Qualcosa e

1
Qualcosa e cambiato?- prevenzione e intervento
di rete per le persone a rischio di psicosi

• (programma per la prevenzione e lintervento
  precoce nella psicosi in adolescenti e giovani
  adulti)
• A.S.S n. 1 Triestina

2
Esordio

• Si parla di psicosi e non di schizofrenia sec.
  DSM.
• Esordio della malattia primo sintomo, di primo
  ordine (Haefner), fase prodromica.
• Esordio dellepisodio primo segno non specifico.
• Periodo prepsicotico / prodromico / esordio
• Prodromo concetto retrospettivo, non si
  definisce linizio. Abolito dal DSM IV. E già
  malattia?
• Esordio sintomi negativi (4-6 aa prima ) poi
  positivi (2 aa). In media 2 aa., mediana 1 a.
• Varie definizioni di prodromi. K
  (riproducibilità) - specificità ? (Cameron). Esp.
  Somatiche bizzarre (Haefner).
• Adolescenti australiani. Risoluzione spontanea
  (sdr. Simile ai prodromi).
• Falsi positivi (altra patologia) e falsi-falsi
  positivi (guariscono prima). Stati mentali a
  rischio.

3
Razionale

• Non esistono - anche in questarea - interventi
  sanitari che non abbiano effetti jatrogeni. Le
  persone hanno motivi validi per non rivolgersi ai
  servizi la possibilità di remissione spontanea,
  lo stigma sociale, gli effetti collaterali delle
  terapie biologiche.
• Un approccio precoce non deve riprodurre gli
  strumenti della psichiatria clinica, bensì
  mettere in atto strategie mirate sui bisogni.
  Durante il ritardo di trattamento intervengono
  comunque agenti informali.

4
Razionale

• Il consenso alle cure e la compliance sono
  fortemente dipendenti dallatteggiamento e
  dallorientamento del contesto degli altri
  significativi che sono riconosciuti come
  autorevoli o affidabili dal paziente e che hanno
  potere ed influenza su di lui (i familiari
  soprattutto, poi gli amici, ecc).
• Il progettointervento si propone dunque di
  rendere più competenti le reti di sostegno e di
  cura e di ridurre il gap di accesso al
  trattamento, facilitando questultimo.
• Esso intende arrivare gradualmente a realizzare
  un vero intervento di sistema per la rete di
  prossimità e di prevenzione. 

5
Criticità del sistema attuale

• particolare criticità ancora é costituita dalla
  prevalenza di esordi di tipo acuto in soggetti
  giovani che utilizzano i canali dellemergenza ed
  arrivano in prima istanza al terminale
  ospedaliero (SPDC), probabilmente per la
  persistenza di stereotipi e pregiudizi nella
  popolazione generale ed una ancora carente
  consapevolezza ed informazione orientata degli
  agenti di invio.

6
Obiettivi generali

• Ottimizzare il sistema di riconoscimento ed
  intervento precoce sulla psicosi negli
  adolescenti e nei giovani adulti, per ridurre il
  tempo intercorrente tra esordio e presa in carico
  integrata da parte dei servizi territoriali
• mettere in rete su questarea il D.S.M., il
  D.d.D., i Distretti, i servizi sociali, il
  volontariato ed il privato-sociale realizzare
  una rete di prossimità con MMG e scuole, per
  segnalare situazioni a rischio verso un singolo
  punto di accesso della domanda
• incrementare le competenze per il riconoscimento
  precoce e migliorare la qualità delle cure
  tramite un percorso specifico e sperimentale di
  trattamento e valutarne il rapporto
  costo-efficacia.

7
Obiettivi (2)

• Quindi la costruzione di un percorso di arrivo
  non stigmatizzante ai servizi di salute mentale
  per gli adulti ed a quelli per ladolescenza, che
  faciliti il contatto e la presa in carico ove
  opportuna.
• Ciò richiede lottimizzazione del sistema di
  riconoscimento ed intervento precoce sulla
  psicosi negli adolescenti e nei giovani adulti,
  per ridurre il tempo intercorrente tra esordio e
  presa in carico integrata da parte dei servizi
  territoriali.

