant)
Hepatite C crónica Ac anti HCV, RNA do vírus da hepatite C, Genotipo do HCV
Carcinoma hepatocelular CEA e a-fetoproteína elevados
Fígado gordo não-alcoólico Ecografia. B. H.
Hemocromatose Saturação da transferrina, capacidade de saturação do Fe e ferritina elevadas
Hepatite Auto - Imune Ac anti nucleares e/ou Ac anti músc. Liso
Cirrose Biliar Primária Ac anti mitocôndria , colangiografia
Deficit de a1 anti - tripsina a1 anti tripsina baixa, Estudo Genético
Doença de Wilson Ceruloplasmina sérica baixa, cupremia baixa, cuprúria de 24 h elevada, Estudo Genético
22
CIRROSE HEPÁTICA - IMAGIOLOGIA
  • Ecografia abdominal com doppler
  • Tomografia computadorizada (CT)
  • Ressonância magnética (MRI)
  • Angio Ressonância magnética (MRA)

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CIRROSE HEPÁTICA - IMAGIOLOGIA
  • Ecografia abdominal com doppler
  • Tomografia computadorizada (CT)
  • Ressonância magnética (MRI)
  • Angio Ressonância magnética (MRA)

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CIRROSE HEPÁTICA - IMAGIOLOGIA
  • Ecografia abdominal com doppler
  • Tomografia computadorizada (CT)
  • Ressonância magnética (MRI)
  • Angio Ressonância magnética (MRA)

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CIRROSE HEPÁTICA OUTROS EXAMES
  • Endoscopia digestiva alta
  • Biópsia hepática

26
ASCITE
27
ASCITE
  • Cirrose hepática (80)
  • Neoplasia (10)
  • Insuficiência cardíaca (3)
  • Tuberculose (2)
  • Pancreatite (1)
  • Outras

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ASCITE - LABORATÓRIO
  • Contagem de células total e diferencial
  • Proteínas totais
  • Albumina
  • Gradiente sero ascítico da albumina (S.A.A.G.)
  • (albumina sérica albumina liquído ascítico)
  • gt1,1 g/dl Hipertensão portal
  • lt1,1 g/dl carcinomatose peritoneal,
    peritonite tuberculosa, ascite pancreática,
    outras
  • Exame bacteriológico directo e cultural

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ASCITE - LABORATÓRIO
  • Amilase (ascite pancreática)
  • Bilirrubina (ascite biliar)
  • Triglicéridos (ascite quilosa)
  • Glicose e LDH (peritonite bacteriana)
  • Pesquisa de BAAR (Tuberculose peritoneal)
  • Citologia (ascite maligna)

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ASCITE - TERAPÊUTICA
  • Grau I (pequeno volume)
  • Restrição de Sódio
  • Grau II (volume moderado)
  • Repouso no leito
  • Restrição de sódio moderada (2g/dia)
  • Espironolactona (100 a 200 mg/dia)
  • Furosemida 20 a 40 mg/dia)
  • Grau III (volume grande)
  • Paracentese
  • Expansão do volume (albumina, dextranos,
    colóides)
  • Refratária Shunt, transplante

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PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA
  • Assintomática OU Febre
  • Dor abdominal
  • Choque
  • Líquido ascítico
  • Exame bacteriológico cultural
  • Contagem de neutrófilos gt250/mm3 (AB tx e
    profilático)

32
SÍNDROME HEPATORENAL
  • Tipo I Insuficiência renal rapidamente
    progressiva
  • Tipo II Insuficiência renal estável ou
    lentamente progressiva

33
SÍNDROME HEPATORENAL TRATAMENTO
  • Medidas gerais
  • Interrupção fármacos nefrotóxicos e diuréticos
  • Restrição salina moderada
  • Restrição hídrica (se natremia lt125mEq/L)
  • Antibioterapia precoce (se há infecção)
  • Medidas específicas
  • Terlipressina albumina
  • TIPS
  • Substituição renal
  • Transplante hepático

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ENCEFALOPATIA HEPÁTICA ETIOPATOGENIA
  • Disfunção hepatocelular e/ou shunt
    porto-sistémico
  • com acumulação tóxicos (amónia, mecaptanos, )
  • E
  • aumento permeabilidade BHE
  • Precipitantes
  • Aumento azoto (hemorragia GI, ingesta proteica,
    obstipação, azotémia)
  • Desiquilíbrio hidroelectrolítico (hipovolémia,
    hipóxia, hipocaliémia, alcalose)
  • Drogas (diuréticos, sedativos)
  • Infecção, cirurgia, agressão hepática adicional

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ENCEFALOPATIA HEPÁTICA CLÍNICA
  • Aguda ou crónica
  • Feator hepático
  • Alterações comportamento e personalidade
  • Alterações consciência
  • Asterixis (hiperreflexia, rigidez, convulsões)
  • EEG característico

