LEGIONELLA: GESTIONE DI UN

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LEGIONELLA GESTIONE DI UNEMERGENZA OSPEDALIERA
OSPEDALE SICURO dalla PROGETTAZIONE alla
GESTIONE SICUREZZA, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA

• Paola De Bellis
• Giovanna Faccenda

Fano 16 novembre 2006
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LEGIONELLA GESTIONE DI UNEMERGENZA OSPEDALIERA
Epidemiologia

• Problema emergente attualmente ancora
  sottostimato
• In Europa il tasso medio di infezione
• 5,4 casi/milione (2000)
• 7,6 casi/milione (2001)
• 10,1 casi/milione (2002)
• 37,9 di origine comunitaria, 8,6 nosocomiale,
  20,6 associato a viaggi, 32,9 sorgente
  sconosciuta
• 189 epidemie (1579 casi) di cui
• - 36 nosocomiali
• - 38 comunitarie
• - 113 associate a viaggi

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In Italia
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• In 20 anni sono stati notificati 3021 casi
  (83-2003)
• Nel 2003, notifiche 617
• Lombardia
• Piemonte
• Lazio
• Di cui 12,3 del totale (76) erano di origine
• nosocomiale (solo il 54 di origine nosocomiale
• certa)

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N. di casi notificati per regione nel 2002
Totale casi 639
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Manifestazione e gestione dei casi
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• Caso 1
• Caso sospetto ma non accertato
• Femmina età 55 anni con neoplasia in trattamento
  con corticosteroidi. Anche se erano soddisfatti i
  criteri delle linee guida ministeriali i clinici
  non hanno confermato la diagnosi
• Precedente ricovero presso la U.O. di medicina
  dal 19/4 al 27/4.
• Si ricovera il 4/05/05 presso la U.O. di Medicina
  per focolaio broncopneumonico
• Ospedalizzazione continuativa per almeno 10
  giorni prima dellinizio della sintomatologia
• Broncopolmonite
• Antigene urinario positivo il 5/05/05
• Antilegionella IgM 24,4 (lt a 9)

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Manifestazione e gestione dei casi
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• Caso 1
• Caso sospetto ma non accertato
• presumibile fonte di esposizione lacqua (la
  ricerca quantitativa gt102 UFC)
• Non risulta nelle 2 settimane precedenti
  lesordio della sintomatologia soggiorno diverso
  dalla propria abitazione né alcun fattore di
  rischio comunitario

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Manifestazione e gestione dei casi
LEGIONELLA GESTIONE DI UNEMERGENZA OSPEDALIERA

• Caso 2
• Caso accertato di legionellosi nosocomiale
• Maschio, 80 anni, immunosoppressione per terapia
  corticosteroidea
• Precedentemente ricoverato presso la U.O. di
  Medicina dal 4/4/05 al 26/4/05
• Si ricovera nuovamente il 6/05/05 presso la U.O.
  di Geriatria con un quadro di ampio focolaio
  broncopneumonico sup. dx, recente
  pleuropericardite
• Antigene urinario positivo in data 11/05/05
• Sierologia positiva antilegionella (RFC) gt1512
  antilegionella IFI 1128, IGM 36,7,

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Manifestazione e gestione dei casi
LEGIONELLA GESTIONE DI UNEMERGENZA OSPEDALIERA

• Caso 2
• Caso accertato di legionellosi nosocomiale
• presumibile fonte di esposizione lacqua (I
  ricovero) la ricerca quantitativa gt102 UFC
• Non risulta soggiorno diverso dalla propria
  abitazione nelle 2 settimane precedenti lesordio
  della sintomatologia
• Non è stato rilevato alcun fattore di rischio
  comunitario (Igiene e Sanità Pubblica)

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Manifestazione e gestione dei casi
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• Caso 3
• Caso accertato di legionellosi di possibile
  origine nosocomiale
• Paziente femmina di anni 80 con insufficienza
  cardiaca
• Ricovero presso la U.O. di Medicina dal 11/5 al
  18/5
• Si ricovera nuovamente dal 2/06/05 al 20/06/5
  presso la U.O. di Geriatria
• Addensamento polmonare
• Antigene urinario positivo 3/06/06
• Sierologia antilegionella 132 (RFC), 1128
  (IFI), 1256 (IFI), antilegionella IgG 11,3, IgM
  51,1
• Presumibile fonte di esposizione lacqua (P.S.) ?

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Manifestazione e gestione dei casi
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• Caso 3
• Caso accertato di legionellosi di possibile
  origine nosocomiale
• Sottoposta ad ossigenoterapia (nel rispetto dei
  protocollo)
• Insorgenza della sintomatologia dopo 15 giorni
  dalla dimissione
• Non risulta nelle 2 settimane precedenti
  lesordio della sintomatologia soggiorno diverso
  dalla propria abitazione né alcun fattore di
  rischio comunitario
• Utilizzo di ossigenoterapia domiciliare (negativa
  la ricerca di legionella nellacqua del
  gorgogliatore)

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Strategie di intervento

• Costituzione unità di Crisi
• Indagine epidemiologica
• Monitoraggio delle possibili fonti di
  contaminazione ambientale
• Divieto di utilizzo dellacqua interventi di
  bonifica dellimpianto idrico installazione
  idonei filtri
• Coinvolgimento del personale, diffusione del
  protocollo Legionellosi vigilanza in ambiente
  ospedaliero.
• Sorveglianza attiva polmoniti nosocomiali
• Disinfezione continua dellimpianto idrico
• Consulenza del Servizio di Igiene Ospedaliera
  Azienda Ospedaliera - Universitaria Osp. Riuniti
  - Ancona

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Strategie di intervento

• Costituzione Unità di crisi
• E stata istituita lUnità di Crisi costituita
  da
• Direzione Medica Ospedaliera
• Servizio di Prevenzione e Protezione
• Ufficio Tecnico
• Ditta manutenzione Impianti

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Strategie di intervento

• Indagine epidemiologica in ambiente ospedaliero
• Individuazione fonti di esposizione tramite
  lintervista del personale medico e non dellU.O.
  
