ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

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ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

• DRA. MARÍA ELENA SIXTO
• MAYO 2012

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SIENTE O SINTIO QUEMAZON RETROESTERNAL 66

• SIENTE QUEMAZÓN EN LA REGIÓN EPIGASTRICA Y
  RETROESTERNAL 26.
• LA QUEMAZÓN OCURRE UNA VEZ O MÁS POR SEMANA 12

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ERGE SIN MORTALIDAD MAS CIERTAMENTE CON MUCHA
MORBIDAD
PIROSIS
erge
4
ERGE SIN MORTALIDAD MAS CIERTAMENTE CON MUCHA
MORBIDAD
ERGE tiene un gran impacto en la calidad de vida
del paciente
Normalidade - mujer
Pacientes Psiquiátricos
P O B L A C I Ó N
ERGE no tratada
Normalidade - hombre
Úlcera Duodenal no tratada
Angina Pectoris
Insuficiência Cardíaca - leve
Hipert Arterial
60 70 80
90 100 110
Score psicológico general de bien estar
5
ERGE FISIOPATOLOGIA

• Empeoramiento del clearance salivar
• Peristalsis esofágica deficiente
• Empeora la resistencia de la mucosa
• EEI poco funcionante
• Relajamientos transitórios del EEI
• Hérnia hiatal
• Vaciamento gástrico lento

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El patrón de sintomas es parecido en pacientes
con o sin esofagitis
Pirosis(100)
Dolor Epigástrico
Regurgitación
Sin esofagitis
Con esofagitis
Eructos
Náusea
Dolor Abdominal
Plenitud
7
ERGE PACIENTE SINTOMÁTICO
QUE HACER ?
?

• Tratarlo empíricamente y reevaluar, o,
• Realizar endoscopia antes de cualquier decisión

8
ERGE CLASIFICACIÓN TRÁS ENDOSCOPIA
Pacientes Sintomáticos
Enfermedad por ReflujoNo Erosiva
Esofagitiserosiva
Enfermedad por reflujo complicada
60
35
5
9
ENFERMEDAD POR REFLUJO NO EROSIVA
10
ENFERMEDAD POR REFLUJO NO EROSIVA
ERGE sintomática Endoscopia Normal
Importante y necesaria la realización de la
pHmetria de 24 horas
11
pHmetria de 24 horas

• Investiga el grado y el momento del reflujo
• Correlaciona reflujo con sintomas.

Potencialmente fallo 27 de los pacientes (6/22)
tienen el diagnóstico modificado de reflujo
normal para patológico cuando realizado 6 semanas
más tarde en condiciones semejantes
12
ENFERMEDAD POR REFLUJO NO EROSIVA
PHMETRIA DE 24 horas
Pirosis y Endoscopia Normal
50 pH metria Anormal
50 pH metria normal
37 Pirosis ácido relacionada Esófago sensible
63 Pirosis no relacionada al Ácido reflujido
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Endoscopia con Magnificación

• Permite identificar alteraciones mínimas en la
  estructura de la mucosa esofágica.

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ERGE sintomática Endoscopia Normal Fisiopatologi
a
Acido y pepsina entran en contacto con la
terminación nerviosa
Las defensas intra-celulares son quebradas y
surgen las lesiones
Terminación Nerviosa
ácido pepsinabicarbonato
15
ERGE EROSIVA
16
ERGE EROSIVA
CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICA
LOS ANGELES
17
Grado A
Grado B
18
Grado C
Grado D
19
TRATAMIENTO
20
ERGE - TRATAMIENTO
Procedimientos terapeuticos
CONSERVADORES - CLÍNICOS Medidas
Higieno-dietéticas Terapia Farmacológica
INTERVENCIONISTAS Terapia Endoscópica Terapia
Quirúrgica
21
TRATAMIENTO CLÍNICO
Cuales son los objetivos ?
?
A corto plazo

• Alivio de los sintomas
• Curación de la esofagitis

A largo plazo

• Prevención de las recidivas
• Evitar las complicaciones

22
ERGE TRATAMIENTO CLÍNICO
MEDIDAS HIGIENO-DIETÉTICAS
23
ERGE

• MEDIDAS HIGIENICO-DIETETICAS

24
MEDIDAS HIGIENO - DIETÉTICAS

• Elevar el pie de la cabecera de 12 a 15cm
• No acostarse durante las primeras 2-3 horas
  después de las comidas.
• No usar ropas apretadas.
• Alcohol, cigarrillos usar muy poco
• Atención a ciertos medicamentos
• Etc...

