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1
Trattamenti dialitici nello scompenso cardiaco
Annamaria DOstilio Giulianova
ALaMMU Sezione interregionale della società
italiana di nefrologia
2
Definizione di scompenso cardiaco

• Condizione fisiopatologica in cui il cuore non è
  in grado di pompare una quantità di sangue
  adeguata alle richieste metaboliche
  dellorganismo o può essere in grado di farlo
  solo a discapito di pressioni di riempimento
  ventricolari elevate.
• Braunwald Hearth failure 1997

3
NYHA Classification
4
Scompenso cardiaco

• Prevalenza 1 popolazione generale
• 5 10 popolazione gt 65 anni
• Mortalità elevata 50 sopravvivenza a un anno
  paz. NYHA IV

• USA
• 650.000 nuovi casi ogni anno
• 5,7 milioni di pazienti
• 1.106.000 dimissioni ospedaliere
• Mortalità 292.214
• 37,2 miliardi allanno di spesa sanitaria

• ITALIA
• 1 milione di pazienti
• 170.000 pazienti allanno
• 500 ricoveri al giorno

• Causa più frequente di ospedalizzazione nei
  pazienti con più di 65 anni
• 1 2 della spesa sanitaria

5
La prevalenza dello scompenso cardiaco
raddoppierà nei prossimi 30 anni!
Invecchiamento popolazione
Miglior trattamento dellIMA
Prevalenza scompenso cardiaco Europa Occidentale
(milioni)
6
The Acute Decompensated Heart Failure National
Registry (ADHERE) - Frequency of Kidney Disease
in 118,465 Admissions1
eCrCl gt90 6089
3059 1529 lt15 mL/min
Heywood et al. J Am Coll Cardiol.
2005173A843-848.
7
Cardiorenal syndromes definition and
classification
Ronco C. et al Contrib Nephrol. Basel, Karger,
2010, vol 164, pp 3338
8
RIDOTTA FRAZIONE DI EIEZIONE
DANNO MIOCARDICO
INOTROPI
RIDUZIONE VOLEMIA EFFICACE
RIDOTTO FLUSSO RENALE
CONGESTIONE VENOSA PERIFERICA E POLMONARE
ATTIVAZIONE NEURO ORMONALE
Sist nervoso simpatico RAA vasopressina
VASOCOSTRIZIONE ARTERIOLARE RIDUZIONE DEL
VFG RITENZIONE Na e H2O
BETA-BLOCCANTI ACE-INIBITORI AT II INIBITORI
DIURETICI
VASODILATATORI (DOPAMINA)
9
More than 50 of patients have little or no
weight loss during hospitalization
51.013 dimissioni da ottobre 2001 a gennaio 2004
(dati registro ADHERE)
Patients ()
Change in Weight (lbs)
Fonarrow GC. Rev Cardiovasc Med 2003 4 Suppl 7
S21-30
10
Meccanismi di resistenza di tipo
farmacocinetico(interferenza sulla disponibilità
di farmaco ai siti dazione)
Diuretico-Resistenza

• Spostamento a destra della curva dose-risposta ?
  la concentrazione di diuretico nel lume tubulare
  è ridotta
• Cause
• Ridotto assorbimento
• Ridotta perfusione renale
• Aumento del volume di distribuzione
• Alterata secrezione tubulare

• Provvedimenti
• Aumento dose
• Per os e.v.
• Boli (2-3 vv/die)
• Infusione e.v. continua

Cosa fare?
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Refrattarietà alla terapia diuretica

• Paziente domiciliare
• gt2-3 Kg/ultimi 7 gg, nonostante buona compliance
  a restrizione idrica e salina
• 250 mg di furosemide per os due volte al dì
  antialdosteronico /- tiazidico
• Paziente ospedalizzato
• Calo ponderale insoddisfacente
• diuresi non gt 1500 ml/24h, nonostante
  restrizione sodica e idrica adeguate
• Terapia diuretica ottimizzata 20-40 mg/h di
  furosemide in continuo metalazone massimale
  (10-20 mg) antialdosteronico

Modificato da ACC/AHA 2005 Guideline Update for
Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure
in the Adult. Circulation 2005
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Linsufficienza cardiaca viene definita
refrattaria quando, nonostante la terapia
ottimale, persistono

• Sintomi severi (NYHA III-IV)
• Segni clinici di ritenzione idrica e/o
  ipoperfusione periferica
• Evidenza di severa disfunzione cardiaca
  sistolica e/o diastolica
• Capacità funzionale severamente ridotta in
  presenza di recente ospedalizzazione per
  scompenso cardiaco (entro i 6 mesi precedenti).

