LA PRISE EN CHARGE DES TS AUX URGENCES (les r

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LA PRISE EN CHARGE DES TS AUX URGENCES(les
réponses intersectorielles à la prise en charge
des suicidants)

• M WALTER
• CHU BREST

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POSITION DU PROBLEME

• Quelles sont les données actuelles de la
  littérature ?
• Aux urgences
• En post-urgence
• De quelles Recommandations dispose ton ?
• Critères ANAES (1998)
• Recommandations 1998 adolescents suicidants
• Existe til un consensus professionnel ?
• Unité spécifique pour les adolescents et les
  jeunes adultes
• Filière ou dispositifs ? Inter-, pluri- ou
  transdisciplinarité ?
• Intersectorialité ou organisation sectorielle?
• Pour une éthique de linquiétude

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LA PRISE EN CHARGE DES SUICIDANTS

• LA PHASE D'URGENCE HOSPITALIERE
• LA PHASE DE POST-URGENCE HOSPITALIERE OU
  AMBULATOIRE
• LOBSERVANCE
• ASPECTS QUANTITATIFS
• ASPECTS PSYCHOPATHOLOGIQUES

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PHASE DURGENCE HOSPITALIERE (RP nov. 1998)

• HOSPITALISATION SYSTEMATIQUE sauf si ..
• TRIPLE EVALUATION
• SOMATIQUE (gravité, valeur symbolique)
• PSYCHOLOGIQUE (Axes 1 et 2 mais aussi évaluation
  du Risque, de lUrgence et du Danger)
• SOCIALE (réalité externe)
• LES CRITERES ANAES 1998

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CRITERES ISSUS DES RECOMMANDATIONS DE LANAES (1)

• Critère n1 la prise en charge hospitalière du
  patient adressé à l'hôpital pour une tentative de
  suicide a débuté dans le service d'urgence
  (SAMU-SMUR compris)
• Critère n2 un examen somatique initial a été
  réalisé aux urgences
• Critère n3 le patient a bénéficié d'un premier
  entretien avec un psychiatre dans les 24 h qui
  ont suivi son admission
• Critère n4 cet entretien s'est déroulé dans un
  lieu permettant d'assurer la confidentialité
• Critère n5 le patient a été revu par un
  psychiatre au minimum une fois pendant son
  hospitalisation
• Critère n6 c'est le même psychiatre qui a vu
  le patient lors des différents entretiens
• Critère n7 une échelle structurée d'évaluation
  a été utilisée, en complément de l'entretien,
  pour apprécier le risque de récidive suicidaire
• Critère n8 les proches du patient ont été
  reçus en entretien par le psychiatre au moins une
  fois pendant l'hospitalisation

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CRITERES ISSUS DES RECOMMANDATIONS DE LANAES (2)

• Critère n9 - une assistante sociale a évalué la
  situation sociale du patient (situation
  familiale, scolaire, professionnelle, suivi
  social en cours)
• Critère n10 lorsque le patient est resté
  hospitalisé après les urgences, cela s' est fait
  dans un service approprié (centre d'accueil et de
  crise psychiatrique, service de psychiatrie
  infanto-juvénile ou générale, de pédiatrie, de
  médecine interne)
• Critère n11 des contacts préalables à la
  sortie du patient ont été établis, avec son
  accord et si nécessaire avec celui des tuteurs
  légaux, avec des intervenants extérieurs
  concernés milieu scolaire, éducatif,
  professionnel, sanitaire, ...
• Critère n12 un professionnel référent a
  coordonné les décisions concernant le patient
  pendant toute la durée de son séjour (la fonction
  de référent a pu être exercée par deux personnes
  pour assurer la continuité)
• Critère n13 le patient a quitté l'hôpital avec
  un rendez-vous en consultation spécialisée,
  rendez-vous pris par l'équipe soignante, le
  patient lui-même ou ses proches
• Critère n14 le patient a reçu à sa sortie une
  carte mentionnant les coordonnées d'une structure
  ou de personnes joignables 24h/24 en cas de
  besoin
• Critère n15 le professionnel référent s'est
  informé de la venue du patient au RDV fïxé à sa
  sortie et a pris les initiatives nécessaires en
  cas d'absence à celui-ci

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EVALUATION DE LA PHASE D'URGENCE HOSPITALIERE

• EXAMEN PSYCHIATRIQUE INITIAL (Greer,1971 Brent,
  1988 Hawton, 1993)
• INTERVENTIONS MIXTES PSYCHOSOCIALES (Suokas,
  1991)

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PHASE DE POST-URGENCE HOSPITALIERE

• PHASE DE POST-URGENCE HOSPITALIERE
• QUAND ?
• OÙ ?
• COMBIEN DE TEMPS ?
• ? Suicidants adultes place de loutil sectoriel
  (TS symptôme)
• LES RECOMMANDATIONS POUR LES JEUNES SUICIDANTS
• QUAND ? Proposition systématique
• OÙ ? Lieu spécifique intersectoriel/Equipe formée
• COMBIEN DE TEMPS ? Une semaine

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EVALUATION DE LA PHASE DE POST-URGENCE
HOSPITALIERE

• ACCORD PROFESSIONNEL MAIS PAS DE PREUVE FORMELLE
• PHRC EN COURS (Bordeaux, Brest, Clermont-Ferrand,
  Lierneux)
• NOTION DE SOINS PSYCHIQUES (Waterhouse et Platt,
  1990)

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PHASE DE POST- URGENCE AMBULATOIRE