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MEDIDAS HIGIENO - DIETÉTICAS
Aisladamente ofrecen poco alivio para la
mayoria de los pacientes con ERGE
26
Hay pocas evidencias de que los hábitos de vida
empeoren los sintomas de la ERGE

• Obesidad
• severidad de la esofagitis asociada al peso
  solamente cuando el IMC gt30 kg/m2
• Tabaquismo
• reduce la presión del EEI y el efecto
  neutralizador de la saliva.
• Actividad Física
• La carrera aumenta los RTEEI.

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Algunos factores dietéticos podrían agravar los
sintomas de ERGE

• Jugos y frutas cítricas
• Bebidas gaseosas
• Cafeína
• Comidas muy elaboradas
• Alimentos grasosos
• Alimentos condimentados
• Alcohol

pocas evidencias
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Medicamentos que pueden empeorar los sintomas

• Empeoramiento de la función del EIE
• Agonistas beta-adrenérgicos
• Teofilina
• Anticolinérgicos
• Antidepresivos tricíclicos
• Progesterona
• Antagonistas alfa-adrenérgicos
• Diazepam
• Bloqueadores de los canales del cálcio.

• Lesión de la mucosa esofágica
• AAS y otros AINES
• Tetraciclina
• Quinidina
• Bisfosfatos.

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TERAPIAS

• MEDICAMENTOSAS

30
CÉLULA PARIETAL Actividades Iónicas
muco
Capilar conduce HCO3- que irá juntarse al muco
superficial
Bombas de protones
H
Cl-
H
Canalículos
Cl-
HCO3-
HCO3-
Cambiadores de íons en la membrana basal
Mitocondria
Célula Parietal
31
Antiácidos
Serosa
Célula Parietal
Luz
K
G
H
OH-
H
AcH
H2O
H Cl- Mg (OH)2 ? MgCl2 H2O
32
Antiácidos

• Neutralización transitória del ácido producido
• Alivio sintomático a corto plazo
• Sin acción en la cicatrización o história natural

33
TERAPIA FARMACOLÓGICA
pH 3,0
Luz Gástrica
Capa De Muco
pH 3,0
AGENTES PROTECTORES DE LA MUCOSA
pH 5,0
Mucosa
pH
34
AGENTES PROTECTORES DE LA MUCOSA

• Ácido Algínico
• Sucralfato
• Misoprostol

35
TERAPIA FARMACOLÓGICA
PROCINÉTICOS
36
Procinéticos

• Promueven la peristalsis esofágica
• - Clearance ácido
• Aumentan la presión del EEI
• Reducen el reflujo
• Aceleran el vaciamento gástrico
• - Previenen el estásis
• - Reducen el reflujo duodeno-gastro-esofágico

37
Procinéticos

• Colinérgicos
• Betanecol
• Antagonistas D2
• Metoclopramida
• Bromoprida
• Domperidona
• Serotoninérgicos
• Cisaprida

38
Procinéticos
No son recomendados aisladamente o asociados a
los agentes anti-secretores, como terapia
inicial de la ERGE.
39
TERAPIA FARMACOLÓGICA
BLOQUEADORES H2
40
BLOQUEADORES H2
Serosa
Célula parietal
Luz
K
G
H
H
AcH
41
BLOQUEADORES H2

• Químicamente parecidos
• Cimetidina
• Ranitidina
• Famotidina
• Nizatidina
• Inibición reversible de duración variada
• Moderadamente efectivos en la supresión ácida, en
  el alivio de los sintomas y cicatrización de las
  lesiones

42
Bloqueadores H2 DRNE
Los Bl H2 no son eficaces en los pacientes con
ERGE sin esofagitis

43
Bloq H2 son efectivos solamente en las esofagitis
leves
BLOQUEADORES H2
44
Doblar la dosis es ineficaz en pacientes
refractarios a los Blq H2
BLOQUEADORES H2
45
Cuándo usarlos ?
BLOQUEADORES H2
?

