LEGIONELLA

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LEGIONELLA

• Centro Interaziendale per le Infezioni
  Nosocomiali e Hiv
• C.I.O - A.O. S.M. Misericordia Perugia

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RIFERIMENTI LEGISLATIVI

• Linee Guida per la prevenzione e il controllo
  della Legionellosi del 05/05/2000 della
  Conferenza permanente per i rapporti fra Stato e
  Regioni e Province autonome di Trento e Bolzano
  atto rep. N. 963 del 4 aprile 2000, Gazz. Uff. 5
  maggio 2000, serie generale n.103
• Linee Guida recanti indicazioni sulla
  legionellosi per i gestori di strutture
  turistico-ricettive e termali del 13/01/2005
  Gazz. Uff. 4 febbraio 2005, n.28 e ripubblicato
  Gazz. Uff. 3 marzo 2005 n.51
• D.M. 443 del 22/12/1990 (trattamento delle acque)
• D.M. 15/12/1999 DEL Ministero della Sanità
  (notifica obbligatoria in classe II)
• D.lgs n.31 del 02/02/2001 e successiva modifica
  con D.lgs n.27 del
• 02/02/2002 (direttiva relativa alla qualità delle
  acque)
• Circolare 400.2/9/5708 del 29/12/1993 del
  Ministero della Sanità (sistema di sorveglianza
  nazionale Scheda di Sorveglianza)
• Norma UNI EN 1717 del 2002 (disconnettori)
• Linee Guida EWGLI European Guidelines for
  Control and Prevention of Travel Associated
  Legionnaires Disease (gennaio 2005)
• Linee Guida OMS LEGIONELLA and the prevention of
  legionellosis (2007)

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• LEGIONELLOSI
• FEBBRE DI PONTIAC
• Il 70-90 da L. penumohpila sierogruppo 1
• MECCANISMO DI TRASMISSIONE
  RESPIRATORIO, mediante inalazione di aerosol
  contenente legionelle (in genere di origine
  ambientale, dal sistema idrico o dal sistema
  aeraulico)

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RISCHIO DI INFEZIONE

• SUSCETTIBILITA DELLOSPITE
• INTENSITA ESPOSIZIONE
  (n di legionelle presenti nellaerosol e tempo
  di esposizione)
• VIRULENZA dei singoli ceppi di legionella

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FATTORI DI RISCHIO INDIVIDUALI

• Età gt 25 anni
• pazienti trapiantati
• Immunosoppressione (soprattutto terapia steroidea
  e chemioterapia citotossica)
• chirurgia (soprattutto testa e collo)
• neoplasie, incluse leucemie/linfomi
• diabete
• intubazione
• patologie cardio-polmonari croniche
• fumo
• Alcolismo
• dialisi

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LEGIONELLOSI NOSOCOMIALE
LEGIONELLOSI NOSOCOMIALE DEFINITA legionellosi
in soggetto che si trova in ospedale da almeno 10
giorni prima dellinizio dei sintomi LEGIONELLOSI
NOSOCOMIALE PROBABILE legionellosi in soggetto
che è stato in ospedale per almeno 1 dei 10
giorni prima dellinizio dei sintomi, in un
ospedale con precedenti casi di legionellosi o
infezione causata da un ceppo indistinguibile
(subgrouping con Ab monoclonali o tipizzazione
molecolare) da ceppi isolati nel sistema idrico
dello stesso ospedale LEGIONELLOSI NOSOCOMIALE
POSSIBILE - legionellosi in soggetto che è stato
in ospedale per almeno 1 dei 10 giorni prima
dellinizio dei sintomi, in un ospedale senza
precedenti casi di legionellosi e nessun legame
microbiologico del ceppo isolato con quelli
dellospedale. EPIDEMIA OSPEDALIERA - Due o più
casi che si verificano in un ospedale nellarco
di 6 mesi, vengono invece definiti come
unepidemia ospedaliera.
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FATTORI DI SVILUPPO DI LEGIONELLA

• 1. Temperatura compresa tra 25e 42 C
• 2. Ristagno nei serbatoi e nelle tubazioni
• 3. Vetustà degli impianti, incrostazioni dei
  tubi, dei rubinetti e delle docce
• 4. Bracci morti allinterno della rete idrica
• 5. Impiego di determinati materiali
• 6. Serbatoi potenziali di Legionelle (Biofilm,
  amebe, altri protozoi..)