8
Obiettivi (3)

• Occorre mettere in atto una strategia di
  prevenzione indicata mirata per popolazioni già
  con sintomatologia iniziale - differentemente da
  quanto esiste già in termini di risposta al
  disagio definito in termini ampie e generici,
  come ad esempio in iniziative messe in atto dai
  Distretti sanitari o dal Dipartimento per le
  Dipendenze.
• Occorre quindi implementare una serie di reti
  interconnesse, tra soggetti della comunità -
  formali ed informali - e servizi sociosanitari.

9
Reti per il riconoscimento

• Occorre realizzare una rete di prossimità con MMG
  e scuole, per segnalare situazioni a rischio
  verso un singolo punto di accesso della domanda.
  Ciò coinvolgendo
• I MMG, sia come informant delle famiglie e quindi
  non solo vettori ma attori primi di percorsi di
  educazione sanitaria, che come agenti per una
  diagnosi precoce, per il monitoraggio delle
  situazioni a rischio, per linvio di secondo
  livello ai servizi del DSM
• le scuole, come luoghi di socializzazione
  secondaria dopo la famiglia, e di crescita e
  sviluppo umano degli adolescenti nel passaggio
  alletà adulta, nonché di riproduzione di una
  cultura sociale sulla salute e sulla malattia
  mentale.

10
Reti per lintervento

• Per la diagnosi e lintervento
• occorre mettere in rete il D.S.M., il D.d.D., i
  Distretti, i servizi sociali, il volontariato ed
  il privato-sociale
• incrementare le competenze per il riconoscimento
  precoce
• migliorare la qualità delle cure tramite un
  percorso specifico e sperimentale di trattamento
  e valutarne il rapporto costo-efficacia.

11
Metodologia di implementazione

• La metodologia va definita in rapporto alle 4
  aree di intervento del progetto
• 1) MMG
• 2) Comunità
• 3) Rete servizi sociosanitari / équipe di
  valutazione ed intervento
• 4) Implementazione e valutazione di efficacia di
  interventi innovativi nellambito degli esordi
  psicotici.

12
1. La metodologia impiegata prevede attività
formative circa il ruolo del MMG in 2 aree

• Ø1) Ruolo nellindividuazione dei casi precoci /
  a rischio (formazione al riconoscimento dei
  disturbi psicotici e dei segni prodromici
  collaborazione nel contatto iniziale,
  consultazioni informali) qui verranno usate
  metodologie note quali lapproccio diagnostico
  proposto da Falloon (PS-checklist 10-questions
  screening) e da McGorry per lidentificazione dei
  casi a rischio.

13
Corso per MMG

• 2) Ruolo nel trattamento
• come autorevole agente di invio al servizio di
  salute mentale per consigliare e orientare i
  familiari al rapporto col servizio pubblico
• come collaboratore del trattamento, sia per
  terapie e counselling che per la prevenzione
  delle ricadute e/o per il mantenimento di
  continuità terapeutica nei casi dimessi e
  rinviati dal CSM in quanto gestibili fuori da un
  rapporto diretto col servizio di salute mentale).
  
• Metodologie lavoro di gruppo e role-playing con
  simulazione di casi, dopo il corso, verifica
  formativa fatta individualmente ed informalmente,
  attraverso discussione di casi concreti e
  supervisioni.

14
2.Campagna di sensibilizzazione.

• Costituzione di un gruppo di azione e
  progettazione costituito da giudici, personale
  della polizia, giornalisti, insegnanti, studenti
  delle scuole superiori, utenti dei servizi di
  salute mentale, familiari, operatori
• Organizzazione di una campagna sui mass media
  attraverso incontri coi giornalisti e
  coinvolgimento degli operatori del master di
  comunicazione della scienza come ospiti e
  co-progettisti di materiali informativi
• Sensibilizzazione e coinvolgimento di
  associazioni comunitarie sul tema, anche
  giovanili, ad es. ass.ni sportive, centri sociali
  e per il tempo libero, ecc.

