DANS QUELLES SITUATIONS FAUT-IL PRESCRIRE UNE ANTIBIOTHERAPIE LORS DE LA DECOMPENSATION DES BPCO ?

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DANS QUELLES SITUATIONS FAUT-IL PRESCRIRE UNE
ANTIBIOTHERAPIE LORS DE LA DECOMPENSATION DES
BPCO ?
Sami HRAIECH
DESC Réanimation médicale
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INTRODUCTION

• BPCO pathologie chronique lentement
  progressive.
• diminution incomplètement
  réversible des débits aériens.
• 4 stades évolutifs stade 0 bronchite
  chronique.
• stade 3
  IRCO grave hypoxémique et hypercapnique.
• Évolution naturelle exacerbations des symptômes
  ( dyspnée, toux, expectorations ).
• mise en
  jeu du pronostic vital dans les formes évoluées
  décompensation

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(No Transcript)
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EPIDEMIOLOGIE

• 7.3 femmes et 9.3 hommes / 1000 hab ( population
  mondiale ).
• 2.3 millions de patients atteints de bronchite
  chronique en France.
• 1990 12ème cause mondiale de morbidité.
• 2010 5ème.
• Exacerbations incomplètement recensées.
• 1.6 milliards de
  dollars 1998
• 15
  antibiothérapie.
• Problème de santé publique.
  

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DBPCO ETIOLOGIES

• Connors et al, AJRCCM, 1996.
• Échantillon de DBPCO sévères.

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ETIOLOGIES ( 2 )

• Burgel et al, Med Mal Infect, 2006.
• 50 exacerbations liées à une infection
  bronchique.
• Acquisition nouvelle souche M.catarrhalis.
• 
  H.influenzae.
• 
  S.pneumoniae.
• 
  P.aeruginosa.
• Infections virales.
• Rationnel de la prescription dATB dans les DBPCO
  ?

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ANTIBIOTHERAPIE

• Foyer pulmonaire infectieux clinico-radiologique
  évident.
• Sepsis extra pulmonaire cliniquement évident.
• indication
  formelle.
• Décompensations de BPCO du malade aux urgences ?
• Malades admis en réanimation ?

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CRITERES DANTHONISEN

• Anthonisen et al, Ann Intern Med, 1987.
• 173 patients, trt par ATB vs placebo, schéma
  croisé.
• Mêmes patients, exacerbations successives sur 3.5
  ans.
• 362 épisodes dexacerbations inclus.
• Patients classés à priori en 3 stades de gravité.

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CRITERES DANTHONISEN ( 2 )

• Apparition ou majoration de la dyspnée.
• Augmentation du volume de lexpectoration.
• Changement daspect de lexpectoration devenant
  purulente.
• Type 1 3 facteurs présents
• Type 2 2 des 3 facteurs présents.

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CRITERES DANTHONISEN ( 3 )

• Type 3 1 des 3 facteurs infection des VAS
  dans les 5 derniers jours et/ou fièvre et/ou
  sibilants et/ou toux majorée et/ou augmentation
  de 20 de la FR ou FC.
• Trt par placebo vs thrimethprime-cotrimoxazole ou
  amoxicilline ou doxycycline.
• 10 jours.

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(No Transcript)
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CRITERES DANTHONISEN ( 4 )

• Efficacité de lATB thérapie dans le groupe 1.
• Tendance  non significative  dans le groupe 2.
• Étude centrale, recommandations de pratique.
• Recommandations dATB thérapie dans les types 1
  et 2 origine infectieuse bactérienne très
  probable.

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CRITERES DANTHONISEN ( 5 )

• LIMITES
• Patients inclus plusieurs fois.
• ATB thérapies successives non précisées.
• Observations non indépendantes.

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PERTINENCE DE LATB THERAPIE

• Méta analyse de Bach, Ann Intern Medecine, 2001.
• Méta analyse de Saint, JAMA, 1995.
• 9 études randomisées vs placebo.
• Supériorité statistiquement significative mais de
  pertinence clinique discutable.
• Amélioration sur le DEP
• Gain majoré chez les malades les plus atteints.

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PERTINENCE DE LATB THERAPIE ( 2 )

• Méta analyse de lAFSSAPS 2005.
• 12 études sur 40 ans.
• ATB thérapie variées dont certaines obsolètes.
• Malades ambulatoires, hospitalisés en médecine ou
  en réanimation.
• 22 damélioration grâce aux ATB

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(No Transcript)
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NOUVEAUX CRITERES DE JUGEMENT

• 1/ Purulence des crachats.
• Stockley et al, Chest, 2000.
• 121 patients vus par généraliste pour DBPCO.
• ECBC dans 84 expectorations purulentes.
• dans 38 muqueuses ( 34 cas
  ).
• 32 / 34 cas guérison spontanée sans ATB.
• 86.5 de ces patients avaient 2 critères
  dAnthonisen.

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NOUVEAUX CRITERES DE JUGEMENT

• 2 / Fièvre depuis plus de 4 jours argument en
  faveur dune cause bactérienne.
• AFSAPPS, 2001.

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PATIENTS DE REANIMATION

• Nouira et al, Lancet, 2001.
• 93 malades DBPCO en réa échec de VNI ou VM
  demblée.
• Étude randomisée de niveau 1.
• Ofloxacine 400 mg versus placébo pdt 10 j.
• ECBC / ABR dans 61 cas.

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PATIENTS DE REANIMATION ( 2 )

• Réduction de la mortalité hospitalière de 17.5 .
• Réduction de la nécessité de recourir à une autre
  ATB thérapie de 28.5 .
• Réduction de la durée de VM de 4.2 j
• Réduction de la durée dhospitalisation de 9.6 j.

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PATIENTS DE REANIMATION ( 3 )

• Discussion
• Méconnaissance de pneumopathie car pas de TDM
  systématique.
• Résultats dus à la prévention de PAVM ?
• Sélection de germes résistants.
• FAUT-IL TRAITER DEMBLEE ?

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PATIENTS DE REANIMATION ( 4 )

• Fagon et al, Am Rev Respir Dis, 1990.
• 54 patients en VM.
• 50 brosse télescopique sans donnée clinique
  ou radiologique permettant de les différencier
  des autres malades.
• Pas damélioration du devenir des patients sous
  ATB.
• Problème de la colonisation.

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EN PRATIQUE

• 3 CAS DE FIGURES
• Critère clinique de syndrome infectieux franc,
  argument radiologique de pneumonie ATB thérapie
• Exacerbation de BPCO non réanimatoire
  algorythme SPLF.
• Patient admis en réanimation littérature
  discordante.

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EN PRATIQUE
SPLF, Rev Mal Resp, 2003
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EN PRATIQUE

• Patients admis en réanimation.
• Grade 1 Anthonisen ? Traitement demblée ?
• Garré et al, Med Mal Infect, texte dexpert 2006
  ( conclusions de Nouira ).

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(No Transcript)
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• Étude randomisée contrôlée en double aveugle.
• BPCO sans syndrome infectieux franc ou
  pneumopathie.
• 520 patients prévus sur 15 centres.
• Amoxicilline-acide clavulanique vs placebo
  pendant 7 jours.
• Critère de jugement principal durée des
  symptômes dexacerbation.
• Résultats en attente.

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(No Transcript)