Voorschrijven van geneesmiddelen, wanneer is de PA aan zet?

1
Voorschrijven van geneesmiddelen,wanneer is de
PA aan zet?
Fred Schobben Ziekenhuisapotheker UMC
Utrecht Hoogleraar farmacotherapie, Dpt.
Farmaceutische wetenschappen, UU
2
Voorschrijven door PA

• Wettelijke belemmeringen
• Tussentijdse oplossingen
• Afleveren van geneesmiddelen
• Deskundigheid/onderwijs

3
Definitie recept

• Wet op de Geneesmiddelenvoorziening (1958)
• Een schriftelijke aanwijzing nopens bereiding
  of aflevering, afgegeven door een geneeskundige,
  een tandarts of een verloskundige......
• Geneesmiddelenwet (gewijzigde wet 2007)
• Een door een met naam en werkadres aangeduide
  beroepsbeoefenaar als bedoeld in artikel 36,
  veertiende lid, van de onder II genoemde wet ,
  opgesteld document waarin een voorschrift wordt
  gegeven .........
• om een geneesmiddel
• ...... ter hand te stellen aan een te
  identificeren patiënt ......
• Wet BIG

4
Nieuwe beroepsbeoefenaren

• Physician assistent
• Nurse clinician
• Verpleegkundig specialist
• Praktijkondersteuner
• Bachelor geneeskunde
• enz.
• Bevoegdheden gaan geregeld worden in BIG, incl.
  voorschrijven van geneesmiddelen

5
Wet Beroepen in de Individuele Gezondheiszorg

• vermeldt thans het voorschrijven van
  geneesmiddelen
• nog niet
• noemt alleen artsen, tandartsen en verloskundigen
• Amendement 6 april 2006
• Tot voorschrijven van UR-geneesmiddelen zijn
  bevoegd
• a. de artsen
• b. de tandartsen
• c. de verloskundigen, doch ..... voor zover
  ..... gerekend tot
• hun gebied van deskundigheid
• d. verpleegkundigen, die behoren tot een ....
  bij ministeriële
• regeling aan te wijzen categorie, doch deze
  uitsluitend ..

6
Voorschrijven geneesmiddelen in BIG (voorstel
van wet 18 april 2006)

• d. verpleegkundigen, die behoren tot een ter
  bevordering van een goede uitoefening van de
  individuele gezondheidszorg bij ministeriële
  regeling aan te wijzen categorie, doch deze
  uitsluitend
• 1. voor zover een arts de diagnose heeft gesteld
• 2. voor zover protocollen en standaarden worden
  gevolgd
• 3. binnen te stellen beperkingen ten aanzien van
  de reikwijdte
• Voor Physician Assistants zal zg.
  experimenteerartikel toegepast worden

7
Toelichting op amendement BIG

• Betreffende gespecialiseerde verpleegkundigen
  moeten op grond van opleiding en ervaring
  beschikken over vereiste deskundigheid
• Overige bevoegdheden worden nog uitgewerkt
• Voorschrijven UR geneesmiddelen is nu
  voorbehouden handeling vlg. BIG
• delegeren zou dan mogen, maar indien niet
  ondertekend door a-d is er geen sprake van
  recept m.a.w. apotheker mag niet afleveren

8
Voorschrijfbevoegdheid niet-artsen

• Voor bijzondere categoriën verpleegkundigen volgt
  ministeriële regeling met nadere voorwaarden
• Voor Physician Assistants zal zg.
  experimenteerartikel toegepast worden
• KNMG heeft hierbij kanttekeningen geplaatst
• Minister is het hier grotendeels mee eens
• Zolang geen landelijk kader voor beroepsgroep
  aanwezig is, geen bevoegdheid
• Verpleegkundig specialisten geen nadere
  beperkingen dan artsen
• Andere verpleegkundigen uitsluitend binnen
  medische protocollen
• De huidige wet geeft verpleegkundig specialisten
  nog geen voorschrijfbevoegdheid
• Wet maakt weg vrij om verpleegkundigen met
  bepaalde specilaisaties beperkte
  voorschrijfbevoegdheid te geven
• Hoogervorst Eerste Kamer 6 febr 2007

9
HARM onderzoek
Prospectief onderzoek 21 ziekenhuizen in NL Alle
spoedopnames ged. 2 mnd Status, apotheekgeg.,
labwaarden Beoordeling causaliteit Beoordeling
vermijdbaarheid 12.800 acute opnames 720
geneesmiddel gerelateerd 5,6 (waarschijnlijk
mogelijk) daarvan 46 vermijdbaar

• In Nederland 40.000 / jaar
• 19.000 vermijdbaar

10
Geconstateerde fouten in HARM
Indicatiestelling 17
Therapieontrouw 15
Onvoldoende monitoring 14
Interactie 14
Onderbehandeling 11
Contra-indicatie 9
Verkeerde wijze van gebruik 7
Anders 13
Hier kunnen voorschrijver en afleveraar veel aan
doen!
11
Nieuwe wet van kracht,maar nog geen
ministerieële regeling

• Zoeken naar tussentijdse oplossingen
• Verantwoord
• Praktisch
• Juridisch acceptabel
• Aansluitend aan kennis en ervaringsniveau

12
Beperking voorschrijfbevoegdheid

• Tandartsen en verloskundigen
• voorschrijven uitsluitend gericht op het eigen
  vakgebied
• Pysician assistant
• doorgaans werkzaam op deelgebied
• (huisartsenzorg of één medisch specialisme)