• En las esofagitis erosivas leves
• Grados A y B (Los Angeles)
• Como adjunto en el tratamiento del
• Escape Ácido Nocturno

46
Cómo usarlos en las esofagitis erosivas leves ?
BLOQUEADORES H2
?

• Cimetidina 800mg
• Ranitidina 300mg
• Famotidina 40 mg
• Nizatidina 300 mg

Dosis Plena Diária
Durante 4 a 8 semanas
47
TERAPIA FARMACOLÓGICA
INIBIDORES DE LAS BOMBAS DE PROTONES
48
BLOQUEADORES H2
Serosa
Célula parietal
Luz
K
G
H
H
AcH
49
IBPs controlan la secreción del ácido inhibiendo
directamente la bomba de protones
Glandula Gástrica
H
Bomba de protones
Inibición secreciónácido
Inhibición de la bomba de protones
Activación
Concentración
Espacio Canalicular
Célula Parietal
IBP(inactivo))
Sangre
50
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES Bomba de
Protones
Membrana
Locales de inhibición
51
Inhibidores de las Bombas de Protones
52
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES Mecanismos de
Acción

• IBP efectivo solamente cuando la bomba estuviere
  activamente produciendo ácido
• La Bomba de Protones queda inactivada tras la
  interacción con IBP
• La Bomba de Protones solamente es reactivada trás
  la producción de nuevas enzimas
• Pico sérico después de la ingestión, en média,
  ocurre trás 90 minutos

.
53
IBPs son los medicamentos más eficaces para el
tratamiento inicial de la ERGE
100
IBPs
80
p lt 0.0005
60
Blq H2
casos esofagiis cicatrizada
40
Placebo
20
0
2
4
6
8
10
12
Semanas de tratamento
54
INHIBIDORES DE LA BOMBAS DE PROTONES
Mejor IBP es aquél que mantiene el pH gástrico
durante el período más largo más que 4 dentro de
las 24 horas.
55
INHIBIDORES DE LAS BOMBAS DE PROTONES
Dosis diárias de los IBP para pacientes
portadores de ERGE no complicada

• Omeprazol 40mg
• Lansoprazol 30 mg
• Rabeprazol 20 mg
• Pantoprazol 40 mg
• Esomeprazol 40mg
• Dosis única tomada dentro de
• 15 a 30 minutos antes del desayuno

56
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Estratégias de utilizaciónde medicamentos a
largo plazo
57
INHIBIDORES DE LAS BOMBAS DE PROTONES
Esofagitis Tratamiento de Mantenimiento

• Omeprazol 20mg
• Lansoprazol 15 mg
• Rabeprazol 10 mg
• Pantoprazol 20 mg
• Esomeprazol 20mg
• Dosis única tomada dentro de
• 15 a 30 minutos antes del desayuno

58
Erge
59
ESCAPE ÁCIDO NOTURNO
Representa el retorno del pH gástrico para
niveles menores que 4, por lo menos 60 minutos
consecutivos durante el periodo nocturno (entre
2200 y 0600), en pacientes que están utilizando
IBPs en dosis adecuadas.
60
ESCAPE ACIDO NOCTURNO
Tutuian Castell. Medscape General Medicine
6(4), 2004.
Sin IBP
Escape ácido nocturno Entre 2100- 2200
Horas
61
ESCAPE ÁCIDO NOTURNO
Cómo tratarlo ?
?

• Inhibidor de la Bomba de Protones
• 30 minutos antes de la primera comida
• 30 minutos antes da última comida
• Bloqueador H2
• al acostar

62
Helicobacter pylori
63
Helicobacter pylori en la ERGE

• Infección por H. pylori puede causar un rango de
  enfermedades gástricas
• En el contexto de la ERGE, el H. pylori podrá
  tener algunos efectos benéficos

64
H. pylori protección contra esofagitis por
reflujo?
?
pacientes conesofagitis erosiva
65
SÍNDROMES EXTRADIGESTIVOS

• Dolor torácico no coronário
• Tos crónica por reflujo
• Asma bronquial
• Laringitis posterior

66
COMPLICACIONES

• Esófago de Barret
• Estenosis esofágica
• Hemorragia digestiva
• Úlcera esofágica
• Adenocarcinoma del esófago

67
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOIndicaciones

• Recidiva precoz en joven que responde al
  tratamiento
• Fracaso del tratamiento médico
• Complicaciones frecuentes
• Intolerancia al tratamiento farmacológico

68
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION