S

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Séminaire de Pneumologie

• Document de référence
• Polycopié des enseignants de Pneumologie
• www.cep-pneumo.org
• Collège des enseignants de Pneumologie
• Enseignement-référentiel
• Pathologie (Examen Classant National)

2
Séminaire de Pneumologie
Asthme Bronchite chronique obstructive Pneumonie E
mbolie pulmonaire Cancer bronchique
Sarcoïdose Tuberculose
3
Asthme sources
Conférence dexpert SPLF 2007 GINA Global
Initiative for Asthma
4
Asthme diagnostic

• Dyspnée sifflante par crises, symptômes nocturnes
• Autres manifestations atopiques
• Asthme familial
• Syndrome obstructif réversible
• VEMS/CVF lt 0,7
• BD 200ml ou 12
• Radiographie de thorax diag différentiel
• Hyperréactivité bronchique VEMS 15

5
But contrôle de lasthme
Total (tous les critères) Partiel gt 1 critère Non contrôlé
Sympt diurnes lt 2/semaine gt 2/semaine gt 3 critères du contrôle partiel
Limitation activité Aucune Présente gt 3 critères du contrôle partiel
Sympt nocturnes Aucun Présents gt 3 critères du contrôle partiel
Beta 2 lt 2/semaine gt 2/semaine gt 3 critères du contrôle partiel
VEMS/DEP Normal (gt 80) lt 80 gt 3 critères du contrôle partiel
Exacerbations Aucune gt 1/an lt 7 jours
6
Asthme enquête allergo
7
Asthme sévérité
8
Asthme programme en 6 points
9
Asthme Corticoides inhalés
10
Asthme tt de fond (1-2)
11
Asthme tt de fond (3)
12
Asthme tt de fond (4)
13
Asthme tt de fond
14
Asthme tt anti IgE
Traitement anti-IgE Omalizumab (Xolair) gt12
ans Asthme allergique (IgE élevées) Asthme mal
contrôlé sous traitement optimal VEMS lt 80
théorique Meta-analyse, 6 études, baisse CSI ou
exacerbations)
15
Asthme tt de fond
Education prise des tt inhalés Tt facteurs
aggravants (tabac, ORL, reflux) Thérapeutiques
associées beta bloquants, AINS Facteurs
environnementaux tabac, poussière, humidité,
animaux Activité professionnelle
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Asthme aigu grave rien de neuf
Béta2 aérosols Corticoides IV (MP 80-160 mg/j)
ou PO (PAS DE CSI!!) Bromure ditrapropium
Théophylline bof (EI ) Mucolytiques
NON Antibiotiques NON (sauf infection) Kiné
NON
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Asthme aigu grave rien de neuf
Question souvent posée par des réanimateurs vent
ilation mécanique Fréquence basse, grands
volumes Expiration prolongée Normalisation
PaCO2 pas prioritaire Attention au
baro-traumatisme
18
Bronchite chronique obstructive
Sources GOLD global initiative for chronic
obstructive lung disease
http//www.goldcopd.org
19
BPCO sévérité
Stage I Mild FEV1/FVC lt 0.70
FEV1 gt 80 predicted Stage II Moderate
FEV1/FVC lt 0.70
50 lt FEV1 lt 80 predicted Stage III Severe
FEV1/FVC lt 0.70
30 lt FEV1 lt 50 predicted Stage IV Very
Severe FEV1/FVC lt 0.70 FEV1
lt 30 predicted or FEV1 lt 50 predicted plus
chronic respiratory failure
20
BPCO sévérité et pronostic
Exacerbations /an Hospitalisations/an Mortalité (3 ans)
StII 0,7-0,9 0,11-0,20 11
St III 1,1-1,3 0,25-0,30 15
St IV 1,2-2,0 0,40-0,54 24
21
BPCO. Facteurs pronostiques
22
Décès par BPCO
4e cause de décès aux US Augmentation des décès
23
BPCO facteurs de risque
Il ny a pas que le tabac! Pollution intérieure
(chauffage bois..) Pollution extérieure
(probablement faible) Exposition professionnelle
24
BPCO syndrome obstructif
VEMS/CVF lt 70 Incomplètement réversible
25
BPCO pathologies associées
Dépression Infarctus du myocarde Infections
respiratoires Diabète Ostéoporose Cancer
bronchique
26
BPCO traitement (I)
Mode de vie, tabac Bronchodilatateurs bèta-2
mimétiques (LDA gt CDA) Anticolinergiques Corticos
téroides inhalés stade III et IV
et exacerbations fréquentes PAS DE CORTICOIDES
SYSTEMIQUES AU LONG COURS!
27
BPCO traitement (II)
Vaccination antigrippale Vaccination
antipneumococcique (niveau B) gt 65 ans lt 65 ans
et VEMS lt 40
28
BPCO traitement (III)
Réhabilitation (grade A) Oxygénothérapie PaO2 lt
55 mmHg PaO2 55-60 mmHg et désaturation
nocturne IVD ou HTAP Polyglobulie
29
Prise en charge thérapeutique de la BPCO GOLD
et SPLF 2010
Degré de sévérité (tous VEMS/CV lt 0,7)
I légère VEMS gt 80 II modérée VEMS 50/60- 80 III sévère VEMS 30- 50/60 IV très sévère VEMS lt 30
Éviction du (des) facteur(s) de risque
vaccinations éducation
bronchodilatateur à courte durée daction à la
demande
bronchodilatateur à longue durée daction
réhabilitation
corticoïde inhalé associé à un
bêta-2-agoniste de longue durée daction si
exacerbations répétées
- OLD si insuffisance respiratoire - Envisager
les traitements chirurgicaux
30
Pneumonie sources
Conférence de consensus SPILF 2006 Recommandations
AFSSAPS 2005
31
Pneumonie ou bronchite ?
32
Pneumonie indications de la RxP
33
Indications de la radio devant une IRB
Infections des voies aériennes basses  toux
fièvre
(2) Facteurs de risque de pneumonie Age gt 65
ans Vie en institution Alcoolisme Comorbidité  Ant
écédent de pneumonie Infection virale
récente Hospitalisation au cours de lannée
écoulée Troubles de déglutition
(1) En présence de Douleur thoracique Signes en
foyer FR gt 24 FC gt 100 Température gt 38C
(3) Aucun des éléments (1), ou (2)
Pneumonie probable Rx pour confirmer le diagnostic
Pneumonie probable Rx pour confirmer le diagnostic
Bronchite Radiographie inutile
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Pneumonie bilan
En ville rien Hospitalisé sauf réa ECBC,
Hémoc Antigénurie non sauf épidémie Hospitalisé
Réa Sécrétions trachéales, hémocs Antigénuries
PAS DE FIBRO POUR LADULTE SAIN
35
Score de Fine (PSI)

