Surveillance du traitement aux Antir

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Surveillance du traitement aux
Antirétroviraux

• Dr BARAMPERANYE Evelyne
• CNR

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Introduction (1)

• Multithérapie antirétrovirale
• -réduction de la prévalence des
  infections opportunistes
• -amélioration de la qualité de vie des
  PVVIH
• -réduction mortalité vih/sida maladie
  chronique
• Préoccupation actuelle effets secondaires doù
  une surveillance clinique et bioloogique.

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Introduction (2)

• 2 types deffets secondaires
• -précoces
• -tardifs pathogénie obscure

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Introduction (3)

• Il faut
• - une recherche systématique des ES
• - bonne connaissance ARV
• - utilisation rationnelle ARV
• .choix judicieux molécules
• .associations adaptées à chaque
  cas
• - une recherche dune non réponse au
  traitement et sa cause probable

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Démarche diagnostique

• 4 phases dans la démarche diagnostique
• 1- Diagnostic positif
• 2- Imputabilité
• 3- Eléments du pronostic
• -classification grade OMS
• 4- Décision thérapeutique

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Démarche diagnostique (1)

• Diagnostic positif
• 1- Interrogatoire
• - Circonstances
• - autres thérapeutiques
• 2- Examen clinique complet
• 3- Exploration biologique
• Diagnostic différentiel

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Démarche diagnostique (2)

• Imputabilité délicat, impossible
• -Les effets secondaires et les ARV responsables
• -La durée du traitement
• -La durée des ES

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Grade
I effets indésirables bénins, rapidement résolutifs
II effets indésirables modérés mais persistants nécessitant une hospitalisation
III effets indésirables sévères nécessitant une hospitalisation ou une prolongation dhospitalisation mais pas de mise en jeu du pronostic vital à moyen terme
IV effets indésirables très sévères mettant en jeu le pronostic vital
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Démarche diagnostique (4)

• Décision thérapeutique
• Fonction gravité
• - grades 1 et 2 prudence surveillance
• - grades 3 et 4 arrêt du traitement

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Surveillance du traitement ARV et CAT spécifique
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HématologiquesCytopénies

• AZT et Indinavir (IDV)
• AZT
• ? anémie centrale macrocytaire
• arrêt si HB lt 7,5 g / dl
• ?neutropénie sévère (lt500)
• IDV
• ?anémie hémolytique aiguë
• arrêt

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Troubles fonctions hépatiques (1)

• Abacavir, Névirapine
• Névirapine H fulminantes
• Surveillance
• 6 premiers mois
• Tous les 15 jours? 2 mois
• Tous les 15 jours en cas de survenue de signes
  d hypersensibilité ou d atteinte hépatique

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Troubles fonctions hépatiques (2)

• Elévation des transaminases
• 5 N ? arrêt
• 2 N isolée ? suivi rapproché
• 2 N asthénie, anorexie, nausées, vomissements,
  ictères ou signes d hypersensibilité ? arrêt
  définitif

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Troubles fonctions hépatiques (3)

• Autres molécules
• -Efavirenz et Indinavir
• -Amprenavir

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Réactions cutanées (1)

• Abacavir, Névirapine, Efavirenz, Indinavir
• Eruption maculopapuleuse isolée ? surveillance
  rapprochée
• Eruption autres signes d hypersensibilité
  lésion muqueuse, urticaire, sensation de cuisson,
  fièvre, décollement cutané ? arrêt définitif
• Syndrome de Lyell

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Réactions cutanées (2)

• Névirapine
• - augmentation progressive posologie
• - Antihistaminiques
• .Atteinte cutanées isolée avant j14
• Ne pas augmenter la dose
• Surveillance étroite
• .Sévère arrêt

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Troubles métabolisme lipidique

• Tous les Antirétroviraux ? hypertriglycéridémie
  et hypercholestérolémie
• CAT
• Bilan initial de risque cardio-vasculaire
• Agir sur autres facteurs de risques
  cardio-vasculaire
• Bilan lipido-glucidique tous les 6 mois

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Lipodystrophies

• Tous les Antirétroviraux IP et D4T
• Lipoatrophie des joues, des fesses , des
  membres
• Lipohypertrophie augmentation du périmètre
  abdominal, augmentation volume des seins,
  gynécomastie,bosse de bison
• Formes mixtes
• Traitement décevant

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Troubles métabolisme glucidique