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ENCEFALOPATIA HEPÁTICA TERAPÊUTICA
  • Identificar e corrigir factores precipitantes
  • Avaliar sinais vitais hemorragia
  • Eliminar sedativos e tranquilizantes
  • Despistar e corrigir hipóxia, hipoglicemia,
    anemia, hipocaliemia, alcalose metabólica, e
    outros
  • Reduzir a amónia
  • Lavagem gástrica na hemorragia GI
  • Enemas de limpeza do intestino Lactulose
  • Outros Flumazenil, bromocriptina)
  • Evitar complicações depressão consciência

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HEMORRAGIA GI
38
CIRROSE - PROGNÓSTICO
39
HEMORRAGIA GI
40
HEMORRAGIA GI PROFILAXIA
  • Profilaxia primária
  • Propranolol (40 mg bid ou dim 25 FC)
  • Mononitrato de isossorbido

41
HEMORRAGIA GI - TRATAMENTO
  • Avaliação e recuperação da situação
    hemodinâmica
  • Tratar a hemorragia
  • Laqueação por banda
  • Escleroterapia endoscópica com vasoconstritores
    (octreótido)
  • Tubo de Sengstaken Blakemore
  • Shunt porto-sistémico transjugular intra-hepático
    (TIPS)
  • cirurgia
  • Prevenir recidiva da hemorragia

42
CIRROSE HEPÁTICA - EVOLUÇÃO
43
CIRROSE - PROGNÓSTICO Classificação de Child
Turcotte - Pugh
Parâmetros clínicos e laboratoriais Pontuação Pontuação Pontuação
Parâmetros clínicos e laboratoriais 1 2 3
Encefalopatia (grau) Não 1 ou 2 3 ou 4
Ascite Não Moderada (ou controlada com diuréticos) Pelo menos moderada apesar de diuréticos
Tempo de Protrombina (INR) lt 1,7 1,7 a 2,3 gt2,3
Albumina (g/dl) gt3,5 2,8 3,5 lt2,8
Bilirrubina (mg/dl) lt2 2-3 gt3
Grau A (5-6 pontos) Grau B (7-9 pontos) Grau C
(10-15 pontos)
44
CIRROSE - TRANSPLANTE
Indicações Hepatite fulminante Cirrose
descompensada Carcinoma hepatocelular
45
CASO CLÍNICO I
  • F.A.P., ?, 47 anos, raça caucasiana
  • Internado de 14/07/2006 a 28/09/2006 no serviço 3
    do H.S.A.C..
  • Antecedentes pessoais
  • Hábitos alcoólicos
  • Hábitos tabágicos
  • Hipertensão arterial

46
CASO CLÍNICO I
  • Doença actual
  • Icetrícia da pele e escleróticas
  • Colúria
  • Aumento do volume abdominal
  • Edemas dos membros inferiores
  • Rectorragias
  • Observação
  • Ascite
  • Hepatomegalia
  • Esplenomegalia
  • Hemorróidas

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CASO CLÍNICO I
  • Análises
  • Eritrócitos 4.180.000 Hb 15,7 g/dL VGM106 fL
  • Leucócitos 10.800 Neutrófilos 72,5
  • Plaquetas 25.000
  • T. Protrombina 37 I.N.R. 1,86
  • Bil. total 23,09 mg/dL Bil. Directa 12,8 mg/dL
  • AST 191 U/L ALT 39 U/L
  • GGT 442 U/L FA 270 U/L
  • Função renal N Ionograma N
  • IgG anti-HAV HBsAg - Ac Anti-HCV
  • a-Fetoproteína 2,9 ng/ml

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CASO CLÍNICO I
  • Líquido Ascítico
  • Cor Amarelo esverdeado
  • Células 140/mm3 (raros PMN)
  • Glicose 113 mg/dL Proteínas 0,9 g/dL
  • LDH 92 U/L ADA 9 U/L
  • Exame bacteriológico directo e cultural -
  • Células neoplásicas -
  • RMN abdominal fígado dismórficode reduzidas
    dimensões esplenomegalia ascite de moderado
    volume, ectasias vasculares no grande epiploon.
  • Colonoscopia Sem alterações
  • Hemorróidas esclerose com polidocanol

49
CASO CLÍNICO II
  • M.L.B.R.F., ?, 61 anos
  • Antecedentes pessoais
  • Hipermobilidade articular
  • Prolapso da válvula mitral com regurgitação
  • Taquicardia paroxística (medicado com amiodarona
    desde há 3 anos)
  • Herpes simplex
  • Observação
  • Hepatomegalia de 6cm
  • Esplenomegalia de 3cm

50
CASO CLÍNICO II
Pára amiodarona
  • Análises

27/12/1993 29/01/2004 20/07/2005
AST 924 68
ALT 1004 46
GGT 24 412 89
FA 263 190
Bil. Tot. 2,64
  • Marcadores virais negativos
  • TC abdominal (19/02/2004) fígado aumentado
    adenomegalias de 1,19cm e 0,3cm no hilo hepático
  • Biópsia Hepática (12/05/2004) Cirrose hepática
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