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Laccident vasculaire cérébral

• Marc Petitclerc, MD, MSC, FRCPC
• Neurologue
• CHAU Hôtel-Dieu de Lévis
• 2 avril 2009

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Accident vasculaire cérébral

• Définition déficit neurologique focal, soudain,
  restreint à une région du cerveau ou de loeil
  perfusée par une artère.
• Début soudain parfois difficile à identifer, car
  on estime que 25 des patients séveillent avec
  leur déficit

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AVC vs ICT

• Ischémie cérébrale transitoire durée des
  symptômes inférieure à 24 heures...
• Définition en voie dêtre changée car ICT
  fréquemment associée à une cicatrice cérébrale
  sur certains tests dimagerie...
• La majorité des ICT durent moins dune heure

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Épidémiologie

• LAVC est la troisième cause de mortalité en
  Amérique du Nord (après les maladies cardiaques
  et la cancer)
• La majorité des AVC ne sont pas mortels mais sont
  souvent responsables de déficits fonctionnels
  (moteur, visuel, cognitif, etc...)
• Lincidence annuelle est denviron 1/1000 et
  après lâge de 65 ans de 10/1000
• Région de Québec environ 300-400 cas/an
• Princiale source de transfert dans les unités de
  réadaptation

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Épidémiologie

• gt50 000 AVC/année au Canada (1 à chaque 10
  minutes)

Source www.heartandstroke.com
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Le cas de M. Hicks...Bonne année 2007

• H 47 ans, gaucher, comptable, connu pour légère
  HTA traitée avec ramipril
• 1.01.2007 / 9h20 retrouvé dans sa voiture
  incapable de parler et paralysé du côté droit.
• 10h20 examiné à la salle durgence - alerte,
  yeux déviés à G, aphasie et hémiplégie droite.
  Signes vitaux N
• 10h50 Tomodensitométrie cérébrale

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Le cas de M. Hicks...Bonne année 2007

• 11h00 patient parle un peu, dysarthrique,
  orienté hémiplégie flasque et hémianesthésie
  droite aucune réaction à la douleur.
• 11h10 situation expliquée au patient en présence
  de son épouse. Traitement proposé et accepté.
• 11h20 rTPA débuté (perfusion IV de 60 minutes)
• 11h40 début de réaction du bras droit à la
  douleur, amélioration du regard qui est moins
  dévié.

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Le cas de M. Hicks...Bonne année 2007

• 12h20 fin de la perfusion du rTPA
• 13h20 patient nomme les objets, lève sa jambe
  droite contre gravité. Pas de mouvement du pied
  ni du bras
• 17h20 lève spontanément son bras droit, légère
  faiblesse de la main forces normales à la jambe
  persistent parésie faciale, légère diminution de
  la compréhension des ordres complexes,
  hémianesthésie droite

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Investigation

• Découverte dun foramen ovale perméable à
  léchocardiogramme trans-oesophagien...

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Le cas de M. Hicks...Bonne année 2007

• Coumadin débuté
• Départ de lhôpital pour le domicile le
  12.01.2007
• Persistent trouble sensitif main droite, légère
  diminution du calcul, de la mémoire et de la
  capacité dapprentissage
• Arrêt de travail pour au moins un mois
• 10.04.2007 fermeture per-cutanée du FOP.
  Coumadin remplacé par AAS

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Évolution

• A repris son travail en mai 2007. Pas de plainte
  cognitive. Trouble sensitif résiduel à la main
  droite Fatigabilité.

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Un brin dAnatomie

• Organisation dite somatotopique (représentation
  des parties du corps à des endroits précis du
  cortex cérébral)
• Notion de dominance hémisphérique (G chez 100
  des droitiers et 70 des gauchers D chez 15 et
  DG chez 15 des gauchers)

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Anatomie vasculaire

• 2 systèmes de circulation
• Antérieure
• Artère carotide interne
• Artère cérébrale moyenne
• (sylvienne) et antérieure
• Postérieure
• Artère vertébrale
• Artère basilaire
• Artère cérébrale postérieure

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Présentation clinique
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Présentation clinique

• Il existe des grands classiques associés à des
  territoires vasculaires précis
• ACM G aphasie, hémiparésie droite à prédominance
  brachio-faciale, hémianopsie droite...
• ACA parésie jambe contro-latérale
• VB vertige, vision double, incoordination,
  trouble déquilibre, de déglutition, etc.
• Dautres grands classiques peuvent être
  déterminés selon le type dAVC (lacunaire vs
  embolique)

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Accident vasculaire cérébral

• 2 grands sous-types
• Ischémique manque dapport en sang/oxygène dans
  une partie du cerveau, résultant en un infarctus
• Représente 80-85 des AVC
• Hémorragique saignement intra-crânien soit dans
  le tissu cérébral, soit autour du tissu cérébral
• Représente 15-20 des AVC