• Inhibiteurs de protéase
• Hyperglycémie Diabète
• CAT Régime alimentaire normo-calorique exercice
  physique, anti-diabétiques oraux (en cas de
  diabète sévère) exceptionnellement insuline

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Pancréatite

• Inhibiteurs nucléosidiques ddi, d4t
• Elévation franche de la lipasémie ? arrêt
  analogues nucléosidiques

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Acidose lactique

• Analogues nucléosidiques
• CAT amaigrissement inexpliqué ? attention
• Nausées, vomissements, douleurs abdominales,
  faiblesse et crampes musculaire ? dosage
  lactacidémie Acidose métabolique aiguë dyspnée,
  tachycardie, douleurs abdominales, hypothermie
  coma ? arrêt ARV, hospitalisation d urgence

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Troubles neurologiques, musculaires (1)

• Neuropathies périphériques
• ARV Didanosine, Stavudine
• majorée par association de 2 nucléosidiques
• Eviter facteurs aggravants (alcool, médicaments
  neurotoxiques)
• CAT surveillance clinique, arrêt nucléosidique,
  antalgiques, vitamines B, Antalgiques,
  neuroleptiques

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Troubles neurologiques, musculaires (2)

• - Efavirenz
• Précaution au coucher, informer
• CAT vertiges, insomnie, somnolence, troubles
  concentration, cauchemars, ébriété
• Si réactions psychotiques, dépression aiguë
  sévère ? arrêt

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Troubles neurologiques, musculaires (3)

• Atteintes musculaires
• AZT
• Surveiller signes fonctionnels, CPK
• CAT myalgie ? élévation nette CPK ? remplacer
  par un autre nucléosidique

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Atteintes néphro-urologiques

• Lithiase urinaire (IDV)
• Douleur lombaire et ou hématurie
• CAT
• Boire 1,5 à 2 l d eau par jour
• Acidifier temporairement les urines
• Interrompre 1 à 3 jours le traitement ARV
• Si récidive, remplacer l indinavir

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Atteintes néphro-urologiques (2)

• Insuffisance rénale IDV et RTV
• arrêt si créatinémie gt 150 µ mol
• -Analogues nucléosidiques élimination
  rénale?adaptation posologique

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Anomalies osseuses

• Ostéoporoses, Ostéonécrose
• CAT antalgiques, sels de calcium, vitamine D3,
  calcitonine, oestroprogestatifs ou anabolisants
  de synthèse
• Prothèse nécessaire dans 50 des cas décrits

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Toubles digestifs

• - Nausées (AZT, IP)
• - Diarrhées (videx, IP)
• - Inconfort digestif (IP, )
• - Perte dappétit
• - Traitement symptomatique
• - Régressifs
• Changement du traitement selon le grade.

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Restauration immunitaire

• Diagnostic difficile
• Apparition 6 premiers mois
• Virémie basse, CD4 augmente, IO régressent sous
  traitement spécifique
• Microbiologie souvent négative
• Traitement poursuite ARV si efficacité et
  tolérance bonne, anti-infectieux spécifique,
  anti-inflammatoire
• Prévention différée ARV de 2 mois si
  tuberculose en cours de traitement

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Surveillance traitement

• Avant la mise sous traitement bilan clinique,
  biologique, immunologique, VIH
• JO bilan clinique, biologique et
  immunovirologique
• J15 bilan clinique et bilan de cytolyse
  hépatique si Névirapine dans la combinaison
  thérapeutique

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Surveillance traitement

• M1 bilan clinique, biologique
• Tous les mois bilan clinique
• M6 bilan biologique, et immunovirologique
• Tous les 6 mois bilan clinique, biologique et
  immunovirologique
• Suivi psychosocial régulier

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Examens Bilan initial Patient traité avec CD4gt100 Patient traité avec CD4lt100
Charge virale 3 mois M1,3 mois
NFS et plaq Transaminases Créatinémies M1, 3 mois M1, 3 mois M1, 3 mois M1, 3 mois M1, 3 mois M1, 3 mois
Lymphocytes CD4 et CD8 6 mois 3 à 6 mois
Sérologies VHB/VHC/Toxo/CMV/ Syphilis Tous les ans si négatives Tous les ans si négatives
Surveillance de la toxicité des ARV - 3 mois 3 mois
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Conclusion

• Panorama des effets indésirables divers et variés
  
• Pronostic esthétique et vital
• Surveillance rigoureuse du traitement
• Soutien psychosocial
• Utilisation rationnelle