ACTUALIZACI

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ACTUALIZACIÓN SCREENING CANCER CÉRVIX
Antonio Tramontano (MIR 4º MFYC) MªDolores Aicart
(Tutora) Septiembre 2012, Cs Rafalafena
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• El cáncer de cuello uterino es el resultado
  final de una infección no resuelta por el virus
  del papiloma humano
• En Europa se diagnostican unos 23.000 nuevos
  casos de cáncer de cuello de útero al año
• Eurogin.
  Lisboa mayo 2011

Introducción
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• Infección por VPH
• Diferentes genotipos
• HPV-AR
• 16-18-31-33-35-39-45-51-52-56-58-59-61
• HPV-BR
• 6-11-42-43-44
• Cofactores de adquisición
• Inicio temprano de relaciones y promiscuidad
• Cofactores de persistencia
• Virales (VPH 16-18)
• Genéticos
• Medioambientales (multiparas, ACOs, infecciones
  asociadas )

Etiología
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Displasia cervical
Displasia CIN Bethesda
Células atípicas Atipia escamosa ASCUS/AGUS
Displasia ligera CIN I SIL o LIE de bajo grado
Displasia moderada CIN II
Displasia intensa CIN III SIL o LIE de alto grado
Carcinoma in situ
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• La citología no es un test de diagnóstico, es un
  test de cribado.
• Los cribados poblacionales están basados en la
  Asistencia Primaria.
• Obtener coberturas máximas, por encima del
  75-80 es el primer objetivo de un programa de
  cribado
• Tiene una adecuada relación
  sensibilidad/especificidad para ser utilizada
  como cribado
• Sensibilidad 60-87
• Especificidad 86-100

Repaso conceptual
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• Informe global de U.S. Preventive Services Task
  Force (USPSTF), abril 2006
• En los países con cobertura suficiente y
  aplicación adecuada, la reducción de la
  incidencia / mortalidad se puede estimar en un
  75
• El cribado ha evitado una epidemia que hubiera
  matado a 1 de cada 65 mujeres
  británicas nacidas a partir de 1950 y culminada
  con alrededor de 6000 muertes / año en este país
• No es así para el adenocarcinoma
• The cervical cancer epidemic that screening has
  prevented in the U.K.Peto, J. Lancet 2004 364
  249 56

La citología vaginal es la mejor técnica jamás
utilizada por la Medicina Preventiva
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• El objetivo diagnóstico-terapéutico es el CIN
  II/III, y hacia él se deben concentrar los
  recursos.
• La incorporación del test de VPH a los programas
  de cribado corregiría el déficit de detección que
  la citología presenta frente a los ADC.
• La incorporación del test de VPH a la citología
  en mayores de 30 años permite, si ambas pruebas
  son negativas, realizar cribado cada cinco años.
• Genotipado en mujeres con citología normal VPH
• El cribado debe ser mantenido en mujeres
  vacunadas para prevenir los cánceres producidos
  por genotipos no vacunales

Citología y test HPV
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Cribado sistemático junto a la citología en
mujeres gt30 años Citología anormal Seguimiento
de lesiones tratadas Solomon,D et al.J Low
Genit Tract Dis 2009
Indicaciones de la detección del test DNA-HPV de
alto riesgo
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• Utilizado como test único o combinado con la
  citología,solo se puede plantear en mujeres
  gt30-35 años
• No recomendables en mujeres jóvenes en las que la
  infección HPV es muy prevalente, incluyendo
  múltiples tipos virales,que se resolverá
  espontáneamente en la mayoría de los casos sin
  implicación clínica
• Bosch,XClin Obstet
  Ginecol.2012

Test HPV en cribado
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Selección de citologias ASCUS (previsión HPV
45-50 ) Selección de citologías LSIL en mujer
menopáusica
Test HPV en citología anormal
11
Cribado sistemático en mujeres menores de 30
años Selección inicial de los casos de
LSIL(excepto Mp) Adolescentes (lt20años)con
resultado citológico anómalo
Test HPV no apropiado
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La elevada prevalencia del VPH en las mujeres
jóvenes unido a la baja incidencia de cáncer,hace
que su uso en edades jóvenes tenga una baja
especificidad y como resultado el
sobretratamiento de lesiones transitorias Por
esto no se recomienda utilizarlo antes de los 30
años
Baja especificidad
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El CIN I tiene hasta un 90 de regresión
espontánea en 24 meses,sin tratamiento,en
adolescentes y mujeres jóvenes,con independencia
del tipo de HPV
No olvidemos...
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Hay grandes diferencias territoriales europeas en
el acceso a los cribados que deben ser
corregidas, con acceso dificultoso en algunas
regiones y en diferentes escalas
sociales. Debería existir un órgano nacional que
estableciera y velara por unos criterios de
control de calidad y creara registros de control
y seguimiento. Es generalizada la falsa creencia
de que una revisión garantiza un futuro con buena
salud debe informarse sobre los límites del
cribado y sus posibles efectos no deseados.

