UTILIDAD TERAPEUTICA DE LAS DROGAS ILEGALES

1
UTILIDAD TERAPEUTICA DE LAS DROGAS ILEGALES

• Alfonso Zavaleta MD. Dr. Sci.
• Jefe Area de Investigaciones, CEDRO
• Profesor Principal, Facultad de Ciencias y
  Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia
• Presidente, Sociedad Peruana de Farmacología y
  Terapéutica Experimental

Lima, Perú 08/04/14
2
Marco regulatorio del uso medicinal de drogas
estupefacientes

• La Convención Unica de las Naciones Unidas de
  1961 sobre estupefacientes

3
La Convención Unica de las Naciones Unidas de
1961 sobre estupefacientes (modificada en 1972)

• Regula el comercio y distribución de
  estupefacientes
• Art. 30.1. Comercio y distribución están
  sometidos a licencia. Se exceptúa parcialmente a
  personas debidamente autorizadas para ejercer
  funciones terapéuticas o cientificas

• Art. 30.2 Impide la acumulación de cantidades
  excesivas de estupefacientes por comerciantes,
  distribuidores, personas autorizadas o el estado

4
La Convención Unica de las Naciones Unidas de
1961 sobre estupefacientes (modificada en 1972)

• Regula el uso medico de estupefacientes
• Art. 30.2.b.i. Exigencia del uso de receta medica
  para el suministro o despacho de los
  estupefacientes.
• Peru
• Registro del medico que receta estupefacientes en
  Digemid
• Uso de formato de receta de ley para
  estupefacientes

• Art. 30.2.b.i.
• Este requisito no se aplicará necesariamente a
  los estupefacientes que una persona pueda
  obtener, usar, entregar o administrar legalmente
  en el ejercicio de sus funciones terapéuticas
  debidamente autorizadas

5
Marihuana

• Marihuana medicinal
• Puede fumarse marihuana para fines medicinales o
  terapéuticos?
• Se ha liberalizado el uso de la marihuana fumada?

6
Mitos y falacias en el uso de la marihuana

• Falacia verde las drogas naturales son menos
  dañinas que las sintéticas
• La marihuana es una droga suave
• Fumar marihuana no produce daño
• Se ha liberalizado la marihuana para uso médico

7
Cannabis (cáñamo o marihuana)

• Familia Cannabaceae
• Orden Rosales
• La planta aproximadamente 66 cannabinoides,
  siendo el principal el (-)-trans-?9-tetrahidrocann
  abinol (TCH), un compuesto liposoluble, de lenta
  eliminación

8
Prevalencia de Vida de Drogas Ilegalesen la
Población Urbana Peruana (de 12 a 50 años)
9
(No Transcript)
10
TCH

• (-)-trans-?9-tetrahidrocannabinol (THC)
• De 0.5 a 5 en Cannabis
• 10 a 28 en Hachís (resina gomosa de las flores
  de las plantas hembras)
• Existen variantes de cannabis de elevado
  contenido de ?9- THC (Super K, Super shunk)
• Liposoluble
• Difícil de eliminar, se deposita en el cerebro,
  hígado y gónadas.

11
El sistema Cannabinoide
Hay dos tipos de receptores cannabinoides en el
cuerpo Los receptores CB1 se encuentran en el
Sistema Nervioso Central, y otros tejidos como
intestinos y pulmones y los receptores CB2 en las
células del sistema inmune.
12
Sitios de Unión del THC

• Síntomas de intoxicación excitación, depresión
  y alucinaciones. Los
• efectos psicológicos
• aparecen si es que
• se excede la dosis
• tolerada por el
• individuo.

• Bajo su acción se ponen de
• manifiesto trastornos de las funciones
  cognoscitivas, la percepción, el tiempo de
  reacción, el aprendizaje y la memoria.

13
(No Transcript)
14
Se publicita el uso medicinal de la marihuana

• Puede fumarse marihuana para fines medicinales o
  terapéuticos?
• Se ha liberalizado el uso de la marihuana
  fumada?