• Age lt 50 ans
• Absence de comorbidité
• Absence de signe clinique

CLASSE 1
PAS DE BIOLOGIE
36
CRB 65
C  mental confusion R  Respiratory rate gt
30/min B  BP syst lt 90 mmHG or BP diast lt 65
mmHg 65 age gt 65
CRB 0, prise en charge ambulatoire possible,
CRB gt 1 évaluation à lhôpital nécessaire
37
ECBC

• Examen direct réponse rapide
• Limites
• Critères de validité
• 25 PNN/champ et lt 10 cellules épithéliales
  /champ
• Souvent impossible chez les patients sévères
• Impossible si malade ne tousse pas
• Validité lt 50

38
Antibiothérapie

• Lantibiothérapie dune pneumonie doit être 
• Empirique
• Toujours efficace sur S pneumoniae
• Urgente  délai lt 6 heures
• Réévaluée systématiquement à 48h 

39
Antibiothérapie
Ni la symptomatologie ni laspect radiologique ne
permettent dévoquer tel ou tel germe. Le
traitement antibiotique est donc empirique.
Sujet jeune sans signe de gravité Amoxicilline ou
macrolide Pneumonie grave Céphalosporine 3e
génération cefotaxime-ceftriaxone et macrolide
ou quinolone
40
Antibiothérapie
Pneumonie d inhalation amoxicilline-acide
clavulanique BPCO amoxicilline-acide
clavulanique (et macrolide ou fluoroquinolone si
grave) Sujet âgé ou comorbidité
amoxicilline-acide clavulanique (et macrolide ou
fluoroquinolone si grave) Abcès
amoxicilline-acide clavulanique
41
Pneumonie tt
Réévaluation à la 48e heure Radio de
contrôle Prévention tabac, vaccin Prise en
charge IRCO ss jacente
42
Pneumonie vaccin
1 vaccination puis 2e à 5 ans Splénectomie Drépa
nocytose Hz Syndrome néphrotique IRC Alcoolique
hépatopathie chronique Insuffisance
cardiaque Infection invasive à Pneumocoque
43
Embolie pulmonaire
Sources Torbicki et al. Eur Heart Journal
2008 29 2276-315 Kearon et al. Chest 2008
133 suppl 6 454s-545s Surdosage en AVK HAS
Avril 2008 Prévention en milieu médical
traitement MTEV AFSSAPS Nov 2009
44
Embolie pulmonaire
Diagnostic Probabilité clinique Si proba
forte pas de D-dimères Avant le scanner
Créatinine, allergie, proba clinique Grossesse
Ddi et écho veineuse avant Signes de TVP OK
écho veineuse 1er intention Scanner
multibarettes négatif PAS DEP!
45
Embolie pulmonaire
Diagnostic
46
Embolie pulmonaire
Évaluation de la gravité
47
Embolie pulmonaire
Traitement Héparine non fractionnée (TCA,
héparinémie, plaq) HBPM (Tinzaparine,
enoxaparine) (CI Insuf rénale) Fondaparinux
(CI Insuf rénale) Relais précoce
AVK Fibrinolyse ssi choc Filtre cave ssi CI
anticoagulants ou récidive ou hémorragie grave
ss AC
48
Embolie pulmonaire
Traitement (II) Facteur de risque majeur
transitoire 3-6 mois Idiopathique 6 mois-un
an Récidive à vie (à réévaluer) FDR
persistant tant que le facteur de risque persiste
49
Embolie pulmonaire bilan