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AVC ischémique

• La plupart du temps dû à un manque dapport en
  sang ARTÉRIEL, qui amène le glucose et loxygène
  au cerveau
• Plus rarement dû à une occlusion des veines
  cérébrales qui drainent le sang du cerveau
  (Thrombose veineuse cérébrale). Ceci peut
  provoquer un engorgement sanguin dans le cerveau
  et conséquemment une ischémie et même une
  hémorragie

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AVC ischémique

• 3 principaux sous-types dischémie artérielle
• 1) Thrombose obstruction in situ du flot sanguin
  au sein dune artère
• 2) Embolie obstruction du flot sanguin par un
  caillot provenant dailleurs
• 3) Hypoperfusion bas débit, manque de
  circulation sanguine générale, touchant le
  cerveau et (souvent) dautres organes

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Thrombose

• Due à la formation dun thrombus au sein de
  lartère, ou à lenvoi à distance dun fragment
  de thrombus (embolie artère-artère)

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ThromboseGros vs petits vaisseaux

• Gros (et moyens) vaisseaux Artères carotides,
  cérébrales, vertébrales et basilaire.
• Causes Athérosclérose (ou athéromatose ou
  artériosclérose) de très loin la plus fréquente.
  Plus rarement dissection artérielle,
  vasoconstriction, inflammation (artérite/vasculite
  )
• Lidentification dun site dathérosclérose est
  importante pour le traitement, car une
  intervention locale peut être efficace
  (chirurgie, angioplastie, etc.)

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ThromboseGros vs petits vaisseaux

• Petits vaisseaux artérioles pénétrant dans le
  tissu cérébral (pénétrantes) ce sont les
  branches provenant des moyens vaisseaux
• Accumulation de lipohyalinose maladie
  principalement associée à lHTA
• AVC dit LACUNAIRE

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AVC lacunaire
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Embolie

• Généralement dorigine CARDIAQUE
• Sources à haut risque
• Fibrillation auriculaire, bioprothèse ou valve
  mécanique, maladie valvulaire rhumatismale,
  thrombus intra-ventriculaire, infarctus du
  myocarde récent (lt1 mois), endocardite, chirurgie
  pour pontage aorto-coronarien

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Embolie

• Généralement dorigine CARDIAQUE
• Sources à risque potentiel
• Calcification de lanneau mitral, foramen ovale
  perméable, anévrisme au septum inter-auriculaire
  et autres trouvailles à léchographie...
• Athérosclérose de laorte ascendante

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Hypoperfusion

• Atteinte plus globale au cerveau
• Causes insuffisance de la pompe cardiaque (arrêt
  cardiaque, arythmie), baisse de débit sanguin
  (infarctus, embolie pulmonaire, perte sanguine
  majeure, etc)
• Latteinte neurologique est proportionnelle à la
  sévérité et la durée de lhypoperfusion, et à la
  présence de facteurs aggravants (anatomie
  artérielle, présence de troubles de la
  coagulation, etc)

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Classification -Résumé AVC ischémiques

• NB les pourcentages diffèrent selon lâge de la
  population étudiée

Petty et al, 2000 Kolominsky-Robas, 2001
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AVC hémorragique

• Subtilité sémantique...
• AVC hémorragique est utilisé pour décrire un
  AVC ischémique qui a subi une transformation
  hémorragique (dans un 2è temps) i.e. un
  saignement au sein de la zone ischémique. Cette
  complication est habituellement associée aux AVC
  cardio-emboliques.
• Pour les saignements intra-crâniens primaires,
  on parle plutôt dhémorragie cérébrale

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hémorragies

• 2 grands sous-types
• Hémorragie intra-cérébrale
• Hémorragie sous-arachnoïdienne

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Hémorragie intra

• Causes HTA, angiopathie amyloïde, traumatismes,
  drogues (ex cocaïne, vasoconstricteurs),
  malformations vasculaires (ex angiomes
  caverneux), thrombose veineuse, tumeurs (plus
  rarement)
• Peut mimer un AVC ischémique, et limagerie
  permettra alors de poser le bon diagnostic
• Peut entraîner un syndrome dhypertension
  intra-crânienne (céphalée, somnolence, nausée,
  vomissement) pouvant évoluer vers le coma et le
  décès
• Peut être aggravée par la prise danticoagulants

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HSA

• Causes rupture danévrisme (de loin la
  fréquente) ou rupture dune malformation
  artério-veineuse en surface du cerveau
• Histoire classique du mal de tête explosif, le
  pire de ma vie, avec haut risque de morbidité et
  de mortalité
• 1/3 ne se rend pas à lhôpital
• 1/3 reste avec des séquelles majeures
• 10 récupèrent sans séquelles

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HSA

• Anévrismes
• Découverts dans 0,5-6 des autopsies
• Incidence annuelle dHSA 6-8/100 000
• Le risque de saignement demeure très bas,
  fonction de la taille, de la localisation, de
  lhistoire antérieure de saignement, de la
  présence de tabagisme, dHTA