15
Supuestos usos potenciales medicinales benéficos
del Cannabis

• Antiinflamatorio artritis reumatoide
• Dolor (crónico y neuropático)
• Diarrea (enfermedad de Crohn)
• Distonía
• Esclerosis múltiple
• Glaucoma
• Bloqueo de la memoria negativa en el desorden de
  estrés postraumático

• Vómitos por quimioterapia
• Epilepsia
• Mejora del apetito en pacientes con Sida
• Tratamiento enfermedad de Huntington
• beneficio en arterosclerosis
• Reducción del tamaño del infarto cerebral
• Tratamiento adyuvante en cáncer de próstata

Greydanus DE, Hawver WK, Greydanus MM, Merrick J.
Marijuana Current concepts. Frontiers in Public
Health. 2013 1 (article 42) 1-15. doi
1-.3389/pubh.2013.00042
16
Planta de cannabis atrae notoriedad y controversia

• Su uso ha sido planteado como ultimo recurso para
  enfermedades en las que los recursos médicos y
  farmacológicos han fallado nauseas y vómitos
  intratables con quimioterapia para el cáncer, o
  anorexia en pacientes con SIDA.
• Esta es la misma sustancia utilizada para uso
  recreacional o abuso (adicción), por ello tiene
  los mismos efectos y riesgos.

Bostwick J. Blurred Boundaries The therapeutics
and politics of medical marijuana. Mayo Clinics
procceedings. 2012 87 (2) 172-186.
17
Efectos del uso de marihuana en el ser humano

• FISIOLOGICOS
• Taquicardia
• Inyección Conjuntival
• Sequedad de la boca y
• la garganta
• Aumento del apetito
• Vasodilatación
• Broncodilatación
• Disminución del ritmo respiratorio

• CONDUCTUALES
• Euforia/Relajación
• Percepción del tiempo
• Alterada
• Falta de concentración
• Deficiencia en el aprendizaje y la memoria
• Cambios de estados de ánimo
• Reacciones de pánico
• Reacciones psicóticas (Paranoia) en personas
  suscptibles
• Sindrome amotivacional

18
Principal restricción El uso de marihuana no es
gratuito (efectos tóxicos)

• Cancer (principalmente del pulmon)
• Transtornos reproductivos (hombres y mujeres)
• Transtornos inmunologicos (Deficiencia de Celulas
  T)
• Transtornos respiratorios
• Transtornos de la esfera mental, conductual y
  memoria

19
Principal restricción El uso de marihuana no es
gratuito (efectos tóxicos)

• Dependen de la ruta de administración, duración
  de la exposición, edad, sistema inmunológico del
  usuario.
• Alteraciones de la memoria, atención,
  organización e integración mental.
• alucinaciones, delirio, despersonalización,
  ansiedad, amnesia, agitación, exacerba
  esquizofrenia
• Bronquitis crónica, tos, enfisema pulmonar,
  fibrosis pulmonar y cáncer en vías respiratorias
• Disminuye resistencia inmunológica, incrementa la
  propension a infecciones.
• Baja los niveles de testosterona, mala producción
  espermática, baja movilidad y viabilidad, ruptura
  de ciclo ovulatorio
• Agudo taquicardia ? o ? de la presión
  sanguínea.

20
La posición española (conservadora)

• Se han encontrado revisiones sistemáticas del
  empleo de cannabinoides en el control de las
  náuseas y vómitos en pacientes sometidos a
  quimioterapia y control del dolor.
• No se encontró suficiente evidencia para
  respaldar el uso de cannabinoides en otras
  indicaciones.
• Se privilegia el uso de derivados sinteticos mas
  no la planta fumada.