• 30 ETUDES CONTROLEES DE SUIVI
• PSYCHOSOCIAL (PSYCHIATRIQUE, INTERVENTION DE
  CRISE, REMISE DUNE CARTE, VAD)
• PSYCHOTHERAPEUTIQUE (RESOLUTION DE PROBLEME, TCC
  DIALECTIQUE, INTERPERSONNELLE, PSYCHODYNAMIQUE
  BREVE)
• PSYCHOPHARMACOLOGIQUE
• PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE/SUIVI DE ROUTINE

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BIAIS METHODOLOGIQUES (1)

• PROGRAMMES GLOBAUX NE TENANT PAS COMPTE DE LA
  DIVERSITE INTER-INDIVIDUELLE DES FACTEURS DE
  RISQUE ET DES CONTEXTES PSYCHOPATHOLOGIQUES
• EFFICACITE DES PROGRAMMES PLUS CIBLES
  SOUS-GROUPES CLINIQUES
• Montgomery (1982) psychopharmacologie
• Salkovskis (1990) TCC
• Linehan (1991) TCC
• ? Guthrie (2001) VAD

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BIAIS METHODOLOGIQUES (2)

• EFFICACITE /POPULATIONS NON CLINIQUES NOTION DE
  VEILLE SANITAIRE
• Carter (2005) envoi de cartes après la sortie
• Evans (2005) remise dune carte durgence
• Vaiva (2006) appel téléphonique

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LOBSERVANCE

• LA PLUPART DES SUICIDANTS NE SE REND PAS AUX
  RENDEZ-VOUS PROPOSES, INDEPENDAMMENT DU TYPE DE
  SUIVI (SHAFFER, 1988) 10 à 30 dobservance
• 3 TYPES DE FACTEURS DE MAUVAISE OBSERVANCE
• CONTEXTE SOCIO-FAMILIAL (/-)
• PATIENT ()
• THERAPEUTIQUE ()  RECEVEUR   ADRESSEUR 

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FACTEURS INFLUENÇANT LOBSERVANCE (1)

• THERAPEUTIQUES ()
• PREMIER ENTRETIEN AUX URGENCES (Knesper, 1982)
  du TEMPS
• DUREE DE LHOSPITALISATION (Granboulan, 1999) 3
  jours X 2,6 du TEMPS
• HOSPITALISATION EN UNITE SPECIFIQUE (Pommereau,
  1993) 10 à 60 du TEMPS
• PLUSIEURS ENTRETIENS AVEC LES JEUNES ET LES
  PARENTS (Möller, 1989 Granboulan, 1999) du
  TEMPS

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FACTEURS INFLUENÇANT LOBSERVANCE (2)

• THERAPEUTIQUES
• ORGANISATION DU RV DE SUIVI AVANT LA SORTIE DE
  LHOPITAL (Granboulan, 1999) X 4 du LIEN
  
• DESIGNATION DUN REFERENT (Granboulan, 1999) X
  2,5 du LIEN
• CONTACT AVEC LE  RECEVEUR  (Kogan, Rogawski,
  Möller, Granboulan) X 2 à 5 du LIEN
• MEME MEDECIN contact initial et suivi (Walter et
  Genest 2003) du LIEN

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LOBSERVANCE ASPECTS PSYCHOPATHOLOGIQUES (1)

• LE REFUS DE SUIVI LOGIQUE PSYCHOPATHOLOGIQUE
  (symptôme)
• TRIPLE MEPRISE (X.Pommereau)
• PARADOXE AUTOSUFFISANCE NARCISSIQUE et BESOIN
  OBJECTAL (F. Ladame)
• DESEQUILIBRE NARCISSICO-OBJECTAL (P. Jeammet)
•  Ce (ceux) dont jai le plus besoin est ce qui
  me menace le plus 

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CONSEQUENCES THERAPEUTIQUES(1)

• INTERESSER LE SUICIDANT A SON PROPRE
  FONCTIONNEMENT PSYCHIQUE le point clé de la
  prise en charge initiale (en quoi suis-je
  impliqué dans ce qui marrive?)
• EQUILIBRE entre STRATEGIES DOUVERTURE
  PSYCHOTHERAPEUTIQUE et SOUTIEN DES DEFENSES

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CONSEQUENCES THERAPEUTIQUES (2)

• NECESSITÉ DUN CADRE CONTENANT (HOSPITALIER ?)
  pour pallier linsécurité interne jeunes
  suicidants
• RESPECT DES CAPACITES NARCISSIQUES ANTAGONISME
  NARCISSICO-OBJECTAL et RISQUE DE PASSAGE A LACTE
  (PSYCHO) THERAPEUTIQUE
• INTRODUIRE DU TIERS THERAPIES BI ou
  MULTI-FOCALES AVEC DES INTERVENANTS RÉFÉRENTS
• CONTINUITE et COHERENCE DES DISPOSITIFS du
  CADRE, du TEMPS et du LIEN

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CONCLUSION

• DIVERSITE DES REPONSES (dispositifs)
• CONTENANCE , CONTINUITE , COHERENCE
• MARGE DE MANŒUVRE ET DE LIBERTE
• ORGANISATION PLURI-, INTER-, TRANSDISCIPLINAIRE
• PLACE de LINTERSECTORIALITE pour la PHASE
  DURGENCE HOSPITALIERE et la PHASE DEC
  POST-URGENCE HOSPITALIERE DES JEUNES SUICIDANTS
• PLACE DU SECTEUR pour la PHASE de POST-URGENCE
  HOSPITALIERE des SUICIDANTS ADULTES et pour la
  PHASE de POST-URGENCE AMBULATOIRE
• ETHIQUE DE LINQUIETUDE
• souci de l'autre
•  absence de repos  sur des savoirs théoriques
  constitués ? DIVERSITE mais COHERENCE des
  REPONSES