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Pronostic
Athéro Cardio Lacune Crypto
Mortalité à 30 jours 8,1  30,3  1,4  14,0 
Mortalité à 5 ans 32,2  80,4  35,1  48,6 
Récidive AVC à 30 jours 18,5  5,3  1,4  3,3 
Récidive AVC à 5 ans 40,2  31,7  24,8  33,2 
État fonctionnel adéquat à 1 an 53,4  26,7  81,9  50,3 
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Facteurs de risque

• Non modifiables
• Âge avancé
• Sexe masculin
• ATCD personnels de maladie vasculaire
• ATCD personnels dAVC
• Race
• Hérédité

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Facteurs de risque

• Modifiables
• Hypertension artérielle (2-4X)
• Inactivité physique (3-5X)
• Fibrillation auriculaire (5X)
• Diabète (2X)
• Tabac (2X)
• Dyslipidémie, obésité, alcoolisme
• Maladies cardiaques et hématologiques

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Investigation

• Vise à identifier la cause de lAVC
• Bilan sanguin (à la recherche danomalie de la
  coagulation, de dyslipidémie, de diabète, etc.)
• Imagerie cérébrale
• Tomodensitométrie (TDM, TACO) excellent pour dx
  des hémorragies retard radiologique pour les
  lésions ischémiques aiguës
• IRM excellent en aigu (diffusion) et pour mieux
  délimiter létendue des dommages

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Investigation

• Origine carotidienne
• Doppler, angio-TDM, angio-IRM, angiographie
  numérisée (standard) par cathétérisme
• Origine cardiaque
• Echographie trans-thoracique, trans-oesophagienne
• Holter (enregistrement du rythme cardiaque sur
  24-48h)

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traitement

• AVC ischémique aigu
• AAS chez tout patient lt48h
• Thrombolyse au rTPA
• lt3 (4,5?) heures
• ? chances de récupération à 3 mois
• 4-5 de complication hémorragique,
  potentiellement mortelle

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Traitement

• Prévention secondaire pour réduire le risque de
  récidive
• 1) Modification des habitudes de vie
• 2) Médication
• 3) Chirurgie/revascularisation

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? Habitudes de vie

• Cesser de fumer
• Exercice physique (30-60 minutes/jour, 4-7
  jours/semaine)
• Modifier la diète
• Maintenir un indice de masse corporelle et un
  tour de taille optimal
• Limiter consommation dalcool...

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Médication

• Antiplaquettaire chez tous les patients, à moins
  quune anticoagulation soit indiquée
• AAS (80 mg suffisent)
• Clopidogrel (Plavix)
• AAS-dipyridamole (Aggrenox)
• Ticlopidine (Ticlid)

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Médication

• Anticoagulation (Coumadin)
• Indications solides
• Fibrillation auriculaire
• Valve mécanique cardiaque ou autre source
  cardiaque bien documentée
• Indications molles
• FOP
• Dissection carotidienne

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Médication

• HTA facteur modifiable le plus important à
  contrôler
• LA VÉRIFIER
• Traiter tout patient hypertendu et victime dun
  premier AVC/ICT
• Viser lt140/90 si diabète viser lt130/80
• On préfère un inhibiteur de lenzyme de
  conversion de langiotensine et/ou un
  diurétique...

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Médication

• Dyslipidémie
• Dépistage indiqué chez tout patient victime dun
  premier AVC/ICT
• Modifier la diète
• Traiter avec une statine pour atteindre des
  niveaux de LDL 2,0 mmol/L, la majorité des
  patients dyslipidémiques victimes dun premier
  AVC/ICT (évidences moins solides quen MCAS)

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Chirurgie

• Endartérectomie carotidienne
• Bénéfice clair si sténose symptomatique de 70-99
  (50-69?), à faire idéalement lt2 semaines
  post-événement (âge du patient?)
• Bénéfice plus obscur si sténose asymptomatique
  gt60 (chez jeune individu, sténose progressive,
  etc...) la tendance est de ne pas opérer

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Chirurgie

• Chirurgie vs Angioplastie??
• Données insuffisantes, études en cours, technique
  récente... (cas par cas pour le moment)

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Quelques Complications...

• Dépression
• Tous les patients victimes dAVC sont à risque
  élevé
• À dépister au moment des soins actifs, puis
  périodiquement durant la réadaptation
• Référence en psychologie ou en psychiatrie au
  besoin
• Traiter avec antidépresseurs si dx de dépression

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Quelques Complications...

• Atteinte cognitive
• Plus fréquente dans les cas dAVC cortical
  (langage, attention, concentration, mémoire,
  agnosie, fonction visuo-spatiale et perceptuelle,
  praxie et fonctions exécutives)
• Peut être additive et mener à un état de démence
  surtout si présence de plusieurs facteurs de
  risque vasculaire et de leuco-araïose (terme
  radiologique pour désigner une atteinte
  vasculaire de la substance blanche cérébrale)

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Quelques Complications...

• Spasticité hypertonie résiduelle dans un membre
  paralysé
• Peut entraîner une gêne fonctionnelle, des
  douleurs, des crampes...
• Peut se traiter avec médication per os (si
  diffuse) ou avec des injections de toxine
  botulinique intra-musculaire (si segmentaire au
  bras et/ou à la jambe)