Agencia de evaluación de Tecnologías Sanitarias
de Andalucía. Utilidad terapéutica del Cannabis.
Utilidad terapéutica del Cannabis. Informe
3/2005. Sevilla, Consejería de Salud, Junta de
Andalucía.
21
Los cannabinoides sintéticos en medicina

• Dronabinol (Marinol)
• Aprobado FDA en 1985
• Fabricante Unimed Pharmaceuticals Inc
• Droga de prescripción (Schedule 3, DEA)
• Uso Tx nauseas y vomitos post quimioterapia,
  perdida del apetito en SIDA.
• Costo Tto US 200 a US 800/mes

22
Los cannabinoides sintéticos en medicina

• Nabilona (Cesamet)
• Aprobado FDA en 1985
• Fabricante Valeant Pharmaceuticals International
• Droga de prescripción (Schedule 2, DEA)
• Uso Tx nauseas y vomitos post quimioterapia con
  muchos efectos colaterales y adversos.
• Costo Tto US 20/capsula x 1 mg. Costo anual US
  4000

23
Los cannabinoides sintéticos en medicina

• Delta 9 Tetrahidrocannabinol 2.7mg
• / Cannabidiol 2.5 mg(Sativex)
• Aprobado por Canada en 2006 con condiciones y
• en paises europeos en 2010.
• Fabricante Bayer Company
• Droga de prescripción (Schedule 2, DEA)
• Uso Uso en inhalador (8 pulverizaciones/dia) en
  sindrome de vejiga hiperactiva, y esclerosis
  multiple.
• Costo Tto 1 vial /10 dias US 124.95, o US 375
  mensual

24
Sativex en Inhalador
25
Verdades y Falacias de los supuestos usos
medicinales promisorios
26
Propaganda pro uso de hoja de marihuana basado en
el Drobinol (sintetico) y otros cannabinoles

• Dolor enfermedad terminal
• Nauseas
• Vómitos
• Glaucoma
• Sistema Inmune
• Espasticidad

27
Rol de cannabinoides en cáncer

• Cuidado paliativo del dolor, náuseas, vómitos,
  apetito en pacientes con cáncer
• Propiedades antitumorogénicas Delta 9 THC,
  Anandamida y cannabidiol. Los resultados son
  incongruentes, y diferentes en diferentes celulas
  tumorales y parecieran deberse a diferencias en
  la presencia de receptores en los diferentes
  tipos de tumores in vitro. (glioma, mama,
  prostata, endotelio, higado y pulmon)
• Delta 9 THC proliferativo y anti
  proliferativo en células de cáncer de mama in
  vitro, y estudios in vivo en ratones.
• Los mecanismos son poco claros y no permiten su
  uso en humanos.
• Ni la hoja fumada, ni los derivados sintéticos se
  utilizan actualmente como anticancerígenos

Cridge B, Rosengren R. Critical apprisal of the
potencial use of cannabinoids in cancer
management. Cancer Management and Research. 2013
5 301-313.
28
Cannabinoides para el control de las nauseas y
vómitos de la quimioterapia

• Se revisaron estudios de cannabinoides via oral
  vs antiemético convencional o placebo
• Nabilona via oral(16 estudios)
• Dronabinol via oral (13 estudios)
• Levonantradol intramuscular (1 estudio)
• Como controles se emplearon
• Placebo (10 estudios)
• Proclorperazina (12 estudios)
• Metoclopramida (4 estudios)
• Domperidona (2 estudios)

Biblioteca Cochrane BVS. Tramer R, Carroll D,
Campbell F, Reynolds D,Moore R, McQuay H.
Cannabinoids for control of chemoteraphy induced
nausea and vomiting quantitative systematic
review. BMJ 2001 323( ) 16-21.
29
Cannabinoides para el control de las nauseas y
vómitos de la quimioterapia

• Los autores concluyen que la nabilona oral y el
  dronabinol oral o intramuscular son superiores a
  la terapia convencional antiemética en
  quimioterapia, sin embargo los efectos
  colaterales (algunos potencialmente benéficos y
  otros potencialmente peligrosos) son comunes con
  los cannabinoides .
• Se sugiere realizar estudios para identificar los
  pacientes receptores de quimioterapia que
  mayormente se podrían beneficiar con el uso
  antiemético de los cannabinoides , e identificar
  aquellos con mayores riesgos de sufrir eventos
  adversos neuropsiquiátricos.