13
Beperking tot vakgebied

• eerste ervaring
• PAs op afdelingen snijdend specialismen
• Bevoegdheid beperkt tot standaard
  geneesmiddelen-assortiment van afdeling
• Probleem opname medicatie van patiënten
• (bevoegde artsen op OK)
• ? werkt niet!
• Idem herhalingsreceptuur

14
Nieuwe regeling (UMC Utrecht)

• Uitsluitend middelen waarmee PA voldoende
  ervaring heeft
• Onvoldoende ervaring eerst bevoegd arts
  raadplegen
• Onder verantwoordelijkheid supervisor
• contract supervisor PA apotheek
• Binnen 24 uur autoriseren door bevoegd arts

15
Voorgestelde regeling

• Doorgesproken met enkele juristen
• Accordering door PAs en supervisoren
• Evaluatie positief
• PA valt niet onder tuchtrecht!
• ? verantwoordelijkheid supervisor/autorisator

16
Nurse practitioner

• Tot nu toe ervaring op polikliniek
• Aanvankelijk geen voorschrijven maar uitsluitend
  registreren
• Nu ook voorschrijven
• - volgens vaste zorgprotocollen
• - voldoende bekend met betreffende middel
• - extern recept paraferen door arts
• - intern binnen 24 uur autoriseren door arts

17
Afleveren

• Op dit moment is het niet toegestaan
  geneesmiddelen af te leveren (en ter hand te
  stellen) indien het recept niet door een arts,
  tandarts of vroedvrouw is ondertekend (evt.
  geautoriseerd)
• Dit standpunt wordt door brief van inspectie
  benadrukt
• extra maatregelen nemen voor afleveren

18
Recept
P.Student, arts IBB laan 123 3562 XJ
Utrecht 030-1234567
01-03-2006
R/ Oxazepam 10 mg D tabl no 30 S 3 dd 1 tabl
Hr. P.J. Klaassen Gracht 34, Utrecht
19
Recept

• Door een beroepsbeoefenaar vlgs. BIG
• opgesteld document, waarin een voorschrift wordt
  gegeven om een geneesmiddel ter hand te stellen
  aan een patiënt
• en dat is ondertekend door de betrokken
  persoon,
• dan wel met een code is beveiligd zodat de
  autenticiteit
• kan worden vastgesteld

20
Voorlopige regeling aangepast

• Contract PA supervisor apotheker
• Voorschrijven onder verantwoordelijkheid
  supervisor
• Eigen verantwoordelijkheid PA
• Voldoende geschoold
• Voldoende bekendheid met middel,
• of na overleg met arts
• Beperken tot protocollen en geregistreerde
  indicaties
• Altijd authoriseren door bevoegd arts lt 24 uur
• Indien aflevering nodig is uit ziekenhuisapotheek
• of recept verlaat ziekenhuis handtekeing arts
• Bij niet nakomen afspraken verliest PA bevoegdheid

21
Eigen verantwoordelijkheid PA

• Deskundigheid
• Voldoende kennis en ervaring aanbieden
• Niet bij start opleiding!?
• Onderwijs farmacotherapie
• gt30 contacturen in 2,5 jaar
• alg.beginselen, interacties, therap. groepen
• zelfstudie toetsing
• geen superspecialistische onderwerpen
• vooral gericht op begrip en op praktische
  toepassing

22
Kennis van geneesmiddelen

• werkingsmechanismen
• bijwerkingen
• tijdsprocessen
• dosering
• toedieningswijzen
• interacties
• toepassen bij
  geneesmiddelgroepen

23
6-StepBehandelplan Faculteiten Geneeskunde
Farmacie

• Probleem van de patiënt werkdiagnose (ernst,
  oorzaak, mogelijke gevolgen)
• Doel behandeling (curatief, symptomatisch,
  preventief, palliatief)
• Behandelmogelijkheden (wel/niet
  medicamenteus, richtlijnen, keuze middel)
• Patiënt specifieke keuze (contra-indicaties,
  interacties, bijwerkingen, vormdosering)
• Definitieve behandeling en patiëntinformatie
  (schrijven recept, voorlichting,
  therapietrouw)
• Controle-maatregelen en vervolg (wat
  controleren, afspraken)

leerlijn
24

• Adviezen over doelmatige
• farmacotherapie
• Vergoedingsregels
• Naslagwerk
• Inleidingen zeer leerzaam
• Basis CFH adviezen
• On-line beschikbaar

25
Beperking aan voorschrijven

• Vóór 2007 mocht arts alles voorschrijven
• Geneesmiddelenwet (2007)
• off-label voorschrijven niet zonder meer
• (binnen protocollen/standaarden extra overleg)
• Beperkingen aan vergoeding voor patiënt
• Zorgverzekeringswet (2005)
• in uitvoeringsbesluit inhoud en omvang nader
  geregeld
• oa. farmaceutische zorg (moet rationeel zijn)

26
Melden van bijwerkingen

• Art 78 Nieuwe wet

27
Voorschrijven van geneesmiddelen

• Monopolie arts bedreigd?
• Anderen krijgen slechts beperkte bevoegdheid
• Arts, tandarts, verloskundige blijven
  verantwoordelijk voor het medisch beleid

28
Voorschrijven van geneesmiddelen

• Denk om hele proces 6Step
• Wees duidelijk en compleet
• Onvoldoende ervaring met middel
• eerst deskundige raadplegen
• Zelfstandig voorschrijven door PA/NP
• Binnen protocollen
• Mag nog niet
• Altijd laten autoriseren
• Houd deskundighheid op peil
• Voorzichtig! Er wordt op jullie gelet!