• esame della documentazione sanitaria del primo
  ricovero
• indagine ambientale
• Indagine epidemiologica dellIgiene e Sanità
  Pubblica
• Non sono stati evidenziati fattori di rischio
  comunitari

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Strategie di intervento

• Monitoraggio
• Impianto di condizionamento
• Impianto idrico
• esecuzione di campionamenti dellacqua (calda e
  fredda) prioritariamente a livello della
  medicina (stanze dei pazienti) e a livello
  centralizzato (boiler), successivamente
  allingresso dellacquedotto, addolcitori,
  medicina durgenza e ai piani non ancora
  occupati. Allinizio ogni 7 giorni,
  successivamente ogni 15 giorni, poi 1 volta al
  mese

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LEGIONELLA GESTIONE DI UNEMERGENZA OSPEDALIERA
Strategie di intervento

• Divieto di utilizzo dellacqua interventi di
  bonifica dellimpianto idrico, installazione
  filtri
• Alla comunicazione del secondo caso è stato
  disposto il divieto di utilizzo dellacqua
  potabile in Medicina
• In contemporanea è stata effettuata la bonifica
  dellimpianto idrico tramite shock termico e
  iperclorazione (per 3 giorni), ripetuto dopo
  circa 20 giorni
• Riutilizzo acqua fredda per uso igienico
• In considerazione che la negatività non si
  manteneva per più di 15 giorni sono stati
  installati idonei filtri ai rubinetti
• Successivamente riammissione dellutilizzo
  dellacqua
• Pulizia canali di ventilazione

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Strategie di intervento

• Coinvolgimento del personale
• Immediati contatti con il Responsabile dellU.O.
• Riunione con tutto il personale sanitario
  coinvolto (ala nuova dellOspedale)
• Sensibilizzazione del personale sanitario per
  lindividuazione dei casi
• Formalizzazione di un percorso operativo da
  seguire in presenza di casi sospetti di
  legionellosi
• Raccomandazione per il rispetto delle procedure
  che interessano lapparato respiratorio
  (ossigenoterapia, aerosol terapia) e loro
  verifica.

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LEGIONELLA GESTIONE DI UNEMERGENZA OSPEDALIERA
Strategie di intervento

• Sorveglianza attiva polmoniti nosocomiali
• Indagine conoscitiva sulla situazione delle
  polmoniti nosocomiali in tutto lospedale
• Sorveglianza attiva delle polmoniti nosocomiali
  in tutto il Presidio Ospedaliero mediante
  lutilizzo di apposita scheda

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Strategie di intervento

• Disinfezione continua dellimpianto idrico
• In data 28/09/05 è stato installato un sistema
  di disinfezione dellimpianto idrico tramite
  biossido di cloro
• Dal mese di dicembre inizio della negatività che
  si è mantenuta nel tempo
• Rimozione dei filtri nel mese di aprile 2006
• Sporadica ripositivizzazione legata ad
  occasionale malfunzionamento dellimpianto

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Valutazioni e conclusioni

• Criticità
• Aspetti tecnici
• Aspetti gestionali/relazionali
• Aspetti tecnici
• Difficoltà nellesecuzione della clorazione e
  shock termico (caratteristiche intrinseche
  dellimpianto scarsa conoscenza dello stesso)
• Mancanza di procedure specifiche e dettagliate
• Efficacia limitata dei trattamenti nel tempo
• Difficoltà dellinquadramento clinico dei casi
  secondo le linee guida ministeriali

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Valutazioni e colclusioni

• Aspetti gestionali/relazionali
• Reazione di allarme degli operatori
• Gestione dellU.O. di Medicina (53 pl) senza
  acqua o solo con acqua fredda per diversi giorni
• Gestione dei filtri
• Comparsa di articoli sulla stampa
• Interessamento degli organi di vigilanza
• Impatto economico

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• Impatto economico
• Esami microbiologici 8.044,22 (anno 2005)
  4.460,23 (anno 2006)
• Iperclorazione 7.123,00 (anno 2005) 2.020,00
  (anno 2006)
• Modifiche tecniche dellimpianto e bonifiche
  (addolcitore, boiler ecc) 27.710
• Installazione e gestione filtri 76.000 (2005),
  75.000 (al30/09/06)
• Impianto biossido di cloro 32.000
  (installazione) 1.000 (costo di esercizio
  annuo)
• Impegno personale ?

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LEGIONELLA GESTIONE DI UNEMERGENZA OSPEDALIERA
Tutte le misure adottate in maniera integrata si
sono dimostrate ad oggi efficaci
nellinterruzione della catena epidemiolgica
della malattia
23
Grazie