Strat

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Stratégie dépargne en globules rouges principe
et mise en œuvre pratique périopératoire

• Olivier Baert
• DAR Rouen

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Intérêts pour la maitrise de la consommation des
produits allogéniques

• Risques infectieux
• Bactériens
• Viraux
• Creutzfel-Jakob??
• Risques immunologiques
• Problèmes du coût et de la disponibilité des PSL

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Prix dun culot en 2008 179 euros
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(No Transcript)
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Des donneurs en baisse

• En 2006 1 500 000 donneurs avec 1.67 don par
  donneur
• 2 576 000 PSL transfusés en 2006 pour 520 000
  patients en France
• 118 000 PSL pour 25 000 patients en 2006 en
  Normandie

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Les techniques dépargne sont dactualité mais

• Elles doivent être évaluées en terme
• Defficacité
• De risque
• De coût

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1 ère étape

• Connaître la probabilité dêtre transfusée
• Connaître les pertes selon la chirurgie, le
  chirurgien
• Estimation individualisée de la perte sanguine
  tolérable en fonction
• Du volume érythrocytaire VST x Ht
• Du seuil transfusionnel décidé

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Exemple

• Femme de 60 kg
• Ht la veille 40
• Seuil transfusionnel 30
• Perte autorisée VST (60x65) x (0.4-0.3) 390
  ml de GR soit 1300 ml de sang à 30

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Choix dune technique dépargne

• Si pertes prévisibles gt pertes tolérables
• Discuter la mise en place dune technique
  dépargne sanguine

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Dabord respecter les règles simples

• Lutte contre LHYPOTHERMIE
• Réduit laggrégation plaquettaire et des troubles
  de la coagulation

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• Méta analyse 36 vs 34

Diminution des pertes sanguines de 16 (4-26)
12
Diminution de la transfusion de 22 (3-37)
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Hypotension contrôlée
Boldt et col, BJA,1999 Hypotension contrôlée à
50mmHg PAM
14
Hypotension contrôlée
Boldt et col, BJA,1999 Hypotension contrôlée à
50mmHg PAM
Réduction de 40 de la transfusion dans le groupe
hypotension
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(No Transcript)
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Techniques en pré opératoire

• EPO
• Transfusion autologue programée

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EPO

• AMM limitée à la chirurgie orthopédique
• Patient modérément anémique (10ltHblt13g/dl)
• Interventions avec pertes sanguines modérés
  environ 1000 ml
• 600 UI/kg/sem pendant 3 semaines

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EPO

• Respect des contre indications
• HTA non contrôlée
• Hypersensibilité à la substance active
• Pathologie vasculaire sévère coronarienne,
  carotidienne, des artères périphériques
• ATCD récents dAVC ou dIDM

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EPO

• Mode daction augmentation dose dépendante de
  la masse érythrocytaire en stimulant la
  production et la différenciation des progéniteurs
  érythroblastiques
• Conditionné par les stocks de fer disponible

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Dans la chirurgie orthopédique majeure

• The journal of bone and joint surgery Faris et
  coll. 1996

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En remplaçant la TAP par lEPO, pas
daugmentation de la transfusion allogénique
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EPO risques thrombotiques ???

• Orthopedics, De Andrade et Coll. 1999
• Effets thrombotiques de lEPO dans la chirurgie
  orthopédique majeure
• Arrêt cure quand HBgt15g/dl

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Transfusion Autologue Programmée

• Prélévement du sang du malade avant
  lintervention
• 8ml/kg (sans dépasser 500 ml) toutes les semaines
• Prescription de fer et dEPO associés

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Contre Indication TAP

• Hblt11g/dl
• Infection latente ou patente
• Malade porteur dune sonde urinaire à demeure
• Cardiopathie
• Angor
• RA serré

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TAP Efficacité

Preoperative Autologous Donation Decreases
Allogeneic Transfusion but Increases Exposure to
All Red Blood Cell Transfusion Results of a
Meta-analysis
6 études randomisées (933 patients) Réduction de
la transfusion allogénique (cinq fois moins
exposés) Augmentation de la transfusion totale
(autoallogénique)
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TAP Inconvénients

• Difficultés pratiques de mise en place
• Contraintes pour le patient
• Anémie pré opératoire
• Incidents liés aux prélévements
• Surcoût important

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(No Transcript)
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Hémodilution isovolémique pré opératoire

• Prélévement de sang total juste avant
  lintervention
• Compensation volémique par cristalloïdes ou
  colloïdes
• Sang réutilisé en fin de chirurgie ou en SSPI

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(No Transcript)
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Hémodilution isovolémique pré opératoire
risques et inconvénients

• Risques ischémiques de lhémodilution extrême
• Retransfusion dagents de lanesthésie ?
• Problème des gestions des unités non transfusées
• Hémodilution extrême et troubles de lhémostase

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Récupération

• Type cell saver
• Intérêt si pertes sanguinesgt750 ml

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(No Transcript)
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Récupération controverses

• En chirurgie carcinologique
• Existe un risque in vitro
• Des études cliniques ne montrent pas de récidive
  tumorale et dapparition de métastase
• Effets immunosuppresseurs de la transfusion
  homologue