15
2a - Interventi specifici previsti per la campagna

• 1 operatore del gruppo di lavoro del progetto
  come referente per ciascuna scuola superiore
  coinvolta.
• Progettazione di materiali informativi
  (audiovisivi, posters, depliant) sul progetto e
  di azioni specifiche nelle scuole (es. tramite
  films inerenti allargomento) volte alla
  promozione ed educazione alla salute, alla
  destigmatizzazione ed alla facilitazione di
  percorsi collaborativi e di aiuto nei coetanei,
  nei genitori e negli insegnanti.

16
3.Riunioni strategiche con i servizi
sociosanitari.

• Øricognizione e verifica delle risorse
  utilizzabili
• Øidentificazione e valutazione dello specifico
  contributo al progetto dei Servizi e programmi
  coinvolti
• Øazioni formative
• Øidentificazione e costituzione di ununità di
  valutazione ed intervento sperimentale tra vari
  servizi.

17
azioni formative

• Percorso formativo per gli operatori di tipo
  specialistico (riconoscimento precoce e
  trattamento) 3 giorni verranno usate
  metodolgie di lavoro di gruppo e role-playing con
  simulazione di casi, e dopo il corso seguirà una
  verifica formativa fatta individualmente ed
  informalmente, attraverso discussione di casi
  concreti e supervisioni.
• Percorso formativo di terapia cognitivo-comportame
  tale in collaborazione con il NIMHE dellEast
  Region e luniversità dellEast Anglia Norwich
  Seminario di 3 giorni.
• Percorso formativo per gli operatori della linea
  telefonica.

18
articolazione del programma 1 semestre

• Definizione della composizione del gruppo
  collaborativo relativamente alle 3 aree
  individuate
• 1) MMG tramite Distretto, verranno contattati i
  singoli medici ed i loro organismi associativi e
  rappresentativi
• 2) Enti e rappresentanti della comunità, dei mass
  media e dellassociazionismo / terzo settore
• 3) Operatori dei servizi sociosanitari coinvolti
  sarà analizzato lo stato dellarte e le
  prospettive degli specifici contributi dei
  servizi coinvolti.
• I tre gruppi passeranno poi alla definizione
  consensuale dei contenuti e dei metodi dei
  programmi formativi e comunitari.

19
Gruppo di azione e progettazione costituito da
giudici, personale della polizia, giornalisti,
insegnanti, studenti, utenti, familiari,
operatori.

• Scuole Medie Superiori di Trieste Provveditorato
  agli Studi (N. 30 insegnanti di scuole medie
  superiori)
• Università di Trieste, Facoltà di Psicologia.
• Associazioni di Familiari e di Utenti della
  Salute Mentale.
• Cooperative sociali
• Tribunale di Trieste
• Giornali quotidiani
• RAI Regione FVG
• Scuola Internazionale Studi Superiori Avanzati
  Master in Comunicazione della Scienza
•  

20
Operatori socio-sanitari direttamente coinvolti

• N. 15 operatori del DSM (3 per CSM di diversa
  professionalità, 2 del SPDC, 1 del SAR).
• 4 psichiatri, 4 psicologi, 4 infermieri, 2
  assistenti sociali, 1 tecnico della
  riabilitazione
• N. 8 Operatori dei Distretti Sanitari (2 per
  UOBA, psicologi, assistenti sociali ed
  infermieri)
• N. 4 operatori del Ser.T. (medico, psicologo,
  infermiere, assistente sociale)
• N. 4 assistenti Sociali del S. Soc. di Base (1
  per Area)

21
Il Distretto Sanitario ruoli possibili

• Luogo per la raccolta e lorientamento della
  domanda, oltre che per lincontro a fini di
  valutazione, specie sui casi a rischio o dubbi, e
  talora di monitoraggio e trattamento.
• UOBA segnalazioni di adolescenti con problemi da
  scuole, famiglie, pediatri, ed interventi
  coordinati sulle psicosi dellinfanzia e di
  prevenzione (sullhandicap) Centro per poco
  (comunità di accoglienza breve per crisi in
  adolescenti)
• CF figli di famiglie a rischio specifiche
  iniziative rivolte al disagio adolescenziale e
  giovanile.
• AD possibili trattamenti domiciliari congiunti
• Riabilitazione disabili psichici (possibili
  psicosi dinnesto)

22
Altri Servizi SS

• D.d.D. per la collaborazione su interventi
  informativi in ambito comunitario, e per il
  trattamento dei casi con comorbidità.
• Il Servizio sociale di base (v. integrazione L.
  328) in situazioni verificate di famiglie a
  rischio, ma anche per sostegno e risposta a
  bisogni e diritti sociali fondamentali (casa,
  reddito).

