Coma diabetica hiperosmolara

1
Coma diabetica hiperosmolara
2
Definitie

• Coma clinica
• Hiperglicemie marcata (gt600 mg/dl)
• Hiperosmolaritate (gt350 mOsm/l)
• Absenta cetozei si a acidozei
• corpi cetoni absenti în urina si în concentratie
  normala în ser
• HCO3- gt20 mEq/l
• pH gt7,3
• Exista suprapuneri între CHO si CAD!

3
Circumstante de aparitie

• Vârstnici (dar rar si la copii)
• Factori precipitanti
• infectii urinare si respiratorii
• infarct miocardic
• embolie pulmonara
• pancreatita acuta
• unele medicamente corticoizi, betablocante,
  diuretice, fenitoina, cimetidina, clorpromazina,
  clozapina, olanzapina, alcool, droguri

4
Tablou clinic

• Coma de diverse grade de severitate
• Deshidratare marcata (tegumente uscate, hipoTA)
• Manifestari neurologice semne de focar,
  convulsii
• NU varsaturi, dispnee Kussmaul
• Mortalitate 15

5
Diagnostic

• Suspiciune în prezenta comei la un diabetic
  cunoscut (poate fi si inaugurala)
• Hiperosmolaritate
• 2 x (Na K) uree/6 glicemie/18
• Absenta cetozei si acidozei

6
Tratament

• Rehidratare
• Reechilibrare electrolitica
• Corectarea hiperglicemiei
• Tratamentul factorilor precipitanti

7
Rehidratare reechilibrare electrolitica

• Deficit de fluide de 10-15 din G (8-12 l)
• 1 l/h (1 ora sau 2-3 ore, în functie de starea
  aparatului cardiovascular)
• 50 din deficit în 24 ore
• Solutie NaCl 9
• Solutie NaCl 4,5 daca Na gt150 mEq/l (Na poate
  creste când glicemia scade)
• Solutie glucoza 5 sau 10 când glicemia lt300
  mg/dl
• Corectarea deficitului de K

8
Refacerea deficitului de apa
Fluide i.v.
Starea de hidratare si TA
Hipotensiune sau TA normala
Soc hipovolemic

NaCl 0,9 1 l/h, (cu adaptare în functie de
statusul volemic, cardiovascular)
Na
Na normal sau ?
Na ? (gt150 mEq/l)
NaCl 0,45 4-14 ml/kgc/h
NaCl 0,9 4-14 ml/kgc/h
Când glicemia este lt 300 mg glucoza 5 sau 10
tamponata cu insulina
9
Corectarea hiperglicemiei

• Insulina cu actiune scurta intravenos
• Bolus 0,15 0,3 UI/kg/h
• Injectomat 0,1 UI/kg/h (6UI/h)
• Rata de scadere a glicemiei 50-70 mg/dl/h
• Când glicemia lt300 mg/dl 1-4 UI/h (în functie de
  glicemie)
• Glicemia 90-180 mg/dl
• Insulina s.c. când se reia alimentatia orala
  (insulina i.v. se opreste la 1 h dupa prima
  injectie de insulina s.c.)

10
Schema de administrare a insulinei
Insulina scurta
Initial 0,15 UI/kgc i.v. în bolus
0,1 UI/kgc/h i.v. în perfuzie
Daca glicemia nu scade cu 50-70 mg în prima ora
0,2 U/kgc/h i.v. în perfuzie urmarind ca glicemia
sa scada cu 50-70 mg/h
Practic 1 ml insulina (100 U/ml) 9 ml Sol NaCl
0,9 în injectomat
11
Complicatii

• Rabdomioliza non-traumatica hiperosmolara
• CK gt1000 UI/l
• IRA
• Tromboembolism (TVP, embolie pulmonara)
• frecvent
• nu se recomanda anticoagulare de rutina, riscul
  hemoragiei fiind mare

12
Acidoza lacticala diabetici
13
Definitie

• Hiperglicemie
• Acidoza (pH lt 7,35)
• Cresterea concentratiei lactatului
• gt7 mmol/l (V.N. 0,4 1,2 mmol/l)