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Récupération controverses

• En chirurgie septique ou contaminée
• Aucun système de filtre ne peut éliminer
  totalement les bactéries
• A considérer comme une contre indication

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Récupération post opératoire

• Récupération du sang de drainage après simple
  filtration
• Intérêt surtout dans les arthroplasties de genou
  sous garrot
• permet de récupérer environ 1 CG

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Réduction pharmacologique du saignement
Aprotinine

• Mode daction
• Agit sur de nombreux systèmes biologiques
• Neutralise la plasmine, les kallicréines
  plasmatiques et tissulaires
• Activité inhibitrice de la thrombine
• Demi vie courte nécessité dune administration
  continue
• Attention aux risques danaphylaxie

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Aprotinine en transplantation hépatique -37
de transfusions
PORTE RJ ET AL Lancet 2000
38
Aprotinine en chirurgie cardiaque
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(No Transcript)
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Acide Tranexamique Exacyl

• Inhibiteur dun site de fixation de la fibrine
  sur la plasmine
• Efficace pour réduire les besoins transfusionnel
• En chirurgie cardiaque
• Laupacis, Anesth Analg 1997
• En chirurgie orthopédique
• Cid et al , Transfusion 2005
• Sethna et al, Anesthesiology 2005

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Dans la chirurgie de scoliose chez lenfant
Sethna , Anesthesiology 2005
42
Acide Tranexamique

• Pas daugmentation des complications
  thrombotiques si utilisation lt 24 heures
• Pas danaohylaxie
• Coût dérisoire (100 fois moins cher que
  laprotinine)

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Place du Fer en post opératoire

• En post opératoire, anémie conduit à, une
  stimulation de lérytropoïèse , donc une
  augmentation des besoins en fer
• En post opératoire, phenomènes inflammatoires
• Baisse de la biodisponibilité des réserves de fer
• Baisse de labsorption digestive du fer
• Post opératoire carence martiale fonctionnelle
• Intérêt du fer intraveineux

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Fer en post opératoire

• Peu détude
• Perioperative anaemia managment consensus
  statement on the role of intravenous iron BJA
  2008
• Réduction de la transfusion en chirurgie
  orthopédique

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Fer IV en pré opératoire ??

• Theusinger et coll, Anesthesiology 2007
• 900 mg Fer IV dans les semaines précédant la
  chirurgie
• Augmentation de lHb de 1.0/- 0,6 g/dl

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(No Transcript)
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Quels objectifs dhématocrite???

• Normes AFSSAPS
• Hb 10g/dl si insuffisance cardiaque ou
  coronarienne sévère
• Hb 8g/dl si ATCD cardiovasculaires ou âge gt65 ans
• HB 7 g/dl si absence de comorbidités

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Oui maisLienhard etcoll, Anesthesiology 2006
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Et la réhabilitation???

• Higher Hb level is associated with better early
  functionnal recovery after hip fracture repair
  Lawrence et coll. Transfusion 2003
• Un niveau élevé dhémoglobine améliore la
  réhabilitation après une chirurgie de fracture de
  col du fémur

50
Lépargne transfusionnel un travail déquipe

• CHU Rouen 50 patients en 2007
• 40 dHb lt 13g/dl la veille de lintervention
• Délai consultation anesthésie-date chirurgie de
  7 à 160 jours
• Pas de date de chirurgie dans plus de 50 des cas
• Mise en place de protocole déquipe

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Prise en charge transfusionnelle pour PTH, PTG,
Reprises de PTH et PTG Pré-opératoire     Consulta
tion de chirurgie  - nom du
chirurgien  - date dintervention
- prévoir consultation danesthésie 30 à
45j avant chirurgie, avec NF de base, TP,
TCA     Consultation danesthésie  -         
si Hb entre 10 et 13 g/dl  protocole EPO  -
prescription systématique de Tardyféron

- injection dEPO à domicile à J
21, J 14, J 7 et J 1

- NF systématique la veille des
injections avec arrêt si Hb gt15 g/dl

- en collaboration avec le médecin
traitant - si Hb entre 13 et 15 g/dl 
prescription de Tardyféron et Vitamine C -
si Hb gt 15 g/dl  abstention     Dans tous les
cas  NF la veille de lintervention       Post-op
ératoire   - Hémocue en fin dintervention et H1
en SSPI - si PTH  - Hb lt 10 g/dl  Transfusion
- si
PTG ou reprise  NF en SSPI à H1 - Hb lt 11
g/dl  Transfusion - Hb entre 10
et 12 g/dl  Venofer 3 amp J0 (SSPI) et J2

- Hb entre 11 et 13 g/dl  Venofer J0 J2
- Hb gt 12 g/dl  abstention


- Hb gt 13 g/dl  abstention   - NF J1, J3,
J7 - transfusion selon seuils habituels  Hb lt
10 g/dl si insuffisance cardiaque ou coronarienne
sévère ou mauvaise tolérance

Hb 8 g/dl si antécédents
cardiovasculaires ou âge 65 ans

Hb 7 g/dl si absence de
comorbidité -Venofer si
Hb lt 11 mais gt seuil de transfusion et non
réalisé en SSPI