23
articolazione del programma entro il 1 anno

• Verranno definiti i programmi degli interventi
  formativi nel loro dettaglio e si definiranno i
  temi della loro attuazione, ossia corsi per MMG,
  operatori del gruppo di intervento, operatori
  della linea telefonica.
• Corso per MGG si auspica il coinvolgimento per
  la formazione di circa n. 150 MMG, operanti sul
  territorio cittadino e provinciale

24
Lunità di valutazione e di intervento

• E unéquipe multidisciplinare pluriprofessionale
  dei servizi sociosanitari, formata da operatori
  provenienti da tutte e 4 le aree distrettuali.
• Verranno definite le procedure di valutazione e
  di presa in carico.
• Il programma di trattamento sperimentale per
  lesordio da essa attuato e denominato Qualcosa
  sta cambiando, costituirà una sorta di percorso
  protetto declinato attraverso una gamma di
  interventi.

25
Programma di interventoQualcosa sta cambiando
(1)

• Contatto personalizzato col coinvolgimento degli
  agenti di invio
• Case management individuale con i referenti di
  zona dellunità di valutazione e intervento.
• Presa in carico di norma senza ricovero in SPDC
  accoglienza in casa di crisi trattamento crisi a
  domicilio eventuale attivazione reperibilità.
• Coinvolgimento famigliari
• Informazione mirata entro 48 ore
• Intervento terapeutico familiare
• Coinvolgimento nel gruppo di accoglienza

26
Programma di interventoQualcosa sta cambiando
(2)

• ØIntervento terapeutico e di ascolto individuale
  uso di TCC
• Gruppo incontro per giovani allesordio
• Intervento formativo e riabilitativo di gruppo su
  identità / esplorazione di sé recovery (corso)
• ØInterventi personalizzati di socializzazione ed
  reinserimento allo studio ed al lavoro
• ØFarmacoterapia uso di linee-guida
• ØFollow-up minimo di 6 mesi (lavoro terapeutico)
  ed osservazione prolungata fino a 1 anno.

27
Programma di interventoQualcosa sta cambiando
(3)

• Altre componenti
• attivazione del telefono speciale per la
  prevenzione del suicidio
• del D.d.D. per comorbidità specifiche (alcool,
  droghe) per p.in carico congiunta e/o interventi
  di informazione / educazione sanitaria.

28
Gruppo incontro per giovani al primo contatto col
CSM per un esordio psicotico

• gruppo di lavoro e di studio che vede i
  partecipanti impegnati a dare e ricevere
  informazioni su ciò che é loro successo, svolgere
  unanalisi, a far emergere contenuti a partire
  dal racconto della loro storia, delle loro
  esperienze, su che cosa si può fare, su quale
  significato dare a questo episodio, come
  collocarlo nel proprio percorso di vita, nel
  bagaglio delle proprie esperienze.
• Ogni singolo protagonista può così verificare che
  ciò che gli é capitato é un fatto comune anche ad
  altri, che può usare questo spazio come luogo di
  discussione e di confronto tra le personali
  strategie messe in atto da ciascuno per
  affrontare questa esperienza e nel quale può
  imparare dalle strategie messe a punto dagli
  altri.

29
Gruppo incontro

• Qui si può comprendere che si hanno abbastanza
  conoscenze sullargomento, che si può affrontare
  la sofferenza, che ci si può appropriare di
  strumenti atti ad affrontarla, a superarla, a
  conviverci anche comunque a metterla a frutto.
• Si può forse individuare collettivamente e
  avviare singolarmente percorsi e progetti con un
  senso informare, informarsi sulle possibilità
  del territorio, della città, della rete, delle
  reti riscoprire interessi e luoghi riconoscere
  e rappresentare i propri bisogni, essere capaci o
  venire messi in grado di cogliere opportunità per
  costruire il proprio itinerario di recovery (v.
  corso formaz.)