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FORMAZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO
DOCUMENATARE E DESCRIVERE IL SISTEMA
VALUTAZIONE DEL SISTEMA
VALUTAZIONE DEI RISCHI con identificazione delle
priorità
PIANO DI GESTIONE DEL RISCHIO IDRICO(WATER
SAFETY PLAN)
VALUTAZIONE DEL SISTEMA attualmente in uso
IDENTIFICARE MISURE DI CONTROLLO con valori soglia
MONITORAGGIO
MONITORARE MISURE IDENTIFICATE
PREVEDERE STRUMENTI DI VERIFICA DEL WSP
SVILUPPARE PROGRAMMA DI SOSTEGNO al gruppo di
lavoro (formazione, ricerca e sviluppo,..)
MANAGEMENT E COMUNICAZIONE
PREPARARE PROCEDURE DI MANAGEMENT
STABILIRE PROCEDURE D DOCUMENTAZIONE E
COMUNICAZIONE
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1. VALUTAZIONE

• Formazione GRUPPO DI LAVORO
• Valutare intero sistema idrico
• Individuare PUNTI CRITICI del sistema

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2. MONITORAGGIO

• Impedire ingresso di Legionella nel sistema
  (difficilmente applicabile in strutture idriche
  complesse)
• MANIPOLARE ECOLOGIA DLE SISTEMA limitare i
  nutrienti (riduzione altri microrganismi)
  controllo temperatura, prevenire presenza di
  bassi flussi e di acqua stagnante
• UTILIZZO DI BIOCIDI (disinfettanti)

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3. MANAGEMENT E COMUNICAZIONE

• Stesura di specifiche LINEE-GUIDA interne alla
  struttura
• Prevedere la raccolta di tutti i dati sulle
  misure di controllo e sulle verifiche effettuate
• Procedure di gestione del sistema idrico
  nellutilizzo normale, in corso di incidenti e in
  situazioni di emergenza
• Piano di emergenza azioni da effettuare in caso
  di emergenza, che includa una chiara definizione
  delle circostanze per cui il piano stesso debba
  essere attuato.
• Descrizione e valutazione del sistema idrico, che
  includa un disegno schematico del sistema stesso.
• Piano per le operazioni di monitoraggio e di
  verifica del sistema idrico (con frequenza dei
  controlli e valori limite per i parametri da
  controllare).

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Strategie per prevenire la colonizzazione
batterica

• evitare di installare tubazioni con tratti
  terminali ciechi e senza circolazione dellacqua
  
• evitare la formazione di ristagni dacqua
• provvedere ad effettuare la pulizia periodica
  degli impianti.
• limitare la possibilità di nicchie biologiche per
  i microrganismi attraverso la pulizia degli
  impianti, la prevenzione e la rimozione dei
  sedimenti dai serbatoi dacqua calda, bacini di
  raffreddamento e altre misure igieniche
• mantenere efficienti i separatori di gocce
  montati a valle delle sezioni di umidificazione
• controllare lo stato di efficienza dei filtri ed
  eliminare leventuale presenza di gocce dacqua
  sulle loro superfici

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Strategie per prevenire la moltiplicazione
batterica

• controllare, ove possibile, la temperatura
  dellacqua in modo da evitare lintervallo
  critico per la proliferazione dei batteri
  (25-55C)
• utilizzare trattamenti biocidi al fine di
  ostacolare la crescita di alghe, protozoi e altri
  batteri che possono costituire nutrimento per la
  legionella
• provvedere ad un efficace programma di
  trattamento dellacqua, capace di prevenire la
  corrosione e la formazione di film biologico, che
  potrebbe contenere anche legionelle.

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Misure di prevenzione a lungo termine

• ottenimento di informazioni preliminari circa il
  progetto, il funzionamento e la manutenzione
  dellimpianto idrico
• progettare l'impianto in modo da avere ben
  separate le tubature dell'acqua calda da quelle
  dell'acqua fredda
• programmazione di visite ispettive sullimpianto
  idrico al fine di verificare possibili
  stagnazioni dacqua, intersezioni tra sistemi di
  acqua potabile e industriale, effettuare
  misurazioni delle temperature di accumulo e di
  mandata dellacqua calda ad uso sanitario
• programmazione di visite ispettive sullimpianto
  di climatizzazione al fine di esaminare lo stato
  degli umidificatori, delle torri evaporative,
  lubicazione delle prese di aria esterna e lo
  stato delle canalizzazioni.
• controllo del programma di manutenzione.

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PREVENZIONE SISTEMA IDRICO

• TRATTAMENTO TERMICO (Shock termico o mantenimento
  temperatura costantemente gt 55-60C)
• CLORAZIONE (iperclorazione shock o iperclorazione
  continua)
• BIOSSIDO DI CLORO
• LAMPADE A RAGGI ULTRAVIOLETTI
• IONIZZAZIONE RAME/ARGENTO
• PEROSSIDO DI IDROGENO E ARGENTO

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PREVENZIONE SISTEMA AERAULICO

• ESIGENZE MANUTENTIVE
• prendere in esame la possibilità di drenare
  efficacemente i fluidi usati per la pulizia
• evitare di collocare lisolamento termico
  allinterno delle condotte, considerata la
  difficoltà di pulire in modo efficace
  lisolamento stesso
• dotare (a monte e a valle) gli accessori posti
  sui condotti (serrande, scambiatori, ecc.) di
  apposite aperture, di dimensioni idonee a
  consentire la loro pulizia, e di raccordi tali da
  consentirne un rapido ed agevole smontaggio e
  rimontaggio, assicurandosi che siano fornite
  accurate istruzioni per il montaggio e lo
  smontaggio dei componenti
• utilizzare materiali sufficientemente solidi per
  i condotti flessibili, tali da permetterne la
  pulizia meccanica
• utilizzare terminali (bocchette, anemostati)
  smontabili.

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PREVENZIONE SISTEMA AERAULICO

• MISURE PIÙ IMPORTANTI AI FINI DELLA PREVENZIONE
• 1. Progettare le torri di raffreddamento e
  posizionare le prese d'aria degli impianti di
  condizionamento in modo tale da evitare che
  l'aria di scarico proveniente dalle torri e dai
  condensatori evaporativi entri negli edifici.
• 2. Mantenere efficienti i separatori di gocce
  sulle torri di raffreddamento e sui condensatori
  evaporativi.
• 3. Utilizzo filtri adeguati (costo filtrazione è
  inferiore a costo manutenzione del sistema).
  Assicurarsi che i filtri per l'aria esterna siano
  asciutti. Gocce d'acqua e condensa sui filtri
  forniscono un ambiente ideale per la diffusione
  dei batteri negli ambienti condizionati. I filtri
  dovrebbero essere puliti o sostituiti secondo le
  indicazioni fornite dai costruttori.