14
Circumstante de aparitie

• Hipoxie tisulara severa (tip A)
• soc septic
• soc cardiogenic
• Acidoza lactica aeroba (tip B)
• biguanide (fenformin, dar si metformin)
• salicilati
• etanol, metanol
• glicogenoze
• afectiuni hepatice

15
Tablou clinic

• Debut brutal (ore)
• Astenie rapid progresiva
• Crampe musculare si abdominale
• Varsaturi
• Dispnee Kussmaul
• Tendinta la soc, cu oligurie si hipotermie
• Coma profunda
• Deces frecvent

16
Diagnostic

• Dozarea lactatului (diagnostic de certitudine)
• Sugerat de acidoza severa, neexplicata prin
  valoarea glicemiei)
• Glicemia ?, N sau ?
• Poate complica CAD

17
Tratament

• În ATI
• Obiective
• îndepartarea cauzei precipitante
• mentinerea DC si refacerea perfuziei tisulare
• alcalinizare
• cresterea utilizarii lactatului

18
Alcalinizare

• Bicarbonat de sodiu
• controversat
• efecte adverse cardiovasculare
• nu modifica pH-ul intracelular
• amelioreaza prognosticul daca se asociaza cu
  hemodializa
• Carbicarb (solutie echimolara de bicarbonat de
  sodiu si carbonat de sodiu)
• THAM

19
Cresterea utilizarii lactatului

• Dicloroacetat
• Stimuleaza stimuleaza PDH
• Hemodializa
• Îndeparteaza lactatul
• Îndeparteaza metforminul
• Rezolva supraîncarcarea cu Na si apa

20
Coma hipoglicemica
21
Definitie

• Coma determinata de scadere valorilor glicemiei
  (de obicei lt50 mg/dl)
• În caz de tratament cu insulina sau ADO (frecvent
  derivati de SU)
• Hipoglicemie severa pacientul nu este capabil sa
  se trateze singur

22
Circumstante de aparitie

• Supradozaj medicamentos
• Cresterea intervalului între administrarea
  tratamentului si alimentare
• Ingestie de HC în cantitate redusa
• Nealimentare
• Injectare în vas de sânge
• Efort fizic excesiv
• Varsaturi sau diaree
• Consum de alcool
• Insuficienta renala

23
Tablou clinic

• Debut rapid (minute), uneori neprecedata de semne
  care sugereaza hipoglicemia
• Pacient agitat, frecvent cu convulsii, semnul
  Babinski bilateral uneori mimeaza o coma
  neurologica
• Tonus muscular crescut, contracturi
• Hidratare normala, frecvent transpiratii (nu sunt
  obligatorii, fiind absente în comele prelungite
  sau în caz de neuropatie vegetativa!!!!)

24
Probe biologic

• Glicemie lt50 mg/dl (uneori foarte mica)
• Fara glicozurie sau cetonurie

25
Diagnostic diferential
Criteriu Coma cetoacidotica Coma hipoglicemica
Debut lent rapid
Tonus muscular scazut crescut
Hidratare deshidratare normala, transpiratii
Neuropsihic linistit agitat
Biologic hiperglicemie, glicozurie, cetonurie nipoglicemie, fara glicozurie si cetonurie
26
Tratament

• De urgenta maxima
• Glucagon 1-2 mg i.m.
• Glucoza 33 pâna ce pacientul iese din coma
  (100-150 ml)
• Daca nu sunt disponibile se introduce zahar sau
  sirop cu lingurita între arcadele dentare

27
Tratament

• Dupa ce îsi revine prânz glucidic
• Daca pacientul nu îsi revine si glicemia a
  crescut, se continua cu perfuzii cu solutii
  glucozate 5-10, pentru a mentine glicemia la
  200-250 mg/dl
• Tratamentul se aplica si daca nu avem
  certitudinea comei hipoglicemice
• Se recomanda spitalizarea, chiar daca pacientul a
  iesit din coma