Complications de la chirurgie bariatrique

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Complications de la chirurgie bariatrique

• Ph Montravers

Département dAnesthésie-Réanimation CHU Bichat
Claude Bernard Université Paris VII Sorbonne
Cité PARIS
Pas de conflit dintérêt à déclarer pour ce sujet
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Complications médicales
Complications chirurgicales
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• Complications médicales
• Embolie pulmonaire
• Insuffisance respiratoire aigue
• Défaillance cardiaque
• Accident vasculaire cérébral
• Insuffisance rénale aiguë

Cohorte de 13871 patients Procédures de chirurgie
bariatrique variées Décès de complication
médicale dans un délai moyen de 17
jours Morino M. Ann Surg 2007 246 1002-9
4
Incidence des complications
LABS Consortium NEJM 2009
5
Maladie thromboembolique

• 13 à 38,2 des décès Goldfeder
  LBObes Surg 2006 16 1050-6
• Morino M. Ann Surg 2007 246 1002-9
• 3861 patients. Intervalle chirurgie et EP 13,2
  2,6 j dont 1/3 apres sortieDeces lie a EP
  27 Carmody BJ. J Am Coll Surg
  2006203831-7
• Analyse de la littérature rapportant plus de 20
  publications sur les complications
  postopératoires 58,6 des décès. Msika S. J
  Chir 2003 140 4-21
• Embolies pulmonaires non mortelles après bypass 0
  à 4 des patients
• Msika S. J Chir 2003 140 4-21
• Podnos YD. Arch Surg 2003 138 957-61
• Les études récentes consacrées aux bypass
  rapportent des incidences entre 0,88 et 8 des
  patients Carmody BJ. J Am Coll Surg
  2006203831-7 Benotti PN.Surgery
  2006 139 340-6
• Thodiyil PA. Ann Surg 2008 248 782-92
• Gonzalez R. J Am Coll Surg 2007 204 47-55
• Jusquà 12,5 dans une étude regroupant les
  embolies pulmonaires et les thromboses veineuses
  profondes Carrucci. Radiology 2006
  238 119-27

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Mise à Jour 2011 des recommandations
SFAR Prophylaxie thromboembolique veineuse

• Il est suggéré dutiliser une HBPM
• Il est suggeré daugmenter les doses
  journalieres sans depasser 10.000 UI anti-Xa/j
• Il est suggeré de prescrire lHBPM en 2
  injections sous-cutanees par jour
• Pas de recommandations pour le debut (pre ou
  postoperatoire)
• Pas de recommandations pour la duree optimale de
  la prophylaxie
• Duree minimale de 10 jours suggéré en
  post-operatoire

Prophylaxie du patient obèse en état de choc ???
Curatif par HNF
Relation poids doses nécessaires Monitorer

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Défaillance respiratoire

• Seconde cause de décès 11,8 des morts
• Morino M. Ann Surg 2007 246 1002-9
• Dans les cas non mortels
• Incidence très variable selon les définitions
• 10 à 29 des cas
• Epanchements pleuraux 5 à 23 des patients
• Gonzalez R.J Am Coll Surg 2007 204
  47-55
• Carucci LR.Radiology 2006 238 119-27
• Atélactasies chez 6 à 92 des cas
• Ballesta C.Obes Surg 2008 18 623-30
• Carucci LR.Radiology 2006 238 119-27
• Pneumonies
• 0,1 dans les bypass coelio (0,33 laparo
  bypass)
• Podnos YD. Arch Surg 2003 138 957-61
• à 2-3 Thodiyil PA. Ann Surg 2008
  248 782-92
• Gonzalez R.J Am Coll Surg 2007 204 47-55

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Dysfonction Cardiaque

• ? BMI
• ? Volémie, Précharge, Débit Cardiaque, W
  myocardique
• ? Hormones (SRA, catécholamines)
• Hyperviscosité (polyglobulie)
• ? post-charge
• HVG ? dysfonction diastolique

Berkalp Int J Cardiol 1995
Défaillance cardiaque et AVC deux autres causes
de décès 17,6 et 2,9 des cas Morino M.Ann
Surg 2007 246 1002-9 Complications non fatales
rarement rapportées Gonzalez R.J Am Coll
Surg 2007 204 47-55 Carucci LR.Radiology 2006
238 119-27
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Défaillance rénale

• Rhabdomyolyse rapportée dans plus de 20
  publications
• Observée dans 14 des cas
• Facteurs de risque
• Homme
• IMC élevé (52 kg/m2)
• Chirurgie prolongée
• Chakravartty S Obes Surg 2013 23 1333-40
• Associée à un sepsis postopératoire
• 35 à 58 des cas
• Kermarrec N. Obes Surg 2008 18 171-8
• Montravers P. Obes Surg 2013 23 1536-44
• Allergie/surdosage aux antibiotiques