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MONITORAGGIO STANDARD

• Identificare PUNTI DI CONTROLLO (in base a
  caratteristiche del sistema e presenza di aree a
  maggior rischio)
• Il monitoraggio deve essere strettamente
  programmato con misure basate su test semplici,
  di facile utilizzo, possibilmente automatizzato

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VERIFICA DEL SISTEMA

• Prevedere strumenti di verifica del sistema
  (diversi dal monitoraggio standard)
• Utilizzo di test più approfonditi e costosi, che
  richiedono anche un tempo più lungo di esecuzione

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VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI CONTRARRE MALATTIA E
RELATIVE MISURE DA ADOTTARE
CONCENTRAZIONE DI LEGIONELLA UFC/l CASI DI LEGIONELLOSI NOSOCOMIALE STATO DI CONTAMINAZIONE MISURE DA APPLICARE
100 0 Presenza limitata Nessuna azione
1.000 - 10.000 0 Contaminazione presente Aumentare sorveglianza clinica. Adottare misure specifiche di prevenzione e controllo indicate nelle linee guida e effettuare una valutazione del rischio. Non usare docce, evitare abluzioni che potrebbero generare aerosol. Ripetere periodicamente i controlli batteriologici.
0 - 10.000 1 Contaminazione presente Oltre a quanto esposto sopraeffettuare la bonifica ambientaleadottare misure specifiche di prevenzione e controllo.
gt 10.000 0 Contaminazione massiva Attuare immediatamente procedure di decontaminazione shock termico o iperclorazione.
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IN PRESENZA DI UN CASO DI LEGIONELLOSI

• 1. Conferma della diagnosi.
• 2. Notifica alle autorità sanitarie scheda di
  sorveglianza
• 3. Ricerca dell'esposizione locali frequentati e
  trattamenti a rischio.
• 4. Ricerca di altri casi. Adozione di un
  protocollo per la ricerca della legionella in
  tutti i nuovi casi di polmonite nosocomiale.
• 5. Descrizione della distribuzione nel tempo e
  nello spazio dei casi confermati, dei casi
  possibili e eventualmente dei casi dubbi.
  Rappresentazione grafica della curva epidemica e
  piano della situazione.
• 6. Ricerca di esposizioni comuni.
• 7. Ipotesi sulla possibile origine
  dell'infezione.
• 8. Indagini ambientali mirate in base alle
  ipotesi emerse dallo studio descrittivo.
• 9. Confronto dei ceppi di Legionella isolati dai
  malati con quelli isolati dall'ambiente.
• 10. Eventualmente, se l'origine dell'epidemia
  resta difficile da identificare, effettuare
  un'indagine di tipo caso-controllo.

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IN PRESENZA DI UN CASO DI LEGIONELLOSI

• Effettuare BONIFICA AMBIENTALE
• Dopo la bonifica, effettuare ulteriori controlli
  (immediatamente dopo la bonifica se il risultato
  è negativo, dopo 15-30 giorni se negativo, dopo
  tre mesi se negativo, periodicamente ogni sei
  mesi)

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SISTEMA DI NOTIFICA (D.M. 15/12/90)
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SCHEDE DI SORVEGLIANZA (Circolare 400.2/9/5708
del 29/12/93)
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DIAGNOSI DI LABORATORIO
Metodica Sensibilità () Specificità () Commenti
COLTURA COLTURA È il ?Gold standard Richiede 2-4 giorni (raramente fino a 14 giorni di tempo) Ha la più alta specificità
Espettorato 570 100 È il ?Gold standard Richiede 2-4 giorni (raramente fino a 14 giorni di tempo) Ha la più alta specificità
BAL o tracheoaspirato 3090 100 È il ?Gold standard Richiede 2-4 giorni (raramente fino a 14 giorni di tempo) Ha la più alta specificità
Biopsia polmonare 9099 100 È il ?Gold standard Richiede 2-4 giorni (raramente fino a 14 giorni di tempo) Ha la più alta specificità
Emocoltura 1030 100 È il ?Gold standard Richiede 2-4 giorni (raramente fino a 14 giorni di tempo) Ha la più alta specificità
SIEROLOGIA SIEROLOGIA La sieroconverisone può richiede 3-9 settimane
Sieroconversione 7090 9599 La sieroconverisone può richiede 3-9 settimane
Singolo campione (non conosciuta) 5070 La sieroconverisone può richiede 3-9 settimane
ANTIGENE URINARIO 7599 99100 Solo per L. p.sg1, dati limitati per altri sg e specie Molto rapida (15 min- 3h), test più precocemente positivo e permane tale per settimane/mesi
TEST DFA TEST DFA Molto rapido (2-4h) Sensibilità limitata Necessità di personale esperto Non validata per specie non-pneum.
Espettorato o BAL 2575 9599 Molto rapido (2-4h) Sensibilità limitata Necessità di personale esperto Non validata per specie non-pneum.
Biopsia polmonare 8090 99 Molto rapido (2-4h) Sensibilità limitata Necessità di personale esperto Non validata per specie non-pneum.
PCR Rapido Validità diagnostica in assenza di altre metodiche positive è incerta Rileva tutte le specie di legionella Non disponibile in commercio
Campioni respiratori 8592 9499 Rapido Validità diagnostica in assenza di altre metodiche positive è incerta Rileva tutte le specie di legionella Non disponibile in commercio
Urine, plasma 3370 9898 Rapido Validità diagnostica in assenza di altre metodiche positive è incerta Rileva tutte le specie di legionella Non disponibile in commercio
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ANALISI AMBIENTALE