30
Gruppo incontro

• Ø       Introdurre modelli di spiegazione del
  disturbo.
• Ø       Focalizzazione sulla ripresa /
  guarigione vedere come sta andando finora ed
  incoraggiarli ad avere una visione ottimistica.
• Ø       Scambiare informazioni su cosa é stato
  utile e pensano possa essere utile nel futuro,
  anche ad altri. In questo senso, dare un parere
  sul servizio ricevuto (informazioni importanti
  per migliorarlo).
• Ø       Valorizzare il loro ruolo di
  ricercatori di soluzioni e di
  testimonianza-chiave per migliorare i servizi.
• SCOPI per il servizio
• evitare labbandono del programma terapeutico,
  migliorando la compliance
• contrastare la percezione dello stigma legato al
  contatto col circuito psichiatrico
• rinforzo strategie di coping
• rinforzare/introdurre ottica della
  ripresa/guarigione 

31
Contenuti del Corso per i MMG

• RUOLO DEL MMG NELLINDIVIDUAZIONE DEI CASI
  PRECOCI / A RISCHIO
• Formazione al riconoscimento dei disturbi
  psicotici e dei segni prodromici (10-QS
  PSChecklist e altro).
• Contatto iniziale orientato sullutente nei
  luoghi di sua elezione.
• Consultazioni informali ogni persona con
  presentazioni di sintomi inusuali riceve in tempi
  brevi una valutazione specialistica dal CSM
  evitano i ritardi.

32
RUOLO DEI MMG NEL TRATTAMENTO

• Ø Come autorevole agente di invio al servizio di
  salute mentale
• consigliare i familiari, per orientare la loro
  ricerca di aiuto restando nel conteso sociale
  dellutente evitare invii al privato in prima
  battuta, se ci sono pregiudizi o timori verso i
  CSM evitare un ricovero in prima battuta
  by-passando il CSM, specie fuori territorio
  (dovrà tornare comunque continuità
  terapeutica) indurre aspettative razionali nei
  familiari no al mito dei luminari
  sottolineare limportanza del servizio pubblico
  per un programma integrato ed il lavoro
  multidisciplinare
• Ø Come facilitatore/mediatore del primo contatto
  (es. a domicilio o nel proprio studio).
• Ø Come detentore di informazioni clinico-sociali
  
• fornire unanamnesi medica, esami ematochimici,
  ecc. e il background sociale in modo affidabile
  fornisce elementi preziosi allapproccio
  psichiatrico e ne accorcia i tempi.

33
RUOLO DEI MMG NEL TRATTAMENTO

• Øcome diretto collaboratore del trattamento
          
• Per successivi colloqui congiunti prescrizione
  di terapie sotto indicazione dello psichiatra
  uso di strumenti semplici di registrazione che
  sono pure di guida alla pratica.
• Per la prevenzione secondaria
• riferire al servizio pubblico le situazioni
  problematiche, di rifiuto o di non
  consapevolezza segnalare possibili segni di
  ricaduta in pazienti in carico al CSM segnalare
  noxae somatiche che possono influenzare
  direttamente o indirettamente la salute mentale
  (traumi, abuso di alcool o sostanze anche legali,
  patologie endocrine tiroide o neurologiche a
  carattere degenerativo, ecc) o eventi di vita o
  familiari gravi (incidenti, lutti, ecc.).