Biblioteca Cochrane BVS. Tramer R, Carroll D,
Campbell F, Reynolds D,Moore R, McQuay H.
Cannabinoids for control of chemoteraphy induced
nausea and vomiting quantitative systematic
review. BMJ 2001 323( ) 16-21.
30
Cannabinoides para el control de las nauseas y
vomitos de la quimioterapia

• Últimos 20 años se ha demostrado la eficacia
  antinauseosa y antiemética de agentes bloqueantes
  del receptor de setotonina 5HT3 Ondansetron.
• Nabilone (Cesamet, 1970s) , Dronabinol (Marinol,
  1985) fueron introducidos antes de los
  bloqueantes de 5HT3. Estos actúan en receptor CB1
  e interactuan en areas serotoninergicas
  cerebrales, y son efectivos para reducir nauseas
  y vomitos post quimioterapia, sin embargo su uso
  esta limitado por los efectos adversos
  psiquiatricos. No todos los pacientes pueden
  utilizarlos

Parker LA, Rock EM, Limebeer CL. Regulation of
nausea and vomiting by cannabinoids. British
Journal of Pharmacology. 2011 163 1411-1422.
31
Extracto de planta Cannabis en el tratamiento de
espasticidad en Esclerosis Multiple

• Los autores revisan estudios controlados que
  comparen el empleo de extractos de planta de
  marihuana (Contienen Delta 9 THC y cannabidiol)
  contra placebo.
• Evalúan seis estudios doble ciego (n820
  pacientes). En cinco de los estudios se encontró
  disminución de la espasticidad , pero no mejora
  del tono muscular, con mejora en la motilidad de
  pacientes con esclerosis múltiple. Un estudio
  mostro mejora del tono muscular.
• Los autores concluyen que existe evidencia que
  los extractos combinados de Delta 9 THC y
  cannabidiol pueden proveer beneficio terapéutico
  para los síntomas de espasticidad de los
  pacientes con esclerosis múltiple.

Biblioteca Cochrane BVS. Lakhansande SE, Rowland
M. Whole plant cannabis extracts in the treatment
of spasticity in multiple sclerosis a systematic
review. BMC Neurology 2009 9 59.
32
Uso del cannabis para reducción de la morbilidad
y mortalidad en pacientes con HIV/SIDA

• El uso de cannabis o su ingrediente activo Delta
  9 THC como medicina había sido altamente
  propagandizado. Se postulaba que los cannabinoles
  de la planta o el componente sintético dronabinol
  mejoraba el apetito de pacientes con SIDA y
  ganaban peso mejorando su calidad de vida.
• Se revisaron 7 estudios correspondientes a 8
  publicaciones. Todos fueron estudios controlados
  randomizados de corta duracion (21 a 84 días).
  Solo 4 fueron metodológicamente aceptables. El
  numero de pacientes incluidos en los estudios es
  pequeño, lo que limitó el análisis de los datos.

Biblioteca Cochrane BVS. Lakhansande SE, Rowland
M. Whole plant cannabis extracts in the treatment
of spasticity in multiple sclerosis a systematic
review. BMC Neurology 2009 9 59.
33
Uso del cannabis para reducción de la morbilidad
y mortalidad en pacientes con HIV/SIDA

• Dos de los estudios mostraron ganancia de peso en
  los pacientes. No se confirmo aumento de apetito
  en los pacientes . N
• No se evidencio cambios en linfocitos CD4 .
• Se registró efectos adversos Psicosis, tos
  persistente, dificultad de concentración, fatiga
  , sueno o sedación , incremento de duracion del
  sueno y salivación reducida.
• Conclusiones
• No se encontró evidencia suficiente que soporte
  que el cannabis y los cannabinoides tuvieran
  efectos en la morbilidad y mortalidad de
  pacientes con HIV/SIDA,
• El uso de marihuana en HIV/SIDA no pareciera
  eficaz ni seguro.
• La evidencia no fue suficiente para justificar la
  inclusión en la revisión de las medicinas de uso
  en la practica regulada

Lutge E, Gray A, Nandi S. 2009.The medical use of
cannabis for reducing morbidity and mortality in
patients with HIV/AIDS. Cochrane database of
Systematic Reviews. In The Cochrane Library,
Issue 2, Art No CD005175.
34
Cannabis para Epilepsia