• Recherche de facteur de risque biologique
• PS,PC, AT, V, II, ACL
• lt 60 ans et MTEV non provoquée

• Recherche de cancer
• Interrogatoire, ex clinique complet
• EP idiopathique ou récidivante, TVP bilatérale

50
Date du sevrage tabagique et risquede cancer
bronchique
51
Cancer bronchique stade
52
Cancer bronchique stade
53
(No Transcript)
54
Cancer bronchique bilan
Fibroscopie bronchique (T, prélèvements) TDM
thoracique avec injection (T, N) IRM ou TDM
encéphalique Echographie abdominale TEP si
possible (dans ce cas, pas décho abdo) Scinti os
ssi douleurs et TEP non disponible PAS DE
MARQUEURS
55
Cancer bronchique bilan
Etat général OMS Fonction rénale Bilan
cardio-vasculaire EFR (chirurgie, radiothérapie)
56
Cancer bronchique traitement
57
Cancer bronchique traitement
Chirurgie (CT adjuvante pour stII)
Stade I-II (localisé T1-T2 N0-N1)
Stade III (Localement avancé N2-N3 ou T4)
Chimio radiothérapie
Stade IV
Chimiothérapie
SOINS DE SUPPORT
58
Cancer bronchique localisé traitement
59
Cancer bronchique mutation EGFR

• Adénocarcinome
• Petits ou non fumeurs, femmes, asiatiques
• Facteur prédictif réponse aux inhibiteurs de
  thyrosine kinase (gefitinib, erlotinib)
• A rechercher en routine sur biopsies

60
Infection tuberculeuse latente
IDR négative lt 5 mm IDR positive gt 5
mm ITL -IDR gt 10 mm en labsence de
vaccination -IDR augmentée de plus de 10 mm
61
Infection tuberculeuse latente

• Test in vitro de production dinterferon gamma
  (T- Spot.TB ou quantiFERON)
• Meilleure spécificité
• Indications
• Enquête autour dun cas
• Avant mise en route dun tt par anti TNF alpha
• Professionnels de santé embauche, service à
  risque
• Aide au diagnostic des formes extra-pulmonaires

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BCG, nouvelles recommandations
enfant né dans un pays de forte endémie
tuberculeuse enfant dont au moins lun des
parents est originaire de lun de ces pays
enfant devant séjourner au moins un mois
daffilée dans lun de ces pays enfant ayant
des antécédents familiaux de tuberculose
(collatéraux ou ascendants directs) enfant
résidant en Île-de-France ou en Guyane enfant
dans toute situation jugée par le médecin à
risque dexposition au bacille tuberculeux
notamment enfants vivant dans des conditions de
logement défavorables (habitat précaire ou
surpeuplé) ou socio-économiques défavorables ou
précaires (en particulier parmi les bénéficiaires
de la CMU, CMUc, AME, ) ou en contact régulier
avec des adultes originaires dun pays de forte
endémie.
63
Sarcoïdose Granulomes tuberculoïdes sans nécrose
caséeuse

• ELIMINER autres granulomatoses
• Tuberculose
• Mycoses
• Berylliose chronique
• Tt par IFN, BCG intravésical
• Associée au DICV

64
Sarcoïdose biopsies
Sensibilité des BB  60 Sensibilité de BTB
multiples  90 si 4 biopsies Biopsies GG
médiastinales sous écho endobronchique 
82 Indication médiastino ou vidéochir 
rare BGSA Nodules conjonctivaux (60 de
sensibilité qd ils existent) ADN
extrathoraciques Sarcoïdes cutanés
65
Sarcoïdose faisceau darguments
Clinique et Rx / TDM compatibles Micronodules de
siège périlymphatique zones pulmonaires
postérieures et supérieures Alvéolite Ly avec
CD4/CD6 gt 3.5 ECA 2N  hypercalciurie gt
hypercalcémie
66
Sarcoïdose
67
Sarcoïdose
68
(No Transcript)
69
(No Transcript)
70
(No Transcript)
71
(No Transcript)
72
(No Transcript)
73
(No Transcript)