Programa Educa

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Programa Educação Continuada C
R E M E S P

• EMERGÊNCIAS EM CARDIOLOGIA
• A CORONARIOGRAFIA E A INTERVENÇÃO CORONÁRIA
  NA SÍNDROME CORONARIANA AGUDA

Anselmo A. Salgado nov. 2010
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Introdução

• As síndromes coronarianas agudas (SCA)
  representam a principal
• causa de morbidade e mortalidade
  cardiovascular em todo mundo.
• A implementação de regimes antitrombóticos e
  antiplaquetários
• potentes, associados com algoritmos de
  estratificação de risco, determinaram
  significativa redução de taxas de óbito, IAM
  e isquemia recorrente.
• Nas SCA (IAM SST E ANGINA INSTÁVEL) 10 a 20
  dos pacientes apresentam coronárias normais, 30
  a 35 são uni-arteriais , 40 a 50 são
  multi-arterias e 5 a 10 apresentam lesões de
  TCE.
• Ao contrário do IAM com supra de ST , o principal
  objetivo da coro nariografia e da intervenção não
  é a reperfusão miocárdica, mas sim, a redução
  de eventos como óbito , IAM não fatal e angina
  re- corrente .

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Estratégia conservadora X Estratégia
Invasiva

• Estratégia conservadora Coronariografia apenas
  em ca- sos de isquemia recorrente ou isquemia
  residual demons trada em testes não invasivos.
• Estratégia Invasiva Coronariografia de rotina e
  revascu- larização miocárdica planejada. Pode
  ser dividida ainda em precoce nas primeiras 24
  horas ou até 72 h (tardia).

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Tomada de decisão

• FUNDAMENTAL
• A
• ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

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Estratégia Invasiva X Conservadora Critérios
clínicos e laboratoriais

• 
  Instabilidade hemodinâmica/elétrica
• Escore
  de risco alto
• 
  Elevação dos marcadores de necrose
• Estratégia Invasiva Angina refratária
• Inicial
• 
  ICP/ CRM prévias
• 
  Disfunção de VE ( FElt 40 )
• 
  Insuficiência mitral

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Estratégia Invasiva X Conservadora Critérios
clínicos e laboratoriais

• 
  Escore de risco baixo
• Estratégia Conservadora Preferência do
  paciente
• 
  
• 
  Dúvidas quanto à natureza dos
• 
  sintomas

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(No Transcript)
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Modelo de risco GRACE

• O escore Global Registry of Acute Coronary
  Events
• (GRACE) desenvolveu-se com base no banco de dados
• do registro com o objetivo de criar método
  simples e aplicável a todas as formas de S C A.
• O desfecho clínico primário foi mortalidade por
  todas as causas, que se verificou no período de
  aproxima - damente, 6 meses após a alta
  hospitalar.

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Modelo de risco GRACE(Global Registry of Acute
Coronary Events)


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Modelo de risco GRACE(Global Registry of Acute
Coronary Events)


Escore de Risco Total
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Escore de risco TIMI

• O escore de risco TIMI foi desenvolvido apoiado
  no banco de dados do estudo TIMI 11B,que comparou
  a administração da enoxaparina com a da heparina
  não-fracionada em pacientes com angina
  instável ou infarto agudo do miocárdio sem
  supra de ST investigou-se a população de 1.957
  pacientes do grupo submetido à administração de
  heparina não-fracionada.

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(No Transcript)
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Estratificação de Risco Escore TIMI Antman e col.
Jama 2000, 284835-42.
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Qual estratégia adotar ?
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(No Transcript)
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• O conjunto desses ensaios é favorável a
  pres-crição da estratégia invasiva, pois
  reduziu a mortalidade e a ocorrência de IAM
  tardio assim como a re-hospitalização por
  síndromes corona rianas agudas sem supra de ST.
  

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(No Transcript)
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Infarto Agudo com supra de ST

• A intervenção coronariana percutânea primária
  determina reduções de 25 na mortalidade, 64
  de re-infarto e de 95 de AVC , quando comparado
  à fibrinólise.
• Procedimento indicado em pacientes com
  diagnóstico de IAM com sintomas iniciados lt de
  12horas e com possibilidade de
• efetivar o procedimento com retardo lt 90
  minutos após o diagnóstico. Maior benefício em
  pacientes com IAM de pare- de anterior e choque
  cardiogênico.
• Restauração do fluxo TIMI 3 em cerca de 95
  contra 50 a 60 com fibrinolíticos específicos e
  30 a 40 com estreptoquinase
• Pacientes com ?t lt 3 horas , excluindo os acima
  citados, a fibrinólise deve ser realizada e não
  retardada !

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ICP Primária X Fibrinólise metanálise (n
7.739 )
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Indicações de transferência para realização da
intervenção coronariana primária

• Início dos sintomas do IAM gt 3 horas até lt12
  horas.
• Contra-indicação para fibrinólise.
• Expectativa de transferência , do diagnóstico
  até o início da ICP primária , inferior a 120
  minutos.
• Transporte rodoviário ou aéreo em ambiente de
  tera- pia intensiva com monitoramento médico
  treinado.

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Transferência ICP primária ou fibrinólise
imediataMetanálise de 6 estudos randomizados
(n3.750)
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Recomendação classe I Nível de Evidência B
Transferência de um centro clínico para um
de cardiologia intervencionista de todos os
infartados com disponibilidade logísticas,reconhec
ida e ativa, de um sistema de transporte (aéreo
ou rodoviário) com retardo de deslocamento
entre o centro de diagnóstico e o
intervencionista lt 120 minutos
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Estratégia Invasiva após Fibrinólise Realizar
somente em pacientes com isquemia espontânea ou
induzida ou também em pacientes assintomáticos
com sinais de reperfusão satisfatória?
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ICP pós fibrinólise precoce (3-24 horas pós IAM)
X Estratégia seletiva ( sinais de isquemia )
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Estratégia Invasiva após Fibrinólise Pacientes
submetidos a terapia fibrinolítica
e considerados de alto risco por diversos
estudos ( idade gt75anos, BRE, Killip gt2, FE lt35,
IAM pré- vio, acometimento da parede anterior e
com me- nos de 24 horas de evolução ) são os que
mais se beneficiarão com esta estratégia.
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(No Transcript)
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CONCLUSÃO
As evidências obtidas até este momento
demonstra- ram a eficácia e a segurança do método
intervencio- nista aplicado sistemática e
precocemente após a realização de fibrinólise
com sinais de reperfusão positivos (lt24horas)
proporcionando redução signifi- cativa dos
desfechos adversos tardios ( morte e re -
infarto) quando cotejado a uma estratégia de
obser- vação ou de busca ativa de isquemia
miocárdica.
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OBRIGADO!