• La marihuana mostro tener efectos antiepilepticos
  en animales. No se conocía su efectividad en la
  epilepsia de humanos.
• Se evaluaron 4 estudios clinicos controlados
  (n48 pacientes), quienes usaron Cannabidiol.
• Conclusiones
• No se obtuvieron resultados concluyentes sobre la
  eficacia del uso de cannabidiol en el tratamiento
  de pacientes con epilepsia.
• Las dosis entre 200 y 300 mg de cannabidiol se
  mostraron seguras para el pequeño numero de
  pacientes estudiados

Lutge E, Gray A, Nandi S. 2009.The medical use of
cannabis for reducing morbidity and mortality in
patients with HIV/AIDS. Cochrane database of
Systematic Reviews. In The Cochrane Library,
Issue 2, Art No CD005175.
35
Los analgésicos opioides

• Los opioides se utilizan desde hace miles de anos
  en el tratamiento del dolor severo.
• Sus usos clinicos incluyen
• Tratamiento del dolor severo (Ej Morfina,
  heroina, oxicodona, tramadol, fentanilo,
  meperidina y otros)
• despues de cirugía, injuria o trauma.
• Dolor cronico severo en cancer
• Dolor en artritis degenerativa
• Anestesia (neurolepto anestesia)
• Combinacion de fentanilo y droperidol.

http//www.painphysicianjournal.com/2008/march/200
811S133-S153.pdf http//www.britishpainsociety.o
rg/book_opioid_patient.pdf
36
Los analgésicos opioides

• Sus usos clínicos incluyen
• Supresión de la tos
• Codeína en jarabe
• Tratamiento de la adicción
• Terapia de reducción de daños aplicación de
  metadona en pacientes adictos (reemplazo de
  heroína por metadona).

http//www.painphysicianjournal.com/2008/march/200
811S133-S153.pdf http//www.britishpainsociety.o
rg/book_opioid_patient.pdf
37
Cocaína

• La cocaina es un alcaloide con potente accion
  adictiva, y propiedades anestésicas locales.
• Se encuentra incluida en el Programa 1 de la Ley
  federal de los estados unidos para el control de
  drogas, y se restringe su uso medico en USA
• El clorhidrato de cocaina (Boehringer Ingelheim
  Roxane Inc, Columbus USA), es una solución tópica
  al 4 (botella de 4 mL) o 10 (Botella de 10 mL),
  para administración tópica en la mucosa nasal,
  laringea u oral.

A Guidance on the Use of Topical Anesthetics for
Naso/Oropharyngeal and Laryngotracheal
Procedures. In http//pendientedemigracion.ucm.es
/centros/cont/descargas/documento24991.pdf http//
bidocs.boehringer-ingelheim.com/BIWebAccess/ViewSe
rvlet.ser?docBaserenetntfolderPath/Prescribing
Information/PIs/Roxane/Cocaine/CocaineHCLTopical
Solution.pdf
38
La cocaína

• El uso de mate de coca en el tratamiento de la
  adicción a la cocaína no tiene sustento racional
  y solo existen escasos reportes peruanos
  anecdóticos.

39
Las amfetaminas

• son aminas simpatomiméticas de fórmula química
  estructural semejante a la adrenalina. Las más
  utilizadas, de donde derivan las más modernas
  drogas de este grupo, son el sulfato de
  d-anfetamina (dexedrina) y el sulfato de
  anfetamina racémica (benzedrina).

40
Las amfetaminas

• Las indicaciones terapéuticas actuales son muy
  reducidas. No se recomiendan para reducir el
  hambre en el tratamiento de la obesidad.
• Las 2 únicas indicaciones para su uso son
• el tratamiento de la narcolepsia (alteraciones
  del sueño)
• el déficit de atención infantil ADHD para el que
  se emplea el metilfenidato vo (Ritalin, Ciba)

http//espanol.ninds.nih.gov/trastornos/narcolepsi
a.htm
41
Centro de Información y Educación para la
prevención del Abuso de Drogas
MUCHAS GRACIAS
Dr. Alfonso Zavaleta (azavale_at_terra.com.pe)