Unión Europea

Informe Estado de Salud y
Condiciones de Vida
30
de Mayo,2007
Situación general
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• Es necesario dejar de asociar revisión con
  citología y reconducirla a control de salud
• En mujeres jóvenes la prevención de infecciones
  de transmisión sexual y el consejo anticonceptivo
  / reproductivo son prioritarios
• La primera visita no debe ser retrasada 3 años
  post 1ª relación sexual
• Otras actividades de promoción y control de la
  salud tendrán su secuencia adecuada.

Que no me mandará
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Mujeres de 21 a 65 años Recomienda el cribado de
cáncer de cérvix con la citología (test
Papanicolaou) cada 3 años. En las mujeres de 30 a
65 años que quieren alargar el intervalo de
cribado, se puede combinar la citología y el test
del VPH cada 5 años (A) Mujeres menores de 30
años Recomienda en contra del cribado con el test
del VPH, solo o en combinación con la citología
(D) Mujeres menores de 21 años Recomienda en
contra del cribado (D) Mujeres mayores de 65
años Recomienda en contra del cribado si los
cribados previos son negativos y no hay un riesgo
elevado de cáncer de cérvix (D) Mujeres
histerectomizadas Recomienda en contra del
cribado en las mujeres histerectomizadas y que no
presentan antecedentes de lesión precancerosa de
alto grado (CIN grados 2, 3) o un cáncer de
cérvix (D)
Cáncer Cérvix, PAPPS (Abril 2012)
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Los profesionales de AP deben proporcionar
consejo sobre protección en los contactos
sexuales (evidencia moderada, recomendación
fuerte a favor) La citología de Papanicolaou se
debe recomendar en las mujeres de 25-65 años cada
3-5 años (evidencia alta, recomendación fuerte a
favor). Las estrategias de cribado que
contemplan el test ADN-VPH en mujeres mayores de
35-40 años o en mujeres con cribados inadecuados
(ausencia de cribado en los 5 años previos)
dependerá de los protocolos consensuados en las
diferentes comunidades autónomas Los
profesionales de AP deben realizar una búsqueda
activa dirigida a aumentar la participación de la
población diana, con especial énfasis en la
población de alto riesgo (evidencia baja,
recomendación fuerte a favor)
Recomendaciones cáncer cérvix, PAPPS 2012.
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1ª Citología a los 3 años de la 1ª
R.S. Citología anual 2 años si ambas valorables
y negativas, control trienal Citología
ASC.US Test de HPV Negativo,
Citología al año Positivo,
Colposcopia Resto Colposcopia, excepto LIE.BG
lt 25 años Control citológico en 6 meses. 35
años Citología (C) y Test de HPV C - / Test -
Control en 5 años C - / Test CC y test al
año C Protocolo evaluación citologías
anómalas. Protocolo de Cribado Consenso
Español 2006 Prog Obstet Ginecol 2006 49 Supl 2
5 - 62
Consenso español 2006
19
La USPSTF revisa la evidencia sobre los
beneficios/daños de utilizar el test contra el
virus del papiloma humano (TPH) en combinación
con la citología, intentando determinar la edad a
partir de la cual debe empezar el cribado y
cuales deben ser los intervalos entre las
citologías.
Más guías
20
Entre 21- 65 años citología (Papanicolau) cada 3
años, y cada 5 en aquellas que quieren retrasar
la citología en combinación con el test TPH
(A) En contra del cribado de CC en mujeres lt 21
años (D) En contra del cribado de CC engt65 años
con cribados anteriores correctos (D) En contra
del cribado de CC en histerectomizadas
(D) Mismas en vacunadas (Gardasil o Cervarix)
VPH que en las no vacunadas En contra de
realizar el CC con TPH solo en combinación con la
citología en mujeres menores de 30 años.
RECOMENDACIONES USPSTF
21
Entre 21-29 años Citología cada 3 años Entre
30-65 años CitologiaTPH cada 5 años, o
citología cada tres.
RECOMENDACIONES ACS/ASCCP/ASCP
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• Citología y test de HPV conjuntos, utilizados por
  encima de los 30 años, tienen un valor predictivo
  negativo conjunto del 100 práctico para un
  período de tiempo no inferior a 5 años.
• Menos de un 1 de mujeres HPV (-)/ Citología (-)
  en la base desarrollan CIN III a los 10 años.
• Cuzick,J. Management of women who test positive
  for high-risk types of
• human papilloma-virus the HART study. Lancet
  2003 362 1871 76
• Sherman, M. Baseline citology, HPV testing, and
  risk for cervical
• neoplasia a 10-year cohort analysis. J Natl
  Cancer Inst 2003 95 46 - 52

Conclusiones
23
Gracias