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Complications chirurgicales
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Incidence des complications
Bypass
Anneau G
Sleeve G
Chang SH et al. JAMA 2013
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Complications des anneaux gastriques
Perforation gastrique / oesophagienne 0.3
(Msika)
Erosion du collet gastrique Perforation du
réservoir gastrique 0.02 (Cherian)
Infection de lanneau ou du site dinjection
1.5 (Owers)
Msika S. J Chir 2003 140 4-21 Cherian PT. Surg
Endosc 2010 24 2031-8 Owers C. Obes Surg 2013
23 56-9
Montravers et al. Anest Crit Care Pain Med in
press
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Complications des sleeve gastrectomies
Fistules gastriques 0 to 20 ( Pequignot -
Parikh)
Hémorragie sur la ligne dagrafe 0 to 3.5 (Shi)
Pequignot A Obes Surg 2012 22 712-20 Parikh M.
Ann Surg 2013 257 231-7 Shi X. Obes Surg 2010
20 1171-7
Montravers et al. Anest Crit Care Pain Med in
press
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Au total fistules 2-5 de tous les RYGB
Lâchage de suture 5 to 11
Lâchage danastomose 44-80
Lâchage de suture 2 to 25
Autres locations des lâchages 4-14
Lâchage danastomose 2 to 22
Ballesta C. Obes Surg 2008 18 623-30 Thodiyil
PA. Ann Surg 2008 248 782-92 Hamilton EC. Surg
Endosc 2003 17 679-84 Marshall JS. Arch Surg
2003 138 520-4 Carucci LR. Radiology 2006 238
119-27 Gonzalez R. J Am Coll Surg 2007 204 47-55
Montravers et al. Anest Crit Care Pain Med in
press
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Délai de survenue (RYGBypass)
Anast gastro-jéjunale Poche gastrique Estomac
exclus Anast jéjuno-jéjunale
Ballesta C et al. Obes Surg 2008 18 623-30
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Présentation des PPO au cours des By-pass
Ballesta Carucci Gonzalez Thodiyil
Nombre de patients 59 48 63 46
Absence de signes cliniques, 49 - 8 11
Douleurs abdominales, 50 33 54 24
Douleur scapulaire G, - 19 14 8
Nausées ou vomissements, 18 81 17 6
Drainage anormal, 49 - 24 28
Fièvre gt 38C, 49 63 28
GB gt 12000 /mm3, - 51 67
Tachycardie, 22 72 17
Polypnée, - 17 - 9
Hypotension, 12 15 17 2
Oligurie, 13 - 21 4
GB augmentés, fièvre et/ou tachycardie chez 92
des patients
Ballesta C et al. Obes Surg 2008 18
623-30 Carucci LR et al. Radiology 2006 238
119-27 Gonzalez R et al. J Am Coll Surg 2007
204 47-55. Thodiyil PA et al. Ann Surg 2008
248 782-92.
17
Signes fonctionnels
Kermarrec N. Obesity Surg 200818171-178
18
Evolution des défaillances viscérales au cours
des PPO
Kermarrec N. Obesity Surg 200818171-178
19
Comparaison avec PPO  conventionnelles 
Montravers P et al. Obes Surg 2013 23 1536-44
20
Apport de limagerie Expérience en Réanimation
Chirurgicale Bichat
Kermarrec N. Obesity Surg 200818171-178
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Antibiothérapie probabiliste  va
bien  Pipéracilline/tazobactam Amikacine Vancom
ycine Fluconazole  va mal  Imipénème/Méropénèm
e Amikacine Vancomycine caspofungine
Montravers P et al. Obes Surg 2013 23 1536-44
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Traitement étiologique

• Traitement conservateur

• Traitement chirurgical

• Maintient du drainage initial et/ou drainage
  per-cutané
• Endoprothèse
• Nutrition parentérale
• Antibiothérapie

• Drainage
• Contrôle de la source de contamination
• Suture / fistule dirigée
• Résection anastomose
• Endoprothèse

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Les conditions dun traitement conservateur
FISTULE A BAS DEBIT Poche gastrique Anastomose gastro-jéjunale TOGD Fistule contrôlée par le drain Pas de diffusion péritonéale TDM Collection accessible au drainage percutané Pas dépanchement diffus CLINIQUE Hémodynamique stable Diurèse conservée
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Résultat traitement fistule
Fistules TT Conservateur TT Conservateur TT Chirurgical TT Chirurgical
n n Décès n Décès
MARSHALL 21 10 0 11 2 (18)
FERNANDEZ 63 23 0 40 4 (10)
DEMARIA 115 32 0 83 15 (18)
BALLESTA 59 36 0 23 5 (22)
SCHAUER 46 33 0 13 0
MARMUSE 6 3 0 3 0
TOTAL 310 137 (44) 0 173 (56) 25 (15)
Données JP Marmuse - Bichat
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En conclusion

• Complications chirurgie bariatrique rares mais
  graves, variables selon lopération
• - Plus opération est  efficace  , plus
  complications graves
• - Discussion médico-chirurgicale
• Tableaux cliniques trompeurs
• - Beaucoup de signes respiratoires
• Faux négatifs des examen (TOGD)
• Prise en charge spécifique
• Chirurgie Réanimation
• Matériel peu adapté (radio, lits, brancards)