Metra M et al. Eur J Heart Fail 2007 9 684-94.
13
Terapia dello SC in funzione dei diversi stadi
evolutivi
Sintomi di scompenso cardiaco refrattario a
riposo
Sviluppo di patologia cardiaca strutturale
Comparsa di sintomi di scompenso cardiaco
STADIO A
STADIO B
STADIO C
STADIO D
Pazienti con alto rischio per SC ma senza
malattia cardiaca strutturale o sintomi di SC
Pazienti con malattia cardiaca strutturale ma
senza sintomi di scompenso
Pazienti con malattia cardiaca strutturale e
sintomi presenti o passati di scompenso
Scompenso refrattario che necessiti di interventi
specializzati

• Es. pazienti con
• ipertensione
• card. ischemica
• diabete mellito
• storia familiare di cardiomiopatie

• Es. pazienti con
• malattia cardiaca strutturale nota
• dispnea, faticabilità, ridotta tolleranza allo
  sforzo

• Es. Pazienti con
• sintomi severi nonostante terapia massimale
• frequenti ospedalizzazioni

• Es. pazienti con
• pregresso IMA
• disfunzione sistolica ventricolo sinistro
• valvulopatie asintomatiche

• Terapia Ipertensione
• Terapia Dislipidemia
• Abolizione del fumo
• Riduzione dellalcool
• ACE-i

• Tutte le misure precedenti
• ACE-i
• B-Bloccanti

• Tutte le misure precedenti
• ACE-i
• B-Bloccanti
• Diuretici
• Dieta iposodica

• Tutte le misure A-B-C
• Disp. Ass. Mecc.
• Infus. Evinotropi
• Ultrafil/dialisi
• Trapianto cardiaco

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Indicazioni allultrafiltrazione isolata nello
scompenso cardiaco isolato in base alle diverse
linee guida
American College of Cardiology Foundation /AHA Lultrafiltrazione rappresenta unopzione ragionevole nei pazienti con congestione refrattaria non responsivi alla terapia medica (Classe IIa, livello di evidenza B)
European Society of Cardiology Nellinsufficienza cardiaca acuta possono essere prese in considerazione lultrafiltrazione o la dialisi nel caso di resistenza ai diuretici se coesiste insufficienza renale
Heart Failure Society of America Se la congestione non migliora dopo terapia diuretica possono essere prese in considerazione le seguenti alternative - Aumento del dosaggio dei diuretici dellansa - Infusione continua dei diuretici dellansa o aggiunta di un secondo diuretico per os (metolazone o spironolattone) Prendere in considerazione lultrafiltrazione (evidenza C)
Canadian Cardio-Vascular Society In pazienti selezionati, può essere presa in considerazione, lultrafiltrazione Veno-Venosa lenta continua (CRRT) previa consultazione di un nefrologo
15
Rationale for ultrafiltration

• UF can be used temporarily
• - to improve cardiac output
• - to restore diuretic responsiveness
• - to stabilize a patient for more definitive
  therapy (such valve replacement or heart tx)
• In patients with severe CHF not amenable to other
  therapies, chronic UF therapy is useful
• - to keep the patient out of acute HF.

Cohn 1996 Blake 1996 Packer 1988
16
A history of ultrafiltration
1949 Schneierson proposed intermittent
peritoneal dialysis for refractive ADHF1
1974 Silverstein described solitary
ultrafiltration on 5 ESRD patients via a modified
dialysis circuit3
1954 Kolff noted that ultrafiltration could be
used for a reduction of intractable edema2
1979 Paganini and others reported the practical
application of ultrafiltration in a
volume-overloaded patient4
1. Schneierson SJ. Am J Med Soc. 1949298. 2.
Kolff et al. Cleve Clin Q. 195421. 3.
Silverstein et al. N Engl J Med.
1974291747-751. 4. Paganini et al. Adv Ren
Replace Ther. 19963166-173.
17
Ultrafiltrazione

• Extracorporea
• ultrafiltrazione isolata intermittente
• CRRT
• SLEDD
• Intracorporea
• intermittent peritoneal dialysis (IPD),
• automated peritoneal dialysis (APD)
• continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD).

18
Distribuzione dellacqua corporea
EDEMA
40
15
Refilling
5
VASCOLARE
INTRACELLULARE
INTERSTIZIALE
Comparto intra-vascolare unico comparto dal
quale rimuovere i liquidi in eccesso
19
Come avviene la rimozione degli edemi

Dialisi
Refilling
20
Ultrafiltrazione isolata intermittente

• Sedute giornaliere di durata variabile
• Assenza di bagno di dialisi
• Qb 150-200 ml/min UF 400-600 ml/h
• Accesso venoso temporaneo
• (centrale o periferico) o permanente (FAV)
• Trattamento ospedaliero

21
CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPIES (CRRT)

• Slow Continuous Ultrafiltration (SCUF)
• Continuous ArterioVenous Hemofiltration (CAVH)
• Continuous VenoVenous Hemofiltration (CVVH)
• Continuous ArterioVenous Hemodialysis (CAVHD)
• Continuous VenoVenous Hemodialysis (CVVHD)
• Continuous ArterioVenous Hemodiafiltration
  (CAVHDF)
• Continuous VenoVenous Hemodiafiltration (CVVHDF)
• Extended Daily Dialysis (EDD)
• Sustained Low Efficiency Dialysis (SLED) (Qb 200
  ml/min Qd 100 ml/min)

22
UF nella CHF quale metodica?

• Sono da preferire le tecniche continue
• per rispettare la capacità di refilling
• per minimizzare lattivazione neuro-ormonale
• per evitare cali pressori e danni da ridotta
  perfusione dorgano (jeopardized organ damage)
• per migliorare la tolleranza al trattamento

23
SLEDD Slow Low Efficient Daily Dialysis
E una metodica ibrida che sfrutta
prevalentemente modalità di depurazione diffusiva
con bassi Qb e Qd e con tempi di applicazione che
variano dalle 6 alle 18 ore. Il dializzato viene
preparato secondo le modalità in uso per le
tecniche di HD
ritorno high-tech alle radici della dialisi
24
Risultati clinici dellUF

• Risoluzione del sovraccarico idrico polmonare e
  sistemico
• Stabilità emodinamica
• Correzione delliponatremia
• Ripresa della diuresi e miglioramento della
  risposta ai diuretici
• Riduzione dei livelli circolanti di neuro-ormoni
• Rimozione di mediatori ad attività
  miocardio-deprimente (citochine, TNF)

25
Risoluzione del sovraccarico idrico polmonare
26
Stabilità emodinamica
Effetti dellUF sulle pressioni di riempimento
ventricolare
p lt 0.01 vs Baseline
27
UF vs FUROSEMIDE
UF
CHF FUROSEMIDE Urine ipotoniche (Na
?100 mmol/lt)
Ultrafiltrato isotonico (Na ?150 mmol/lt)
CHF Urine ipotoniche (Na ?50 mmol/lt)
Canaud et al. Am J Kidney Dis 1996
28
Studio EUPHORIA

• Miglioramento clinico (NYHA IV 5 a 1 mese 11
  a 3 mesi)
• Miglioramento del profilo neuroumorale
• 68 dimessi entro 3 giorni dal ricovero
• Nessuna recidiva di ricovero a 1 mese

19 pazienti (39 in classe NYHA IV) ricoverati
per riacutizzazione dello SC UF 500
ml/h (Totale 86544205 ml rimossi in 2.61.2
trattamenti di 8 ore ciascuno)
29
Studio RAPID-CHF
--- trattamento standard ___ ultrafiltrazione

• Fluidi rimossi dopo 24 h UF 4650 ml vs tp
  convenzionale 2838 ml (p0.001).
• Miglioramento significativo dei sintomi di
  dispnea e scompenso dopo 48 h.

40 pz in NYHA III-IV ricoverati per
riacutizzazione dello S C, randomizzati a UF
primaria vs terapia convenzionale UF 500 ml/h.
Trattamenti di 8 h.
30
Studio UNLOAD
200 pz ricoverati per riacutizzazione dello SC,
randomizzati a UF primaria vs terapia diuretica ev
UF 241 ml/h per 12.312 ore
A 48 ore nel gruppo UF maggiore quantità di
fluidi rimossi minore necessità di farmaci
vaso-attivi.
A 90 giorni nel gruppo UF minore incidenza
di ri-ospedalizzazione
Costanzo et al. J Am Coll Cardiol 2007
31
Ultrafiltrazione intracorporea peritoneale
Utilizzo di soluzioni per dialisi peritoneale in
grado di generare una ultrafiltrazione
transperitoneale, rimuovendo acqua e sodio,
attraverso un processo osmotico o simil-oncotico
in base alla soluzione utilizzata.
intraperitoneal fluid
capillaries
intraperitoneal fluid
capillaries
32
PD solutions osmotic/oncotic agent
3,86 2,27 1,36
VIP intra-peritoneal volume
33
Quali schemi di trattamento?Proposta del Gruppo
di Studio DP-SIN
Trattamento N scambi/sedute Soluzioni
CAPD 1 scambio/die Glucosio in concentrazione variabile secondo UF ottenuta o icodestrina notturna
CAPD 2 scambi/die Glucosio in concentrazione variabile o glucosio icodestrina notturna
APD 3-4 sedute/sett (10 lt) Glucosio in concentrazione variabile, se necessario icodestrina
34

• The role of peritoneal ultrafiltration
• in the long-term management
• of treatment-resistant CHF has not been formally
  evaluated in clinical trials
• and the published literature is restricted to
• case series and case reports.

R. Mehrotra e P. Kathuria Kid Int (2006) 70,
S67S71
35
PD for ambulatory UF in refractory CHF

• Salt and water
• removal with PD are
• associated with an
• improvement in
• functional status
• NYHA Class
• in gt 90 of patients

R. Mehrotra e P. Kathuria Kid Int (2006) 70,
S67S71
36
PD for ambulatory UF in refractory CHF
The effect on hospitalizations significant
reduction in the number of hospital days per
patient
R. Mehrotra e P. Kathuria Kid Int (2006) 70,
S67S71
37
NYHA class

• All patients improved their NYHA functional
  status
• 11 pts improved two NYHA classes
• 6 pts improved one NYHA classes
• (P lt 0.001) within the first 3 months of
  treatment
• PD is cost-effective compared with the
• conservative therapy.

• PD treatment raised life expectancy of

Sanchez et al NDT 2010
38
(No Transcript)
39
UF-DP vs UF-HD nello scompenso cardiaco

• VANTAGGI

• LIMITI

• Stabilità emodinamica
• UF più morbide e conseguente mantenimento della
  diuresi residua
• Non necessità di accesso vascolare con CVC
• Non necessità di creare FAV (non sovraccarico
  emodinamico)
• Rimozione di citochine (BNP, ANP, TNF)
• Miglior controllo dellanemia
• Trattamento domiciliare
• Flessibilità negli orari
• Costi contenuti

• Necessità di posizionare un catetere peritoneale
  permanente
• E richiesta una capacità di autogestione del pz
  o di un familiare
• Rischio peritonite
• Non indicata nello scompenso acuto

40
Approccio procedurale

• SC ACUTO
• SC CRONICO
• SC IR

• Seduta di UF extracorporea
• Catetere di Tenckhoff
• Inizio di UFP
• HD

41
It is our feeling aCOLLABORATIVE
APPROACHincorporating expertise in both
clinicalhearth failure and extracorporeal
therapy is required for UF to become a
successful therapy at most istitution.
Clark et al Int J Artif Organs 2005 28 (5)466-76
42
(No Transcript)
43
(No Transcript)
44
(No Transcript)
45
CRS type 2 (chronic CRS)
46
(No Transcript)
47
(No Transcript)
48
Vengono utilizzati dializzatori con membrane
sintetiche ad elevata permeabilità
1
0.9
Rene Normale
0.8
0.7
Membrana High Flux
0.6
Sieving Coefficient
0.5
Membrana Low Flux
0.4
0.3
0.2
0.1
0 100 500 1000 5000 10000
25000 50000 100000
Peso molecolare dei soluti
49
ULTRAFILTRAZIONE ISOLATA INTERMITTENTE

• Sedute giornaliere di durata variabile
• Assenza di bagno di dialisi
• Rimozione da 1 a 2 litri di ultrafiltrato
• Risoluzione di edema polmonare acuto

50
SCUF
Ultrafiltrazione
51
CAVH - CVVH
Convezione
52
CAVHD - CVVHD
Diffusione
53
CAVHDF - CVVHDF
Convezione Diffusione
54
UF nella CHF quale metodica?
C. Ronco, et al. Blood Purification 2004 22
150-163
55
Determinants of ultrafiltration with PD
R. Mehrotra e P. Kathuria Kid Int (2006) 70,
S67S71
56
(No Transcript)
57

Incremental PD resulted in reduced furosemide
dosing, reduced LVDd, higher Hb, and better NYHA
functional class
Nakayama et al L Cardiol 2010
58
Indicazioni allUF nello scompenso cardiaco

• Scompenso Cardiaco grave resistente alla terapia
  medica (diuretici)
• Terapia periodica in pz non in lista per
  trapianto cardiaco e con destabilizzazioni
  cliniche frequenti (frequent flyers)
• Terapia temporanea in pz in attesa di intervento
  cardiochirurgico e con stato di inflazione
  idro-sodica

• Grave iponatriemia non corregibile da terapia
  farmacologica
• In corso di grave scompenso acuto /-
  insufficienza renale
• Congestione con ipotensione persistente specie se
  associata ad iponatriemia

59
Indicazioni allUF nello scompenso cardiaco

• Scompenso Cardiaco grave resistente alla terapia
  medica (diuretici)
• Terapia periodica in pz non in lista per
  trapianto cardiaco e con destabilizzazioni
  cliniche frequenti (frequent flyers)
• Terapia temporanea in pz in attesa di intervento
  cardiochirurgico e con stato di inflazione
  idro-sodica

• Grave iponatriemia non corregibile da terapia
  farmacologica
• In corso di grave scompenso acuto /-
  insufficienza renale
• Congestione con ipotensione persistente specie se
  associata ad iponatriemia

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Aumento Neurormoni provoca Diuretico-Resistenza
Glomerulo
Norepinephrine (and endothelin) diminuiscono il
flusso renale e GRF
Tubulo prossimale
Ang II aumenta il riassorbimento di sodio
Dotto Collettore
Aldosterone aumenta il riassorbimento di sodio
Krämer et al. Am J Med. 199910690
61
Conclusions

• CHF programmes should consider UF in hope of
  seeing
• better functional status,
• reduced morbidity and mortality,
• better quality of life as well as reduced health
  care costs.
• In a multidisciplinary and patient centred
• rather than speciality-orientated approach
• the use of PD offers a degree of flexibility in
  designing the treatment pathway that is best
  suited for any individual patient.

62
Conclusioni

• In un approccio multidisciplinare e non
  specialistico,
• centrato sul paziente
• lUF nello SC
• consente di
• Migliorare lo stato funzionale
• Ridurre la morbilità e la mortalità
• Migliorare la qualità di vita
• Ridurre i costi
• In particolare la PD offre un buon grado di
  flessibilità.

63
Trattamenti dialitici nello scompenso cardiaco
Annamaria DOstilio Giulianova
ALaMMU Sezione interregionale della società
italiana di nefrologia
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A high-sodium diet is associated with acute
decompensated heart failure in ambulatory heart
failure patients a prospective follow-up
studyJoAnne Arcand, Joan Ivanov, Alexa Sasson,
Vanessa Floras, Abdul Al-Hesayen, Eduardo R.
Azevedo, Susanna Mak, Johane P Allard, and Gary
E. Newton
Interventi semplici consentono probabilmente di
ridurre gli effetti negativi della congestione
Am J Clin Nutr 2011 93332-337
65
Riduzione dei livelli circolanti di neuro-ormoni
Effetti dellUF sullattivazione neuro-ormonale
M. Guazzi Br Heart J 1994 72534-539.
66
(No Transcript)