Diapositiva 1

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Metodi di valutazione della membrana peritoneale
Dott. Gianpaolo Amici U.O. Nefrologia e Dialisi
Ospedale di Treviso
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Un po di storia
Popovich RP, et al. The definition of a novel
portable/wearable equilibrium peritoneal dialysis
technique. ASAIO 1976 5 64. Pyle KW, et al.
Peritoneal trasport evaluation in CAPD.
Moncrief-Popovich, eds. CAPD Update Masson 1980
35-52. Verger C, et al. Structural and
ultrastructural peritoneal membrane changes and
permeability alterations during continuous
ambulatory peritoneal dialysis. Proc Eur Dial
Transplant Assoc. 1981 18 199-205. Verger C,
et al. Acute changes in peritoneal morphology and
transport properties with infectious peritonitis
and mechanical injury. Kidney Int 1983 23
823831.
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Primi studi di trasporto peritoneale
Pyle KW, et al. CAPD Update 1980
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Mass Transfer Area Coefficient

• D(VDCD)/dt KA(CB-CD) (1-s)QUC
• Tasso accumulo soluti diffusione
  convezione
• Dove
• Membrana peritoneale omogenea
• C CB-f(CB-CD) variazioni di concentrazione in
  funzione delle quantità di trasporto convettivo e
  diffusivo
• KA mass transfer area coefficient (costante)
• s coefficiente di riflessione
• QU a1 exp(a2t) a3 tasso di ultrafiltrazione
• Ne deriva la funzione del volume del dialisato
  nel tempo
• VD a1/a2 exp(a2t)-1a3tVD0

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Primi approcci per i test di funzionalità
peritoneale

• Verger C, et al. Prognostic value of peritoneal
  equilibration curves in CAPD patients. Proc. III
  Int Symp on PD (Washington DC) 1984 88-93.
• Verger C, et al. Peritoneal permeability and
  encapsulating peritonitis. The Lancet 1985 325
  (8435) 986-7.

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Twardowski ZJ, et al. Peritoneal equilibration
test. Perit Dial Bull 1987 7 138-47. Introduzio
ne di un test sistematico, semplice,
riproducibile durata 4 ore, G. 2.27, 2 litri,
D/P urea, creatinina, glucosio, proteine,
correzione interferenza creatinina, volume
residuo, valori di riferimento per
classificazione.
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Prima domanda

• Perché si eseguono i test di funzionalità
  peritoneale?

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Classificazione dei pazienti con il PET
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(No Transcript)
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Effetto del trasporto peritoneale
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Utilizzo del PET per la prescrizione
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Utilizzo del PET nel deficit di UF
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Seconda domanda

• Quale test eseguite per il monitoraggio della
  funzionalità della membrana peritoneale?

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Deflessione del sodio con soluzioni glucidiche e
modello a tre pori


n dV/dt JV LpS . (?P -?prot??prot
?g??g - ?-?i??i) L

i1
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PDC(Haraldsson B. Kidney Int 1995 47 1187-98.)

• Utilizza il modello a tre pori di Rippe e
  software di modeling Gambro.
• A0/?x area di diffusione di piccoli soluti, LpS
  conduttanza idraulica, JvAR riassorbimento di
  fluido verso il sangue, JvL flusso di plasma
  attraverso i pori grandi.
• Raccolta 24 ore, 5-6 scambi, differenti stasi e
  concentrazioni, sacche separate, pesate e
  campionate, urine 24h, siero 2 campioni, dosaggio
  di urea creatinina glucosio albumina e sodio.
• Effettuate validazioni indipendenti.

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PFT- Peritoneal Function TestGotch FA, et al.
Adv Perit Dial 1996 12 43-5.

• Incluso nel software modellazione Pack PD
  Fresenius
• Pt50 tempo necessario per un soluto per
  raggiungere un D/P di 0.5.
• Valutazione di trasporto peritoneale, clearance
  totale, bilancio di fluido e parametri
  nutrizionali.
• Raccolta delle 24 ore di dialisato con singole
  sacche con diversi tempi di stasi, separate
  pesate e campionate per urea, creatinina,
  glucosio e proteine, raccolta urine e campione di
  siero.
• Effettuata validazione clinica controllata
  dallautore.

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PD AdequestVonesh EF, et al. Blood Purif 1991
9 246-70.

• Modello di Pyle-Popovich modificato, software
  modellazione Baxter.
• Basato su PET standard con raccolta dialisato
  della notte e urine e dialisato delle 24 ore.
• Drenaggio della sacca notturna di almeno 6 ore di
  durata, infusione di 2 litri G 2.27, stasi 4
  ore, campioni 0-2-4h, un campione siero, dosaggio
  di urea glucosio e creatinina.
• Eseguite validazioni indipendenti.