• CAMPIONAMENTO
• MODALITA DI PRELIEVO
• TRASPORTO E CONSERVAZIONE

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CAMPIONAMENTO

• I campioni sono rappresentati da
• - acqua del circuito dell'acqua calda e di quello
  dell'acqua fredda qualora la temperatura sia
  superiore a 20C
• - depositi (cosiddetti "fanghi") da serbatoi e
  altri punti di raccolta dell'acqua
• - incrostazioni da tubature e serbatoi
• - tamponi utilizzati per raccogliere biofilm e
  altro materiale adeso alle pareti di tubature,
  sbocco di rubinetti, filtri rompigetto, interno
  del bulbo delle docce
• - acqua di condensa e acqua di sifoni ed altre
  parti degli impianti per l'aria condizionata e di
  umidificazione
• - acqua proveniente da sgocciolamento dalle torri
  di raffreddamento
• - filtri da impianti di climatizzazione

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MODALITA DI PRELIEVO

• Acqua. Il volume consigliabile è di almeno 1
  litro. Se presenza di cloro aggiungere sodio
  tiosolfato ad una concentrazione finale di 0,01
  (per la ricerca di Legionella in condizioni di
  utilizzo comune, prelevare, preferibilmente dal
  circuito dell'acqua calda, senza flambare al
  punto di sbocco e senza far scorrere
  precedentemente l'acqua per una ricerca
  quantitativa di Legionella nell'acqua all'interno
  dell'impianto, prelevare dopo aver fatto scorrere
  l'acqua per 5-10 minuti, flambando allo sbocco)
• Depositi. Prelevare dallo scarico, oppure dal
  fondo della raccolta di acqua dopo aver eliminato
  l'acqua dall'alto. Raccogliere in recipienti
  sterili.
• Incrostazioni. Prelevare da tubature e serbatoi,
  staccando meccanicamente il materiale
  depositatosi all'interno. Raccogliere in
  recipienti sterili
• Tamponi. Con un tampone sterile raccogliere il
  materiale depositato sulle superfici interne.
  Conservare il tampone in recipiente (provetta)
  con tappo a vite, contenente una piccola (2 ml)
  quantità dell'acqua dell'impianto.
• Filtri. Il controllo deve essere eseguito su
  filtri utilizzati da diverso tempo, e non su
  quelli lavati o sostituiti di recente. Prelevare
  il filtro e conservarlo in un sacchetto di
  materiale plastico.

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TRASPORTO E CONSERVAZIONE

• I campioni devono essere conservati a temperatura
  ambiente, al riparo dalla luce. Vanno consegnati
  in tempo utile affinché l'analisi venga iniziata
  non oltre 24 ore dal prelievo. In caso di tempi
  più lunghi, conservare i campioni a 4C e,
  comunque, per un periodo non superiore ai 7
  giorni.