34
RUOLO DEI MMG NEL TRATTAMENTO

• Ø Come tutor di salute
• per casi a rischio a causa della comorbidità per
  gravi patologie somatiche e gravi disturbi
  mentali, specie se lungoassistiti e privi di
  famiglia compartecipe ai problemi. Fare piano di
  controlli concordati col CSM. NB alta percentuale
  di casi ignoti al MMG in questa popolazione.
• Ø Come case manager
• sotto supervisione e consultazione a richiesta
  del CSM (second opinion) per terapie
  farmacologiche e counselling (in particolare per
  i MMG specialisti in psichiatria il rischio è
  però agire in modo non strategico e non
  coordinato col CSM, ma alternativo) attivando
  lADI per trattamento domiciliare di psicosi
  acute, di concerto col CSM per la prevenzione
  delle ricadute e/o per il mantenimento di
  continuità terapeutica nei casi dimessi e
  rinviati dal CSM in quanto gestibili fuori da un
  rapporto diretto col servizio di salute mentale
  (es. disturbi bipolari con lunghi intervalli
  liberi - trattamenti profilattici con litio e
  relativi controlli, ecc.).

35
articolazione del programma 2 anno

• Nel secondo anno, gli interventi comunitari
  passeranno alla fase attuativa, con la
  realizzazione della campagna di sensibilizzazione
  e di comunicazione sociale.
• Si renderà operativa la rete di prossimità e
  prevenzione.
• Si definirà la funzione e loperatività del punto
  di raccolta telefonica delle domande, con
  eventuale istituzione un telefono per il disagio
  giovanile, gestito anche con la collaborazione di
  familiari ed associazioni per la salute mentale.
• Inizierà a lavorare a pieno regime lUnità di
  valutazione ed intervento, su segnalazione dei
  vari agenti di invio tramite eventualmente la
  linea telefonica attivata. Essa utilizzerà il
  programma Qualcosa sta cambiando.

36
articolazione del programma 2 anno

• Si realizzerà il contatto con lutente nel luogo
  più opportuno. Una volta decisa leventuale presa
  in carico, sarà individuato almeno un operatore
  dei servizi del territorio di competenza come
  case-manager.
• Questi avrà il compito di mantenere i
  collegamenti con léquipe del Centro di Salute
  Mentale evitando percorsi separati, ma al tempo
  stesso di favorire la massima personalizzazione
  del programma terapeutico-riabilitativo
  nellottica di massimizzare le risorse umane
  strumentali disponibili e le opportunità di
  ripresa/recupero per lutente
• Si tenterà di differenziare quindi nel modo più
  opportuno gli ambienti di cura, privilegiando ove
  possibile il lavoro a domicilio.

37
Valutazione del programma di intervento

• In relazione a questo, si attuerà un protocollo
  di studio clinico randomizzato sul programma di
  intervento, in comparazione con le modalità di
  assistenza fin qui seguite dal D.S.M.
• Si tratterà di una valutazione di efficacia
  basata su esiti clinici (BPRS, FPS), sociali e
  relativi alla sodddisfazione (strumenti ricerca
  crisi CRIN, CRIFIN, CRIVAL e CRIFOL), con un
  follow-up ad uno e due anni. Alla fine del
  progetto saranno disponibili i dati preliminari.
• Al termine del secondo anno si terrà un convegno
  internazionale conclusivo sul tema con la
  presentazione dei risultati.

38
criteri e indicatori per la verifica dei
risultati finali raggiunti (1)

• Miglioramento qualitativo delle capacità
  diagnostiche e di intervento (MMG operatori
  dellA.S.S. n. 1 Triestina e dei servizi
  sociali) messa a punto di un modulo formativo
  ripetibile.
• Educazione alla salute in funzione antistigma,
  attenzionando servizi e strutture della comunità
  e sensibilizzandoli sul problema almeno n. 5
  incontri in contesti comunitari differenziati
  (scuole, associazioni, media) e messa a punto di
  un modulo in/formativo, con produzione di
  relativi materiali per comunicazione sociale.

39
criteri e indicatori per la verifica dei
risultati finali raggiunti (2)

• Messa in rete dei servizi sociosanitari
  attivazione (con definizione di compiti e
  competenze) di ununità di valutazione e di
  intervento sperimentale tra servizi.
• Sperimentazione di un programma innovativo di
  intervento di rete tra servizi sociosanitari
  valutazione di efficacia in comparazione col
  percorso di trattamento attuale tramite
  indicatori di esito a 1 e 2 anni.