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SPA - Standard permeability analysis

• Stasi 4 ore, G3.86, 2 litri, campionamento
  dialisato minuti 10-20-30-60-120-180, due
  campioni ematici. Marker di volume destrano
  70.000 1g/L. Dosaggi destrano HPLC, elettroliti
  con elettrodi specifici, glucosio e proteine
  standard.
• Pannekeet MM, et al. Kidney Int 1995 48 866-75.
• Smit W, et al. Kidney Int 2004 66 849-54

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PET G.3.86

• Suggerito come test più utile del PET standard
  con stessa durata e procedura.
• Calcolo di D/PCr, D/D0G, UF, ?DNa assoluto.
• Documentata capacità di diagnosticare deficit di
  UF nelle fasi iniziali e seguirne la progressione
  con incremento del trasporto molecolare e
  riduzione del ?DNa.
• Validato come test di follow-up da La Milia V,
  et al. Kidney Int 2006 69 927-33.

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Mini-PET

• G3.86, 2 litri, stasi 1 ora.
• Dosaggio di creatinina, proteine e glucosio con
  metodi standard, sodio con fotometria a fiamma e
  potenziometria diretta.
• FWT (ml) UF totale (ml) UFSP (ml)
• UFSP calcolata sul rapporto tra sodio rimosso
  (massa) e sodio plasmatico.
• La Milia V, et al. Kidney Int 2005 68 840-6.

Doppio Mini-PET

• Stesse procedure del miniPET con G1.36 e G3.86
  1 ora ciascuna in sequenza.
• Stessi dosaggi e calcoli.
• Calcolo e valutazione conduttanza osmotica del
  glucosio, calcolo esatto della FWT con correzione
  del trasporto del sodio puramente diffusivo.
• Test utile per la valutazione di UFF
• La Milia V, et al. Kidney Int 2007 72 643-50.

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Terza domanda

• Quale problema metodologico richiede una
  particolare cura nellesecuzione dei test?

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Dosaggio della creatinina nei liquidi

• A distanza di molti anni il metodo dosaggio più
  diffuso della creatinina rimane quello Jaffè
  cinetico.
• Questo metodo soffre linterferenza del glucosio
  presente nel liquido di dialisi peritoneale.
• La correzione viene fatta dosando la creatinina
  nel liquido di una sacca blank.
• Il valore ottenuto viene diviso per la
  concentrazione del glucosio e si ottiene un
  fattore di correzione della sovrastima che
  moltiplicato per la concentrazione del glucosio
  presente in ogni singolo campione deve poi essere
  sottratto dai dosaggi della creatinina nei
  liquidi.

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Dosaggio del glucosio nei liquidi

• Il dosaggio del glucosio con metodo enzimatico
  (esochinasi) nei liquidi (dialisato) è lineare
  mediamente fino a 800 mg/dl.
• Alle concentrazioni medie del PET (2270-3860
  mg/dl) i liquidi di dialisi sottoposti a questa
  determinazione mostrano una sottostima rilevante.
• Qualora al tempo 0 del PET o nel liquido blank
  della sacca di controllo il dosaggio sia più
  basso del previsto deve essere considerato questo
  errore.
• Lerrore può essere corretto con diluizione del
  liquido di dialisi ma il laboratorio deve essere
  sensibilizzato alle necessità di accuratezza.

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Altri problemi metodologici

• Lo spazio morto delle linee e lo scarto di fluido
• Il tempo zero
• Il calcolo e la valutazione del volume residuo
• La pesatura esatta del volume infuso
• La pesatura esatta del volume drenato
• Il tempo di infusione
• Il tempo di drenaggio

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Il controllo della qualità dei test

• Controllo critico dei dati strani e non
  compatibili con la fisiologia o lo stato del
  paziente.
• Costruzione delle curve di equilibrazione per
  controllo progressività (0-120-240).
• Il D/P della Creat ha una distribuzione gaussiana
  nelle popolazioni, le categorie medie (HA-LA)
  sono le più frequenti (75), le categorie estreme
  L e H sono rare (25 massimo).

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Quarta domanda

• La standardizzazione dei test in dialisi
  peritoneale presenta dei vantaggi quali?

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Standardizzazione del PET

• Confrontabilità dei PET in quanto test
  semplificati di trasporto sono misure relative e
  quindi il loro valore è legato al protocollo
  esecutivo.
• Tempo di stasi, numero di prelievi, dosaggi,
  volumi e concentrazioni sono elementi essenziali
  da specificare

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Test di follow-up

• La confrontabilità dei risultati del PET può
  essere utile interpaziente ma nel lungo termine è
  essenziale per valutare i cambiamenti della
  membrana peritoneale nel tempo specie in
  relazione a eventi patologici.
• La standardizzazione del protocollo esecutivo del
  test costante nel tempo permette questo tipo di
  controllo clinico

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Didattica e protocolli

• La trasmissione delle conoscenze teoriche e
  pratiche negli avvicendamenti di personale e
  nella didattica viene facilitata dalla presenza
  di protocolli validi, riconosciuti unanimemente e
  stabili nel tempo.
• Il PET pur essendo conosciuto da parecchio tempo
  rimane una procedura complessa e delicata e
  quindi si giova della presenza di protocolli
  consolidati